胸膜疾病8版講課教案

胸膜疾病8版2正常胸液：正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，每24小時有500—1000ml的液體形成與吸收。處于動態(tài)平衡。正常胸液的作用：在呼吸運動時起潤滑作用。如何產(chǎn)生？如何吸收？臟層胸膜厚于壁層胸膜stomas41.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生2.液體主要由壁層淋巴微孔吸收3.臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小stomas胸腔積液定義5由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(Pleuraleffusion，簡稱胸液)。病因及發(fā)病機制一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高二、胸膜毛細血管壁通透性增加三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低四、壁層胸膜淋巴引流障礙五、損傷六、醫(yī)源性

病因(etiology)7一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高5+5+40-34=16cmH2O漏出液充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈受阻奇靜脈受阻病因(etiology)二、胸膜毛細血管通透性增加胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織病胸膜腫瘤肺梗死隔下炎癥滲出液9三、胸膜毛細血管內(nèi)

膠體滲透壓降低病因(etiology)低蛋白血癥肝硬化腎病綜合征急性腎小球腎炎粘液性水腫等漏出液病因(etiology)四、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動脈瘤破裂、食管破裂胸導管破裂等五、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常等血胸膿胸乳糜胸滲出液一、癥狀

(symptom)

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

臨床表現(xiàn)(1)注意：病因不同積液量不同,臨床表現(xiàn)不同結(jié)核性胸膜炎癥狀特點多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液癥狀特點多見于中年以上一般無發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀二、體征(sign)1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。2、胸腔積液量〈300ml可無體征。3、胸腔積液量〉500ml出現(xiàn)典型胸腔積液體征[望、觸、叩、聽]。

臨床表現(xiàn)(2)原發(fā)疾病的體征16[實驗室檢查]

一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。胸水常規(guī)：外觀+細胞計數(shù)與分類胸水生化：pH值+蛋白質(zhì)+葡萄糖+類脂酶學測定：淀粉酶+乳酸脫氫酶+腺苷脫氨酶等

免疫學測定：腫瘤標志物：病原學檢測：1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.018。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣，腫瘤/結(jié)核/栓塞。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。8、黃綠色胸液：見于類風濕關(guān)節(jié)炎。

胸水常規(guī)檢查：外觀181、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細胞及間皮細胞為主3、滲出液：WBC>500x106/L。4、膿胸：WBC常多達10000x106/L。5、惡性胸水：可以查到腫瘤細胞。注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞6、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。中性粒增多提示急性炎癥;淋巴細胞為主為結(jié)核或腫瘤;嗜酸粒細胞增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。

胸水常規(guī)檢查：細胞計數(shù)與分類191.pH正常值7.60；結(jié)核性胸液pH常＜7.30；膿胸、食管破裂pH＜7.00；急性胰腺炎pH＞7.30；若pH＞7.40，應考慮惡性胸液。

胸水生化檢查：2.蛋白質(zhì)漏出液蛋白含量較低，＜30g/L，以白蛋白為主，粘蛋白試驗(Rivalta試驗)陰性。滲出液的蛋白含量高，>30g/L，胸液/血清比值>0.5，Rivalta試驗陽性。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018(每加減蛋白lg，使比重增減0.003)。

胸水生化檢查：3.葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；結(jié)核性、惡性、類風濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。胸水生化檢查：

4.類脂

乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高(＞1.24mmol/L)，呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導管破裂時?！叭槊訕印被蚰懝檀夹孕匾?膽固醇＞5.18mmol/L)，與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸液或肝硬化、類風濕關(guān)節(jié)炎等。胸水生化檢查：23

1.乳酸脫氫酶(LDH)：反映胸膜炎癥的程度。

LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細菌感染。2.淀粉酶：急性胰腺炎、惡性腫瘤可見其升高。3.腺苷脫氨酶(ADA)：淋巴細胞內(nèi)含量較高。

