心力衰竭課件

心力衰竭課件第一頁，共一百頁，2022年，8月28日右心房右心室左心室第二頁，共一百頁，2022年，8月28日概念

心力衰竭(heartfailure)是各種心臟結構和（或）功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。第三頁，共一百頁，2022年，8月28日心力衰竭的類型

左心衰、右心衰和全心衰急性心衰和慢性心衰收縮性心衰和舒張性心衰

第四頁，共一百頁，2022年，8月28日收縮和舒張功能不全的比較第五頁，共一百頁，2022年，8月28日心力衰竭的分度心力衰竭分期心力衰竭分級第六頁，共一百頁，2022年，8月28日心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心衰階段):有心力衰竭的高危因素，但沒有器質性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。B期(pre-clinicalheartfailure,前臨床心衰階段):有器質性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀、體征。C期(clinicalheartfailure,臨床心衰階段):有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀、體征。D期(refractoryend-stageheartfailure,難治性終末期心衰階段):需要特殊干預治療的難治性心力衰竭。第七頁，共一百頁，2022年，8月28日心功能的分級（NYHA）

Ⅰ級：患者有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)上述癥狀。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力勞動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動后加重。

第八頁，共一百頁，2022年，8月28日心衰1度：不能干體力活，日常生活不受影響；心衰2度：靜臥時呼吸平穩(wěn)；心衰3度：端坐位，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰；頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫第九頁，共一百頁，2022年，8月28日6分鐘步行試驗

輕度心功能不全：426-550m中度心功能不全：150-425m重度心功能不全：<150m第十頁，共一百頁，2022年，8月28日病因

1.基本病因

原發(fā)性心肌損害

心臟負荷過重2.誘因

第十一頁，共一百頁，2022年，8月28日原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害2.心肌炎和心肌病3.心肌代謝障礙性疾病

第十二頁，共一百頁，2022年，8月28日心臟負荷過重壓力負荷（后負荷）過重：高血壓，瓣膜狹窄容量負荷（前負荷）過重:

心臟瓣膜關閉不全（valvularinsufficiency）左、右心或動靜脈分流性先心病伴有全身血容量或循環(huán)血量增多疾病第十三頁，共一百頁，2022年，8月28日心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心臟結構完整性被破壞：重構、肥厚、功能失代償,出現(xiàn)心衰.原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因心臟射血費力心肌疲勞第十四頁，共一百頁，2022年，8月28日誘因

感染(infection)心律失常(cardiacarrhythmia)血容量增加過度體力消耗或情緒激動治療不當原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病

第十五頁，共一百頁，2022年，8月28日病理生理

代償機制

:F-S機制，肥厚，交感興奮。體液因子的改變：交感興奮RAS激活。舒張功能不全，心肌損害和心室重塑第十六頁，共一百頁，2022年，8月28日代償機制Frank-Starling機制心肌肥厚神經體液的代償機制

第十七頁，共一百頁，2022年，8月28日神經體液機制交感神經興奮性增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)激活第十八頁，共一百頁，2022年，8月28日Frank-Starling機制第十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

心肌肥厚第二十頁，共一百頁，2022年，8月28日心室重塑

心臟功能受損，導致心室擴大或心肌肥厚代償過程中，心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等均有相應的變化，也就是心室重塑過程。

第二十一頁，共一百頁，2022年，8月28日心力衰竭——神經體液的代償和失代償交感神經激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標第二十二頁，共一百頁，2022年，8月28日舒張功能不全

主動舒張功能障礙

其原因多為Ca2+不能及時地被肌漿網回攝及泵出胞外。心室肌的順應性減退心肌肥厚

第二十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第二十四頁，共一百頁，2022年，8月28日體液因子的改變精氨酸加壓素（argininevasopressin，AVP）心鈉肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml（<35pg/ml）

氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP)<300pg/ml（<125pg/ml）內皮素（endothelin）細胞因子：轉化生長因子-

炎性細胞因子

腫瘤壞死因子第二十五頁，共一百頁，2022年，8月28日慢性心力衰竭第二十六頁，共一百頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)

第二十七頁，共一百頁，2022年，8月28日左心衰竭癥狀

程度不同的呼吸困難

勞力性呼吸困難（dyspneaonexertion）：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。端坐呼吸（orthopnea）：夜間陣發(fā)性呼吸困難（nocturnalparoxysmaldyspnea）：“心源性哮喘（cardiacasthma）”急性肺水腫（acutepulmonaryedema）咳嗽、咳痰、咯血

