心力衰竭講稿

心力衰竭講稿第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日病史患者男性，69歲，主因間斷胸悶胸痛20年，活動(dòng)時(shí)胸悶氣短10年，加重伴咳嗽咳痰2天于2010-3-30入院。緣于20年前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶胸痛伴汗出惡心，無(wú)嘔吐頭痛頭暈等，經(jīng)休息約3-5分鐘癥狀漸緩解，未予診治。此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作，性質(zhì)同前，多與活動(dòng)有關(guān)，經(jīng)休息或含服硝酸甘油均可緩解。10年前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶氣短，且近10年來(lái)自覺(jué)活動(dòng)耐力逐漸下降。于2天前無(wú)明顯誘因上述癥狀再次出現(xiàn)伴有咳嗽咳痰為黃色粘痰伴不能平臥，而就診于我院。第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日既往史既往無(wú)高血壓、糖尿病腦血管等病史，無(wú)消化道潰瘍及出血史，無(wú)青光眼病史。無(wú)藥物敏史。第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日查體T37.2℃P104次/分R18次/分BP130/80神清，貧血貌無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。雙肺呼吸音粗，兩肺可聞廣泛干濕性啰音。心尖搏動(dòng)彌散，叩心界向左下擴(kuò)大，心率104次/分，律齊，心音低，未聞及雜音。腹軟肝脾未及，雙下肢無(wú)指凹性水腫。第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查心臟彩超：

LA43mmRA30mmLV60mmRV20mmEF20.47%超聲所見(jiàn):左心擴(kuò)大余腔室大小正常。室間隔下三分之一及左室心尖部室壁變薄，略向外隆凸，運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低。左室前壁側(cè)壁前間壁下后壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減低二尖瓣開(kāi)放幅度減低。左室后壁之后收縮期可探及約3毫米液性暗區(qū)舒張期消失。第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查日期WBC(109/L)NEUT%RBC(1012/L）HGB（g/L）3-2914.3862.8804-26.178.32.7784-128.961.72.262.9第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查腎功能：尿素氮10.2mmol/L

肌酐141.6umol/L

尿酸449.8umol/L

Β2-微蛋白3.6mg/L尿液檢測(cè)系列便常規(guī)均未見(jiàn)潛血等異常第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查D-二聚體陰性。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

PCO2:36.7mmHgPO2:94mmHgPH:7.445SO2:98%第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日初步診斷1.冠心病不穩(wěn)定性心絞痛陳舊性前壁心肌梗死缺血性心肌病心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)依據(jù)：長(zhǎng)期冠心病史；活動(dòng)時(shí)胸悶氣短有活動(dòng)耐量下降史；雙肺可聞及濕啰音；心電圖有Q波及超聲射血分?jǐn)?shù)低室壁運(yùn)動(dòng)異常變薄。第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日初步診斷2.肺部感染依據(jù)：患者；有咳嗽咳痰黃色粘痰；血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞偏高有心衰及貧血。第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷1.肺栓塞：多有長(zhǎng)期制動(dòng)史如臥床多突發(fā)胸悶呼吸困難可伴有胸痛咳嗽咯血。D-二聚體陽(yáng)性血?dú)夥治鲅醴謮狠^低心電圖可呈SⅠQⅢTⅢ特異性改變肺螺旋CT可明確診斷第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷擴(kuò)張型心肌?。鹤屑?xì)詢(xún)問(wèn)病史，部分病人曾有病毒性心肌炎史。臨床上看到心臟增大心律失常和充血性心力衰竭患者，如超聲心動(dòng)圖證實(shí)有心腔擴(kuò)大與心臟彌漫性搏動(dòng)減弱應(yīng)考慮本病，但應(yīng)除外各種原因明確的器質(zhì)性心臟病。第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷酒精性心肌病：臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張心肌病相似。X線(xiàn)示心影增大，心胸比大于55%。心電圖左室肥大較常見(jiàn)，可伴有各型心律失常。心臟超聲示心腔擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低。有長(zhǎng)期大量飲酒史（每日啤酒4瓶或白酒150g持續(xù)10年以上），戒酒及治療均很快奏效預(yù)后較好，隨診為宜。第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷圍生期心肌病：既往無(wú)心臟病的妊娠末期或產(chǎn)后（2-20周）女性，出現(xiàn)呼吸困難血痰肝大浮腫等心衰癥狀，類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病者稱(chēng)為圍生期心肌病。可有心室擴(kuò)大，附壁血栓。安靜增加營(yíng)養(yǎng)服用維生素類(lèi)藥物十分重要，針對(duì)心衰可用利尿劑洋地黃血管擴(kuò)張劑等，預(yù)后較好。第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日治療口服藥：阿司匹林腸溶片100mg1/日單硝酸異山梨酯片20mg2/日琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg1/日培哚普利片2mg1/日(4月3日停)

