第四章第一節(jié)診法(聞、問、切診)

第四章第一節(jié)診法(聞、問、切診)二、聞診醫(yī)生通過聽覺和嗅覺，了解由病體發(fā)出的各種異常聲音和氣味，以診察病情的方法，包括聽聲音和嗅氣味兩方面的內(nèi)容。由于人體內(nèi)發(fā)出的各種聲音和氣味均是在臟腑生理和病理活動中產(chǎn)生的，因此聲音和氣味的變化能反映臟腑的生理和病理變化，在臨床上可推斷正氣盛衰和判斷疾病種類。二、聞診聽聲音是指診察病人的聲音、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、腸鳴等各種聲響，主要是根據(jù)聲音的大小、高低、清濁，區(qū)別寒熱虛實(shí)。（一）聽聲音聽聲音不僅可以診察與發(fā)音有關(guān)器官的病變，還可根據(jù)聲音，診察體內(nèi)各臟腑的變化。一般新病、小病其聲多不變，而久病、苛疾其聲多有變化。聽聲音包括聽語聲、呼吸聲、咳嗽聲等。二、聞診正常語聲：發(fā)聲自然，聲調(diào)和諧，柔和圓潤，語言流暢，應(yīng)答自如，言與意符，無其他病理聲音。（一）聽聲音1、聲音：語聲高亢洪亮有力，聲音連續(xù)，煩躁多言而多言，屬陽證、實(shí)證、熱證；語聲低微，細(xì)弱懶言，聲音斷續(xù)，沉默寡言，屬陰證、虛證、寒證。二、聞診2、語言：

分析病人語言的表達(dá)與應(yīng)答能力有無異常，吐字的清晰程度等。主要反映心神功能的正常與否。（一）聽聲音譫語——神識不清，語無倫次，聲高有力，多屬熱擾心神之實(shí)證。鄭聲——神識不清，語言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱，多屬心氣大傷，精神散亂之虛證。二、聞診2、語言：（一）聽聲音獨(dú)語——自言自語，喃喃不休，見人語止，首尾不續(xù)，多見于心神失養(yǎng)，或痰蔽心竅的顛證和郁證。錯語——語言錯亂，語后自知，不能自主，虛證多見于心脾兩虛，心神失養(yǎng)之久病體虛或老年體衰者；實(shí)證多屬痰濁、瘀血、氣滯閉阻心竅?？裱浴∪司皴e亂，語無倫次，狂躁妄言，多屬實(shí)證、熱證。二、聞診3、呼吸：通過觀察呼吸的快慢，氣息的強(qiáng)弱粗細(xì)，呼吸音的清濁來分辨疾病的性質(zhì)和輕重。（一）聽聲音氣粗為實(shí)，氣微為虛。氣息急迫，呼吸困難，不能平臥為喘；呼吸急促，喉間痰鳴為哮；呼吸微弱短促而聲低，氣少不足以息為少氣。二、聞診4、咳嗽：（一）聽聲音咳聲重濁，多為外感風(fēng)寒或痰濕聚肺之實(shí)證；咳聲低微，多為肺氣虛損之虛證；咳聲不揚(yáng)，兼痰黃稠難咯，多為熱甚傷津；干咳無痰或少痰，多屬燥邪犯肺或肺陰虛證?？人赃B聲不斷，咳停吸氣帶吼聲，為頓咳(百日咳)?？嚷曀粏。粑щy，是喉風(fēng)，屬危急證候。二、聞診（二）嗅氣味氣味分為病體氣味和病室氣味。1、嗅口中氣味：口臭是胃熱，或有齲齒，咽喉、口腔潰瘍，口腔不潔等；口氣酸臭，多因宿食不化，胃腸積滯；口氣腥臭、咳吐膿血是肺癰；口氣腐臭，為內(nèi)有潰腐膿瘍。二、聞診（二）嗅氣味2、嗅排泄物氣味：痰涕穢臭而黃稠，為肺中有熱；大便酸臭為腸胃有熱；大便溏稀而腥，為脾胃虛寒；泄瀉臭如敗卵，矢氣酸臭，為宿食積滯；小便黃赤臊臭而混濁，為濕熱下注；尿甜有蘋果味，為消渴病。二、聞診3、嗅病室氣味：是由病體及其排泄物氣味散發(fā)的。（二）嗅氣味瘟疫病人的病室充滿霉腐臭氣；瘡瘍潰爛，室內(nèi)有腐爛的惡臭味。若室內(nèi)有血腥氣味，多為失血證；尿臊味，多見于水腫晚期患者。三、問診通過詢問病人或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。問診的意義：彌補(bǔ)其他三診的不足，以利于全面、系統(tǒng)收集病情資料；起到心理治療的目的。三、問診一般情況：姓名，年齡民族、婚況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地、單位等主訴：病人就診的最主要原因或最主要癥狀現(xiàn)病史：當(dāng)前癥狀的開始時(shí)間、誘因、部位、持續(xù)時(shí)間等既往史：既往健康、患病情況個人生活史：生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情志、婚育狀況家族史：患者直系親屬的健康與患病情況內(nèi)容包括：三、問診十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便；五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨；九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變；婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見；再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。三、問診（一）問寒熱：