其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高（胸液中ADA>45U/L）

但HIV結(jié)核性胸膜炎不增高。（三）胸腔積液酶學測定24結(jié)核性胸膜炎：γ-干擾素多大于200pg/ml。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：抗核抗體滴度可達1：160。SLE及類風濕關(guān)節(jié)炎：補體C3、C4成分降低，免疫復合物的含量增高。（四）胸腔積液免疫學測定（五）胸腔積液腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)：

胸液CEA值＞20μg/L或胸液/血清CEA＞l，常提示為惡性胸液。其敏感性40-60%，特異性70-88%。端粒酶：胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性、特異性均大于90%。其它：細胞角質(zhì)蛋白19片斷、神經(jīng)元特異性烯醇酶等等（六）胸液病原學檢測：胸液涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)。巧克力色膿液應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。實驗室和特殊檢查(2)二、X線檢查

極小量的游離性胸腔積液，X線僅見肋膈角變鈍；積液量多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。液氣胸時有氣液平面。

包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

肺底積液可僅有假性膈肌升高和（或）形狀的改變。右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑

右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。右側(cè)大量胸腔積液右側(cè)液氣胸（2）局限性胸腔積液右側(cè)肺底積液右側(cè)水平裂積液實驗室和特殊檢查(3)三、超聲檢查

B超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。靈敏度高，定位準確

實驗室和特殊檢查(4)四、胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。陽性率40~75％五、胸腔鏡或開胸活檢

六、支氣管鏡診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別(積液定性)尋找胸腔積液的病因三步驟：超聲檢查X線檢查物理檢查有否積液游離積液包裹積液肺底積液一、輔助檢查:X線、CT、B超體征鑒別要點：胸廓扁平?飽滿?

肋間隙變窄?增寬?

氣管移位向患側(cè)?健側(cè)?注意：少量積液應與胸膜肥厚鑒別有否積液診斷性穿刺化驗滲出液漏出液積液定性431.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條滲出液Light標準三、尋找胸腔積液的病因

漏出液應尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。

滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎；積液原因漏出液滲出液心衰低蛋白血癥肝硬化惡性積液良性積液感染性非感染性炎癥性結(jié)核性結(jié)核性胸膜炎與癌性胸積液鑒別

結(jié)核性

腫瘤性年齡青、少年多見中、老年多見PPD試驗（＋）（－）胸液量多為中、少量多為大量,生長快細胞類型淋巴細胞為主大量間皮細胞PH多<7.30多>7.40LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高溶菌酶活力胸水／血液>65ug/ml>1<65ug/ml<1

結(jié)核性

腫瘤性腺苷脫氨酶胸水／血液

>45u/L>1

<45u/L<1CEA胸水／血液

<20ug/L<1

>20ug/L>1鐵蛋白

<700ng/ml

>700ng/ml類粘蛋白

>1g/L

<1g/L胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織抗TB治療反應較好效果不佳結(jié)核性胸膜炎與癌性胸積液鑒別類肺炎性胸腔積液病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。LDH最高治療(treatment)

一、結(jié)核性胸膜炎

1、一般治療

2、胸腔排液1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml3大量胸腔積液每周抽液2~3次4注意胸膜反應（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細）。5復張性肺水腫注意事項治療(treatment)3、抗結(jié)核化療無肺內(nèi)、外結(jié)核病灶及無細菌學發(fā)現(xiàn)者：一般結(jié)胸：2HRZ/4HR

中毒癥狀重、積液多：2SHRZ(E)/7HR有肺內(nèi)、外結(jié)核病灶或胸水找到結(jié)核菌及病理為結(jié)核結(jié)節(jié)者：按肺結(jié)核陽性化療方案進行治療(treatment)4、糖皮質(zhì)激素應用適應征：重、多、粟粒、結(jié)腦目的：減輕炎癥、改善癥狀、加速吸收、減少粘連原則及方法：潑尼松或潑尼松龍