螺內(nèi)酯20mg1/日辛伐他丁20mg1/日依諾肝素鈉注射注6000IUIH2/日第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日治療液體：0.9%氯化鈉注射液100ml注射用頭孢孟多酯鈉2.0

靜點(diǎn)2/日第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日治療第一天給患者速尿40mg尿量2000ml患者癥狀明顯緩解，可平臥，以后平均每天給20mg速尿，尿量維持在1500ml左右，間斷監(jiān)測(cè)電解質(zhì)血鉀偏低給予補(bǔ)達(dá)秀口服。患者心衰及感染得到控制后仍有乏力活動(dòng)時(shí)胸悶氣短考慮到患者存在貧血（貧血可加重心衰），經(jīng)與家屬商議后輸入紅細(xì)胞2單位患者癥狀好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步查上消及腫瘤標(biāo)志物第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日治療1.查腫瘤標(biāo)志物結(jié)果無(wú)異常2.上消化道造影結(jié)果示：

a.主動(dòng)脈硬化

b.賁門(mén)胃底小彎側(cè)及胃竇部多發(fā)占位性病變伴粘膜破壞

c.胃炎第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日治療效果患者步行出院，可進(jìn)行輕微日?；顒?dòng)。住院期間，請(qǐng)消化科會(huì)診并向患者家屬交代：由于患者心功能較差，作胃鏡檢查可能發(fā)生猝死，風(fēng)險(xiǎn)性較大，且難以承受手術(shù)。患者家屬拒絕進(jìn)一步檢查要求出院。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日心力衰竭背景資料：心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合癥，多指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官組織灌注量不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。心衰是一種進(jìn)行性病變。第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)心力衰竭總發(fā)病率為0.3~2%，65歲以上3~13%，美國(guó)每年新增加40萬(wàn)，發(fā)病率高。約1/3HF患者在2年內(nèi)死亡，5年生存率與惡性腫瘤一樣，死亡率高。HF發(fā)病率的增加與人口老齡化，冠心病治療水平提高，患者的存活時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。美國(guó)每年用于HF的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)70億美元。第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日心力衰竭5年生存率與腫瘤比較第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日病因1.冠心病

2.高血壓

3.心肌病

4.心肌炎

5.心臟瓣膜病第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（左心衰）

每搏量和每分心排出量明顯降低，毛細(xì)血管楔壓或左心室舒張末壓異常升高伴交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)為代表的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日病理生理

心衰的病理生理十分復(fù)雜，當(dāng)心臟病損及心功能時(shí)，機(jī)體首先發(fā)生多種代償機(jī)制，可使心功能在一定時(shí)間內(nèi)維持在相對(duì)正常水平，由于代償機(jī)制不能維持很長(zhǎng)時(shí)間，隨即出現(xiàn)充血性心力衰竭。主要從四個(gè)方面加以闡述：第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日病理生理一代償機(jī)制