主要詢問病人有無怕冷、發(fā)熱的感覺。

惡寒：病人有寒冷的感覺，雖加衣被或近火取暖而不能解，多為外感所致。畏寒：病人有寒冷的感覺，但覆蓋衣被或近火取暖能夠緩解，多為陽虛所致。怕冷：三、問診常見的寒熱癥狀類型：（一）問寒熱：1、惡寒發(fā)熱：病人惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，多見于外感病的初期階段。特點(diǎn)兼證證型惡寒重發(fā)熱輕無汗、頭身疼痛、脈浮緊等表寒證發(fā)熱重惡寒輕微汗出、面紅、咽喉腫痛、脈浮數(shù)等表熱證三、問診常見的寒熱癥狀類型：（一）問寒熱：2、但寒不熱：患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒證。里虛寒證——久病，畏寒蜷臥，脈沉遲無力。里實(shí)寒證——新病，多伴其他部位的劇烈疼痛。三、問診常見的寒熱癥狀類型：（一）問寒熱：3、但熱不寒：病人只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致里熱證。壯熱——身發(fā)高熱，持續(xù)不退（39度以上），不惡寒，反惡熱，為里實(shí)熱證。三、問診常見的寒熱癥狀類型：（一）問寒熱：3、但熱不寒：病人只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致里熱證。潮熱日晡潮熱——發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，日晡

（下午3～5時(shí)）發(fā)熱或熱勢更甚，為

胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致。陰虛潮熱——有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺，

為陰虛發(fā)熱。濕溫潮熱——身熱不揚(yáng)（肌膚初捫不覺熱，

捫之稍久即感灼手），午后熱甚。三、問診常見的寒熱癥狀類型：（一）問寒熱：4、寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，主半表半里證（少陽證）、瘧疾。三、問診（二）問汗：

主要詢問病人有無汗出異常的情況。1、有汗——全身有汗：表證有汗表熱證——風(fēng)性開泄，熱性升散，熱蒸津液外泄外感表虛證——風(fēng)性開泄，玄府開張，腠理不密，津液外泄三、問診（二）問汗：1、有汗——全身有汗：里證有汗大汗蒸蒸發(fā)熱，汗出不已為里實(shí)熱證；冷汗淋漓，神昏肢冷為亡陽；自汗—日間汗出，動則尤甚屬氣虛或

陽虛；盜汗—睡時(shí)汗出，醒則自止為陰虛火旺；戰(zhàn)汗—惡寒戰(zhàn)栗而后汗出為傷寒邪正劇爭；三、問診（二）問汗：1、有汗——局部有汗：頭汗頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅——上焦邪熱頭汗兼身重脘痞，舌紅苔膩——中焦?jié)駸犷^額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕——亡陽頭汗如油，高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾——亡陰心胸汗——虛證（心脾兩虛或心腎不交）手足心汗——脾胃病或易緊張半身汗——邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不周三、問診（二）問汗：2、無汗：寒濕束表證—寒濕襲表，腠理閉塞；表寒證—寒性收引，玄府閉塞；表證無汗里證無汗里實(shí)寒證—寒主收引，玄府閉塞；外感溫?zé)岵　盁岷膫麪I陰，汗出無源；里虛寒證—陽虛無力蒸化津液；陰血虧虛證—陰液虧虛，汗出無源。三、問診（三）問疼痛：1、部位：頭痛

頭痛連項(xiàng)背——太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)