乏力、疲倦、頭昏、心慌少尿及腎功能損害癥狀第二十八頁，共一百頁，2022年，8月28日左心衰竭體征

肺部濕性羅音心臟體征心臟擴大，相對性二尖瓣關閉不全

P2亢進舒張期奔馬律（diastolicgallop）第二十九頁，共一百頁，2022年，8月28日右心衰竭癥狀

消化道癥狀第三十頁，共一百頁，2022年，8月28日右心衰竭體征

水腫頸靜脈征（jugularsign）肝大心臟體征

第三十一頁，共一百頁，2022年，8月28日第三十二頁，共一百頁，2022年，8月28日

全心衰竭第三十三頁，共一百頁，2022年，8月28日BNP/NT-proBNP腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml(<35pg/ml)

氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP)<300pg/ml(<125pg/ml)第三十四頁，共一百頁，2022年，8月28日心衰時心電圖檢查最常見的異常異常原因臨床意義竇性心動過速失代償心衰、貧血、發(fā)熱、甲亢臨床評估，實驗室檢查竇性心動過緩Β阻滯劑、洋地黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實驗室檢查房性心動過速/房撲/房顫甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導、抗凝、藥物復律、電復律、導管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過量實驗室檢查、運動試驗、灌注/存活力研究、冠造、電生理檢查、ICD心肌缺血/梗死

冠心病超聲心動圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q波心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、預激超聲心動圖、灌注/存活力研究、冠造左室肥大高血壓、主動脈病變、肥厚型心肌病超聲心動圖/CMRAV阻滯心梗、藥物中毒、心肌炎、結節(jié)病、遺傳性心肌病、萊姆病審查治療藥物、評估系統(tǒng)疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS低電壓

肥胖、肺氣腫、心包積液、淀粉樣變性超聲心動圖/CMR、胸片、針對性淀粉樣變性進一步影像檢查（CMR,99mTc-DPD掃描）心內膜心肌活檢QRS間期≥120ms并呈LBBB圖形

心電、機械失同步超聲心動圖、CRT-P,CRT-D第三十五頁，共一百頁，2022年，8月28日X線檢查心影大小及外形肺淤血間質性肺水腫（pulmonaryinterstitialedema）肺泡性肺水腫（pulmonaryalveolaredema）胸腔積液（pleuraleffussion）第三十六頁，共一百頁，2022年，8月28日心力衰竭的診斷HF-REF的診斷需要滿足3個條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征3．LVEF降低HF-PEF的診斷需要滿足4個條件條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征3．LVEF正?；蜉p度降低，LV無擴大4．相關的結構性心臟病變（LV肥厚/LA大）和/或舒張功能不全第三十七頁，共一百頁，2022年，8月28日表3心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3心音（奔馬律）運動耐力降低心尖搏動側面移位疲勞、乏力，運動后恢復時間延長心臟雜音踝部水腫不太典型不太特異夜間咳嗽外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（≥2kg/W）空氣進入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動過速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（≥16次/分）意識模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質）昏厥第三十八頁，共一百頁，2022年，8月28日對于疑似HF患者的診斷流程圖疑似心衰急性起病非急性起病ECG胸片ECG可能胸片BNP/NTproBNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療第三十九頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷左心衰竭(leftheartfailure)右心衰竭(rightheartfailure)全心衰竭(totalheartfailure)第四十頁，共一百頁，2022年，8月28日鑒別診斷

急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素第四十一頁，共一百頁，2022年，8月28日治療目標

防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；糾正血流動力學異常，緩解癥狀；提高運動耐量，改善生活質量；改善長期預后，降低死亡率與住院率。第四十二頁，共一百頁，2022年，8月28日治療原則去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動機制—病因治療。調節(jié)心衰的代償機制，減少其負面效應，阻止或延緩心室重塑的進展。第四十三頁，共一百頁，2022年，8月28日一般治療生活方式管理：患者教育

體重管理

飲食管理休息與運動訓練病因治療：治療原發(fā)病，消除誘因第四十四頁，共一百頁，2022年，8月28日藥物治療第四十五頁，共一百頁，2022年，8月28日利尿劑

