功血-知識(shí)講解

功能(gōngnéng)失調(diào)性子宮出血

dysfunctionaluterinebleeding湖北省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科夏良斌第一頁(yè)，共43頁(yè)。定義(dìngyì)指非全身或生殖系統(tǒng)局部的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常(yìcháng)子宮出血。是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的

第二頁(yè)，共43頁(yè)。臨床(línchuánɡ)分類功血分為二類(èrlèi)：1、無(wú)排卵性功血：85%?50%患者發(fā)生于絕經(jīng)前期?30%患者發(fā)生于育齡期?20%患者發(fā)生于青春期2、排卵性功血：15%第三頁(yè)，共43頁(yè)。無(wú)排卵性功血

第四頁(yè)，共43頁(yè)。病因(bìngyīn)由于機(jī)體內(nèi)部或外界諸多因素如系統(tǒng)性疾病、精神因素、環(huán)境因素等影響了下丘腦-垂體-卵巢功能的相互(xiānghù)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂第五頁(yè)，共43頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理無(wú)排卵性功血主要發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期，但兩者的發(fā)病機(jī)制不完全相同。在青春期，由于下丘腦、垂體與卵巢未能建立有效的反饋調(diào)節(jié)，尤其是缺乏雌激素正反饋，因此(yīncǐ)雖有卵泡發(fā)育，由于無(wú)LH峰形成，無(wú)排卵。在圍絕經(jīng)期，由于卵巢對(duì)下丘腦、垂體反應(yīng)性降低，導(dǎo)致無(wú)排卵第六頁(yè)，共43頁(yè)。子宮出血的機(jī)理(jīlǐ)正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期結(jié)束，雌、孕激素的撤退，使子宮內(nèi)膜萎縮壞死而脫落出血(chūxiě)。無(wú)排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退性出血(chūxiě)或雌激素突破性出血(chūxiě)第七頁(yè)，共43頁(yè)。排卵：

雌激素（E2）高峰對(duì)垂體、下丘腦的正反饋，使血LH/FSH峰值(fēnɡzhí)出現(xiàn)，導(dǎo)致成熟卵泡排卵。（正反饋—卵巢性激素使下丘腦興奮，分泌激素增多。負(fù)反饋—使下丘腦抑制，分泌激素減少）第八頁(yè)，共43頁(yè)。正常(zhèngcháng)月經(jīng)：排卵后黃體生命期的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮、壞死(huàisǐ)而脫落出血第九頁(yè)，共43頁(yè)。無(wú)排卵性功血：

由單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退出血(chūxiě)或雌激素突破出血(chūxiě)第十頁(yè)，共43頁(yè)。無(wú)排卵性功血：

在單一雌激素(jīsù)的持久刺激下，子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)，若有一批卵泡閉鎖，雌激素(jīsù)水平可突然下降，內(nèi)膜因失去激素(jīsù)支持而剝脫出血，正如外源性雌激素(jīsù)應(yīng)用撤退后所引起的出血，屬于雌激素(jīsù)撤退出血第十一頁(yè)，共43頁(yè)。無(wú)排卵性功血：雌激素突破出血有兩種：①低水平的雌激素，可發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，使出血時(shí)間長(zhǎng)。②高水平雌激素且維持有效濃度(nóngdù)，則引起長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)，因無(wú)孕激素參與，內(nèi)膜增厚不牢固，易發(fā)生突破性出血且血量洶涌第十二頁(yè)，共43頁(yè)。子宮(zǐgōng)內(nèi)膜的變化無(wú)排卵性功血子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)以下變化(biànhuà)：1、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)：（1）單純性增生過(guò)長(zhǎng)（2）復(fù)合性增生過(guò)長(zhǎng)（3）不典型增生2、增生期子宮內(nèi)膜3、萎縮型子宮內(nèi)膜第十三頁(yè)，共43頁(yè)。臨床表現(xiàn)子宮出血的特點(diǎn)(tèdiǎn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大出血第十四頁(yè)，共43頁(yè)。診斷(zhěnduàn)主要根據(jù)病史、體檢、排卵測(cè)定及其他輔助檢查。1、詳細(xì)詢問(wèn)病史；了解異常(yìcháng)子宮出血的幾種類型：（1）月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)則，但經(jīng)量過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)（2）月經(jīng)頻發(fā)：周期〈21天（3）子宮不規(guī)則出血：（4）子宮不規(guī)則過(guò)多出血