前額連眉棱骨痛——陽明經(jīng)巔頂痛——厥陰經(jīng)胸痛（多為心肺病證）胸悶痛而痞滿——痰飲胸脹痛而走竄，噯氣后痛減——?dú)鉁赝窗槌睙岜I汗——肺癆胸痛而咳吐膿血腥臭痰——肺癰胸前憋悶，痛如針刺刀絞，甚則面色灰滯，冷汗淋漓——真心痛脘腹痛——多為脾胃病證。三、問診（三）問疼痛：2、性質(zhì)：脹痛——疼痛帶有脹滿的感覺，屬氣滯作痛；刺痛——疼痛尖銳如針刺之感，屬瘀血作痛；重痛——疼痛伴有沉重感，多屬濕盛；冷痛——疼痛伴有冷感而喜暖，為寒凝或陽虛所致；灼痛——疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼惡熱，屬熱證；絞痛——疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受，為瘀血、

氣滯、結(jié)石、蟲積、寒邪等阻閉或凝滯氣機(jī)。三、問診（四）問飲食與口味：1、食欲與食量：食欲減退多為脾胃虛弱，或濕盛困脾，或飲食停滯所致；消谷善饑，多見于消渴??；饑不欲食，多屬胃陰不足，虛火內(nèi)擾。2、口渴與飲水：口不渴飲，多為津液未傷，可見于寒證、濕證；口渴欲飲水，提示津液損傷，多見于燥證、熱證；口渴多飲，喜冷飲，屬實(shí)熱證；飲水少，為痰濕或瘀血內(nèi)阻；口渴引飲，伴小便量多，消瘦者，為消渴。三、問診（四）問飲食與口味：3、口味：口淡，多為脾胃氣虛、寒證；口甜黏膩，多為脾胃濕熱；口中泛酸，為消化不良或肝胃不和；口中酸餿，屬傷食；口苦，主熱證；口咸，主腎虛及寒水上犯。三、問診（五）問二便：1、大便：問大便排便感異常便質(zhì)異常便次異常便秘泄瀉完谷不化溏結(jié)不調(diào)便血肛門灼熱里急后重排便不爽滑瀉失禁肛門氣墜三、問診（五）問二便：1、大便：（1）便次異常熱盛傷津，腑氣不通—熱秘氣虛推動無力寒凝氣滯，腑氣不暢—冷秘營血、陰津虧虛，腸道失潤實(shí)證虛證（虛秘）便秘三、問診（五）問二便：1、大便：（1）便次異常：泄瀉納少，腹脹隱痛不適，神倦消瘦—脾虛黎明前腹痛作瀉，瀉后痛減，伴腰膝酸冷—腎陽虛泄瀉暴作，急迫腹痛，瀉下不爽，肛門灼熱—濕熱瀉下清稀，伴腹冷痛，腸鳴—寒濕腹痛作瀉，瀉后痛減，情緒波動或精神緊張—肝郁

乘脾瀉下臭穢，伴嘔吐酸腐，腹脹納減—食滯內(nèi)停泄瀉三、問診（五）問二便：1、大便：（2）便質(zhì)異常：溏結(jié)不調(diào)脾胃虛寒腎虛命門火衰完谷不化時(shí)干時(shí)稀——肝郁脾虛先干后稀——脾胃氣虛便黑如柏油，或便血紫暗——遠(yuǎn)血便血鮮紅——近血大便中夾有膿血粘液（膿血便）——痢疾便血三、問診（五）問二便：1、大便：（3）排便感異常：肛門灼熱里急后重排便不爽——滑瀉失禁——脾腎虛衰肛門氣墜——脾虛中氣下陷大腸濕熱肝氣犯脾食滯胃腸三、問診（五）問二便：2、小便：尿量異常小便清長量多，畏寒喜暖—虛寒證多尿而伴多飲、多食、消瘦疲乏—消渴病尿少而色黃—熱盛或汗吐下傷津尿少而伴有水腫者—水腫病尿量減少尿量增多尿次異常癃閉癃—小便不暢，點(diǎn)滴而出閉—小便不通，點(diǎn)滴不出小便頻數(shù)新病，短赤而急迫——膀胱濕熱久病，量多色清，夜間尤甚——

腎氣不固三、問診（五）問二便：2、小便：排尿感異常小便澀痛——濕熱下注余瀝不盡小便失禁遺尿——腎氣不固，膀胱失約三、問診（六）問睡眠：1、失眠：心煩不寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟——心腎不交心悸失眠，或睡后易醒，納少乏力——心脾兩虛失眠時(shí)時(shí)驚醒，伴胸悶頭暈，口苦心煩——膽郁

痰擾失眠兼見腹脹噯氣，脘悶苔膩——食滯內(nèi)停失眠三、問診（六）問睡眠：2、嗜睡：困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重