通過排鈉利水對緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中改善癥狀的基石。但不能作為單一治療。適量應用至關重要。小劑量起始，逐漸加量，一般控制體重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是電解質紊亂。第四十六頁，共一百頁，2022年，8月28日第四十七頁，共一百頁，2022年，8月28日利尿劑的作用

皮質髓質髓襻集合管

噻嗪類抑制遠曲小管吸收Ｎa

保鉀利尿劑抑制遠曲小管吸收Na襻利尿劑抑制髓襻升支排Na、K第四十八頁，共一百頁，2022年，8月28日袢利尿劑

作用于Henle袢的升支粗段，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑，口服后2～4h達高峰。靜脈注射10min內起效，作用持續(xù)3～4h。第四十九頁，共一百頁，2022年，8月28日袢利尿劑呋塞米（furosemide）20～100mgqd或qod、bidpoiv.第五十頁，共一百頁，2022年，8月28日噻嗪類利尿劑

作用于腎遠曲小管近端和Henle袢的升支遠端，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換也使鉀的吸收降低。中效利尿劑，輕度心衰首選此藥。GFR<30ml/min時作用明顯受限。抑制尿酸排泄，長期大劑量應用可影響糖、脂代謝。第五十一頁，共一百頁，2022年，8月28日噻嗪類利尿劑

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

12.5～50mgqd，qod或2/Wpo第五十二頁，共一百頁，2022年，8月28日保鉀利尿劑

螺內酯（aldactone）氨苯蝶啶

阿米諾利

第五十三頁，共一百頁，2022年，8月28日螺內酯

作用于腎遠曲小管遠端，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿。

20mgtidpo

第五十四頁，共一百頁，2022年，8月28日ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無活性肽BKB2受體ACE抑制劑

——拮抗神經體液機制，抑制心室重塑ARB阻斷第五十五頁，共一百頁，2022年，8月28日ACEI常用藥物

卡托普利（captopril）

12.5～25mgbidpo苯那普利（benazepril）

5～10mgqdpo培哚普利

（perindopril）

2～4mgqdpo第五十六頁，共一百頁，2022年，8月28日ACEI副作用

低血壓腎功能一過性惡化高血鉀干咳：50%（<4W，>12W）第五十七頁，共一百頁，2022年，8月28日禁用ACEI無尿性腎功能衰竭妊娠哺乳期婦女對ACEI藥物過敏者

（血管性水腫）第五十八頁，共一百頁，2022年，8月28日慎用ACEI雙側腎動脈狹窄CREA>225μmol/LK+>5.5mol/LSBp<90mmHg

第五十九頁，共一百頁，2022年，8月28日AT1拮抗劑

纈沙坦（valsartan）

80～160mg1～2/dpo坎地沙坦（candesartan）

2～4mg1～2/dpo第六十頁，共一百頁，2022年，8月28日醛固酮受體拮抗劑

螺內酯

20mg1～2/dpo

依普利酮第六十一頁，共一百頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑

卡維地洛（carvedilol）美托洛爾（metoprolol）比索洛爾

（bisoprolol）第六十二頁，共一百頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑禁忌證支氣管痙攣性疾病心動過緩(HR<60次/分)二度、三度房室傳導阻滯嚴重的周圍血管疾病第六十三頁，共一百頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑起始劑量卡維地洛

3.125mgbidpo

美托洛爾

6.25mgbidpo

比索洛爾

1.25mgqdpo

第六十四頁，共一百頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑目標劑量

卡維地洛

25mgbidpo

美托洛爾

50mgbidpo

比索洛爾

5mgqdpo

第六十五頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃類藥物

可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量，但不影響生存率。第六十六頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃藥理作用

抑制心肌細胞膜的Na+-K+ATP酶正性肌力作用：電生理作用：迷走神經興奮作用：作用于迷走神經傳入神經，提高心臟壓力感受器的敏感性。抑制腎素分泌：作用于腎小管細胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。

第六十七頁，共一百頁，2022年，8月28日第六十八頁，共一百頁，2022年，8月28日常用洋地黃制劑

地高辛（digoxin）

毛花苷丙（lanatosideC）

第六十九頁，共一百頁，2022年，8月28日地高辛

0.125mg-0.25mgqdpo

口服后經小腸吸收2～3h血濃度達高峰，4～8h獲最大效應，85%由腎臟排出，T1/236h，維持量給藥方法，適用于中度心力衰竭維持治療，中毒發(fā)生率4～11%。