第十五頁(yè)，共43頁(yè)。

2、體格檢查：排除全身和生殖系統(tǒng)疾病3、輔助檢查：（1）診斷性刮宮：為排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血目的（2）宮腔鏡檢查：（3）基礎(chǔ)體溫：（4）宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)黏液檢查：（5）陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查：（6）激素測(cè)定第十六頁(yè)，共43頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷1、全身性疾病：2、異常妊娠(rènshēn)或妊娠(rènshēn)并發(fā)癥：3、生殖道感染：4、生殖道腫瘤：5、激素類藥物使用不當(dāng)?shù)谑唔?yè)，共43頁(yè)。治療(zhìliáo)一般(yībān)治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑貧血嚴(yán)重的應(yīng)輸血流血時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)抗感染適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物第十八頁(yè)，共43頁(yè)。藥物(yàowù)治療原則:止血(zhǐxuè)調(diào)整月經(jīng)周期促排卵第十九頁(yè)，共43頁(yè)。藥物(yàowù)治療止血：對(duì)大量出血患者(huànzhě)，要求性激素治療6小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，24-48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在

第二十頁(yè)，共43頁(yè)。藥物(yàowù)治療孕激素：無(wú)排卵性功血由單一雌激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處于增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤退性出血。由于內(nèi)膜脫落干凈，又稱“藥物性刮宮”。優(yōu)點(diǎn)：效果好缺點(diǎn)：近期內(nèi)有進(jìn)一步的失血適用于HB>60-70g/L的患者用法：黃體酮20mg,肌注(jīzhù)3-5天黃體酮6-10mg，7-10天婦康片5-7.5mg，6小時(shí)一次，血止后3日減量1/3，維持量5mg/日*20天第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。藥物(yàowù)治療雌激素：只適用(shìyòng)于青春期功血，應(yīng)以最小的有效劑量達(dá)到止血苯甲酸雌二醇針：肌注，2mg/次，一日二次——一日四次，血止后（一般2—3天）減量，維持量1mg/日*20天乙菧酚：1—2mg，每6小時(shí)一次，血止后每3日遞減1/3量，維持量1mg/日不論哪種雌激素，血止后2周開(kāi)始加用孕激素10mg/日*10天，停藥后3—7天發(fā)生撤藥性出血第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。藥物(yàowù)治療聯(lián)合(liánhé)用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥青春期功血在孕激素止血時(shí)，可同時(shí)配合小劑量雌激素，以克服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，并防止突破性出血第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。藥物(yàowù)治療其它止血(zhǐxuè)藥物：止血(zhǐxuè)芳酸：0.2—0.4g/日止血(zhǐxuè)敏：1%濃度，每日5—10g安絡(luò)血：10—20mg/日，肌注第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。調(diào)整(tiáozhěng)月經(jīng)周期人工周期：雌孕激素序貫療法乙底酚1mg（諾坤復(fù)1mg,補(bǔ)佳樂(lè)1mg，出血第5天開(kāi)始(kāishǐ)，每晚1次*20天，服藥第11日加用黃體酮10mg*10天或安宮黃體酮8—10mg，口服雌、孕激素合并應(yīng)用后半周期療法第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。促進(jìn)(cùjìn)排卵

氯米芬：50mg/日*5天，月經(jīng)第五天可增加到100—200mg/日，一般(yībān)連用3個(gè)月，排卵率達(dá)80%①HCG:接近卵泡發(fā)育成熟時(shí)5000—10000u②HMG:FSH、LH各大75u第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療

刮宮(guā〃gōng)：慎重對(duì)待青春期功血的刮宮(guā〃gōng)第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。有排卵性功血

第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。分類(fēnlèi)一、黃體功能不全二、子宮(zǐgōng)內(nèi)膜不規(guī)則脫落第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。黃體(huángtǐ)功能不全

第三十頁(yè)，共43頁(yè)。定義(dìngyì)月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足(bùzú)或黃體過(guò)早退化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌不良第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制1、卵泡發(fā)育不良2、催乳素水平(shuǐpíng)過(guò)高第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。病理(bìnglǐ)子宮內(nèi)膜的形態(tài)主要表現(xiàn)為腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯(míngxiǎn)，也可觀察到腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步，或在內(nèi)膜個(gè)部位顯示分泌反應(yīng)不均第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。臨床表現(xiàn)月經(jīng)(yuèjīng)周期短，月經(jīng)(yuèjīng)頻發(fā)第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。診斷(zhěnduàn)1、病史(bìnɡshǐ)2、月經(jīng)期診刮3、基礎(chǔ)體溫第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。治療(zhìliáo)1、促排卵2、刺激(cìjī)黃體功能：HCG3、補(bǔ)充黃體功能：黃體酮第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。子宮(zǐgōng)內(nèi)膜不規(guī)則脫落在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體(huángtǐ)發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落是由于下丘腦-垂體-卵巢(luǎncháo)軸調(diào)節(jié)功能紊亂引起黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。病理(bìnglǐ)正常月經(jīng)周期第3-4天時(shí)，分泌期內(nèi)膜已完全脫落，代之以再生的增生(zēngshēng)期內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時(shí)，于月經(jīng)周期第5-6天仍能見(jiàn)到呈分泌期的子宮內(nèi)膜第三十九頁(yè)，共43頁(yè)。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為月經(jīng)(yuèjīng)規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)，并且出血量較多第四十頁(yè)，共43頁(yè)