——痰濕困脾飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆——

中氣不足，脾失健運(yùn)嗜睡而精神疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脈微——心腎陽衰嗜睡三、問診（七）問經(jīng)帶：1、月經(jīng)：正常周期28天左右，經(jīng)期3~5天，經(jīng)量約50~500ml。（1）月經(jīng)先期：月經(jīng)周期提前7天以上，連續(xù)2個月經(jīng)周期以上者——多為氣虛、血虛或血熱所致。（2）月經(jīng)后期：月經(jīng)周期推后7天以上，連續(xù)2個月經(jīng)周期以上者——多由寒凝、血虛所致。（3）月經(jīng)先后無定期：多由氣郁，或脾腎虛損，或瘀血阻滯所致。三、問診（七）問經(jīng)帶：1、月經(jīng)：（4）痛經(jīng)：經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛——多由氣滯、血瘀、寒凝、陽虛、氣血兩虛所致。（5）閉經(jīng)：行經(jīng)年齡未孕、且不在哺乳期，而停經(jīng)超過3個月——多由氣虛血虧、氣滯血瘀、寒凝痰阻所致。（6）崩漏：非經(jīng)期陰道出血，勢急量多者為“崩”；勢緩量少者為“漏”——多因熱傷沖任、瘀阻沖任或脾腎氣虛所致。三、問診（七）問經(jīng)帶：2、帶下：帶下色白、量多、質(zhì)稀、少臭——脾腎陽虛，寒濕下注帶下色白質(zhì)稠、狀如凝乳，或呈豆腐渣狀，氣味酸臭，伴陰部瘙癢——濕濁下注黃帶——帶下色黃、質(zhì)粘、氣味臭穢——濕熱下注赤白帶——帶下中混有血液，赤白雜見白帶肝經(jīng)郁熱濕熱下注三、問診（八）問小兒：1、出生前后情況妊娠期及產(chǎn)育期母親的營養(yǎng)健康狀況，有何疾病，曾服何藥，分娩時(shí)是否難產(chǎn)、早產(chǎn)等；喂養(yǎng)方法；坐、爬、立、走、出牙、學(xué)語的遲早。2、預(yù)防接種、傳染病史3、發(fā)病原因四、切診切診——醫(yī)者用手指或手掌的觸覺，對病人的脈和全身進(jìn)行觸、摸、按、壓，以了解病情，診察疾病的方法。切診又分為：脈診、按診四、切診（一）脈診

脈診，亦稱切脈，是醫(yī)護(hù)人員用手指觸按患者動脈搏動，據(jù)脈動應(yīng)指的形象，以了解病情辨別病證的一種獨(dú)特的診病方法。脈象——是由脈搏所顯示的部位（位）、速率（數(shù)）、形態(tài)（形）、強(qiáng)度和節(jié)律（勢）等組成的綜合形象（信息），通過醫(yī)生手指觸覺所感知。四、切診（一）脈診脈診的基本原理

——脈為血府，脈為人體氣血運(yùn)行的通道。心主血脈脾主統(tǒng)血肝主藏血肺朝百脈腎藏精而化血五臟均與血脈密切相關(guān)人體氣血陰陽和臟腑的狀況可顯現(xiàn)于脈四、切診（一）脈診1、切脈的部位：遍診法——三部九候法二部診法——指人迎脈、寸口脈相參的脈診法三部診法——指人迎、寸口、趺陽三脈寸口診法——寸口又名氣口、脈口，即是腕后橈動脈搏動處。寸口分寸、關(guān)、尺三部，以腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)為關(guān)部，關(guān)前一指為寸部，關(guān)后一指為尺部，兩手共六部脈。四、切診（一）脈診1、切脈的部位：寸口診法：寸口分寸、關(guān)、尺三部，以腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)為關(guān)部，關(guān)前一指為寸部，關(guān)后一指為尺部四、切診（一）脈診1、切脈的部位：寸口脈診病的原理：①寸口部位為脈之大會②寸口部位脈氣最明顯③可反映宗氣的盛衰④寸口處部位固定且脈診方便四、切診（一）脈診1、切脈的部位：寸口分部候臟腑左手右手寸部心肺關(guān)部肝脾胃尺部腎命門（腎）四、切診（一）脈診2、切脈方法：時(shí)間——平旦（清晨的3~5時(shí)）診脈姿勢——手臂須平展，直腕仰掌，使手臂與心臟保持同一水平布指——醫(yī)生先用中指在病人的腕后高骨內(nèi)側(cè)定關(guān)部，后用食指在關(guān)前定寸部，無名指在關(guān)后定尺部四、切診（一）脈