第七十頁，共一百頁，2022年，8月28日毛花苷丙0.2～0.4mgiv.q2～4h，

0.8～1.2mg/24h

注射后10min起效，1～2h達高峰，負荷量給藥方法，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。中毒發(fā)生率20～30%。

第七十一頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃適應證

心力衰竭快速性室上性心律失常

第七十二頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃禁忌證

絕對禁忌證

洋地黃中毒相對禁忌證

第七十三頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地相對黃禁忌證肥厚梗阻型心肌病（hypertrophicobstructivecardiomyoopathy，HOCM）單純性二尖瓣狹窄二、三度房室傳導阻滯室性心動過速（ventriculartachycardia，VT）急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI），<24h預激伴房顫。第七十四頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃中毒

洋地黃用藥安全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，總中毒發(fā)生率10～20%。第七十五頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃中毒表現(xiàn)

心臟反應洋地黃中毒最重要的反應是各類心律失常，最常見為室性前收縮，非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導阻滯?？焖傩苑啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗ё铚茄蟮攸S中毒的特征性表現(xiàn)。第七十六頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃中毒---室性早搏第七十七頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃中毒---心房顫動第七十八頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃中毒表現(xiàn)胃腸道反應惡心、嘔吐、食欲不振。中樞神經癥狀視力模糊、黃視、綠視、倦怠等。血藥濃度

>2.0ng/ml(在治療劑量下，地高辛血濃度為1.0～2.0ng/ml)。第七十九頁，共一百頁，2022年，8月28日影響洋地黃中毒的因素心肌缺血缺氧低血鉀、低血鎂甲狀腺功能減退腎功能不全、低體重藥物相互作用胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米、阿斯匹林、ACEI

第八十頁，共一百頁，2022年，8月28日洋地黃中毒的處理

立即停藥，單發(fā)室性期前收縮，IoAVB等停藥后常自動消失?？焖傩孕穆墒СＵ撸a鉀，利多卡因、苯妥英鈉。緩慢性心律失常者，阿托品0.5～1.0mgih./iv.。第八十一頁，共一百頁，2022年，8月28日非洋地黃類正性肌力藥

腎上腺能β受體興奮劑多巴胺、多巴酚丁胺

2～5μg/min.kg。磷酸二酯酶抑制劑氨力農、米力農第八十二頁，共一百頁，2022年，8月28日

心衰患者的心肌處于血液或能量供應不足的狀態(tài)，過度或長期應用正性肌力藥物將擴大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導致死亡率反而增高。第八十三頁，共一百頁，2022年，8月28日抗心衰藥物治療進展rhBNP：奈西立肽左西孟旦伊伐布雷定AVP受體拮抗劑：托伐普坦特異性精氨酸拮抗劑腎素拮抗劑：阿利吉侖第八十四頁，共一百頁，2022年，8月28日其他治療血液濾過或超濾心臟再同步化治療CRT機械輔助循環(huán):主動脈內球囊反搏IABP左心室機械輔助裝置心臟移植細胞替代治療第八十五頁，共一百頁，2022年，8月28日第八十六頁，共一百頁，2022年，8月28日慢性收縮性心力衰竭治療小結

(按心力衰竭分期)A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質紊亂等高危因素。B期：除A期中的措施外，有適應證的患者使用ACEI、β受體阻滯劑。C期及D期：

按NYHA心功能分級進行治療。第八十七頁，共一百頁，2022年，8月28日慢性收縮性心力衰竭治療小結

(按NYHA心功能分級)NYHA心功能Ⅰ級：控制危險因素；ACEI。NYHA心功能Ⅱ級：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ級：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能Ⅳ級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹慎應用β受體阻滯劑。

第八十八頁，共一百頁，2022年，8月28日舒張性心力衰竭的治療

積極尋找并治療基礎病因降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，適量應用利尿劑和/或硝酸鹽制劑。β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEI/ARB維持竇性心律、房室順序傳導。禁用正性肌力藥物第八十九頁，共一百頁，2022年，8月28日急性心力衰竭第九十頁，共一百頁，2022年，8月28日概念

是指心力衰竭急性發(fā)作和/或加重的一種臨床綜合癥。第九十一頁，共一百頁，2022年，8月28日類型急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰：

高心排血量綜合征

嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）

嚴重肺動脈高壓第九十二頁，共