1Frank-Starling機(jī)制有利：增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟做功量。不利：心室擴(kuò)張心房壓及靜脈壓升高肺和靜脈系統(tǒng)充血。第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日病理生理二心肌肥厚后負(fù)荷增加時(shí)心肌肥厚代償心肌肥厚時(shí)，心肌細(xì)胞并不增多，而以心肌纖維增多為主。但細(xì)胞核和線(xiàn)粒體增大增多的速度，落后于心肌纖維的增多，最終因能量相對(duì)不足而死亡。心肌肥厚時(shí)，心肌順應(yīng)性差，心室舒張末壓升高。第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日病理生理三.神經(jīng)體液代償機(jī)制

1交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素升高

A增加心肌耗氧增加心肌收縮提到心率增加血管阻力

B心肌細(xì)胞毒性使心肌細(xì)胞凋亡。

第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日病理生理2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

A當(dāng)心排血量降低，腎血流量隨之減低，RAS系統(tǒng)激活心肌收縮力增強(qiáng)，維持血壓調(diào)節(jié)血液再分配保障心腦等重要器官血液供應(yīng)。醛固酮使水鈉潴留增加總液體量及心臟前負(fù)荷。

B參與細(xì)胞和組織的重塑,增加心肌損害和心功能惡化。 第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制心衰的發(fā)病機(jī)制是心室重塑微觀表現(xiàn)：心肌細(xì)胞肥大凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。宏觀表現(xiàn)：心肌質(zhì)量和心室容量的增加心室形狀的改變呈球形。第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷

病史癥狀體征輔助檢查進(jìn)行綜合診斷第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日病史1.冠心病心肌梗死和缺血性心肌病多見(jiàn)2.高血壓3.心肌炎心肌病第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日癥狀和體征1呼吸困難2咳嗽咳痰咯血3乏力疲倦頭暈心慌4少尿腎功能損害5聽(tīng)診肺部可聞及濕啰音第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日心功能分級(jí)

NYHA1928年分四級(jí)（心衰三度）I級(jí)活動(dòng)量不受限制，平時(shí)無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)活動(dòng)輕度受限，休息無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可出現(xiàn)癥狀；III級(jí)活動(dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)出現(xiàn)癥狀；IV級(jí)休息時(shí)也有癥狀，活動(dòng)加重第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查胸片（心胸比大于0.5）心臟彩超（EF小于50%）放射性核素檢查第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日治療阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)阻斷心肌重塑第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療1.利尿劑以袢利尿劑為首選。增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過(guò)負(fù)荷的20%-25%，且能增加游離水的清除，應(yīng)與保鉀利尿劑同時(shí)應(yīng)用。每日使體重減輕0.5-1kg為宜。2.ACEI類(lèi)（ARB類(lèi)）：機(jī)制為抑制RAS系統(tǒng)和緩激肽的降解。第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日ACEI的應(yīng)用ACEI是治療心力衰竭的基石小劑量開(kāi)始，兩周加量一次達(dá)到靶劑量或最大耐受量ACEI應(yīng)用注意事項(xiàng)：主要監(jiān)測(cè)血生化（腎功能、血鉀）注意觀察血壓咳嗽→ARB第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日ACEI類(lèi)常用劑量

藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg3/d25-50mg3/d依那普利2.5mg1/d10mg2/d培哚普利2mg1/d4mg/d第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療3.B-受體阻滯劑心衰時(shí)，B1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于B2及a1受體。常用的有美托洛爾比索洛爾。ACEI類(lèi)及B-受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用可提高遠(yuǎn)期生存率，短期內(nèi)效果不明顯。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療4.強(qiáng)心劑洋地黃類(lèi)地高辛西地蘭5.其他藥物如醛固酮受體拮抗劑鈣離子拮抗劑第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，2022年，8月28日慢性收縮性HF治療藥物選擇按心功能NYHA分級(jí)：I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEIII級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；