急性失血病人的成分輸血課件

急性失血病人的成分輸血廣州血液中心田兆嵩外傷或手術(shù)可引起急性失血；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能節(jié)約用血。節(jié)約用血的措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開展成分輸血；三是提倡自體輸血。一、病理生理㈠失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%早期休克＞30%明顯休克＞40%重度休克大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量＞40%血容量。治療的關(guān)鍵在于及時擴容。病程早期Hb和HCT不能反映失血量。體液間隙和體液分布

體液（約占體重60%)

細胞外液20%細胞內(nèi)液40%血管內(nèi)組織間液（細胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約體重7%正常成人血容量為75ml/kg體重二、擴容治療1.首批晶體液擴容早期有效擴容是改善預后的關(guān)鍵；失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；經(jīng)驗證明首批擴容液應“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；

首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復蘇措施（見表1）表1首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應

迅速反應短暫反應無反應生命體征恢復正常短暫改善無改善估計失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預有可能很可能極有可能全血和血漿雖能擴容，但擴容時未必需要。

2.膠體液擴容未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生誤認為血容量已補足。失血量<30%血容量，不必補充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液?！熬А迸c“膠”的比例：2:1或3:1，可達4:1。三、貧血時的代償機制心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。代償機制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人靜息時有70%的氧未被攝??；未被吸取的氧可通過攝取率↑被機體利用；嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。㈡心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍；急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。四、輸血指征㈠圍手術(shù)期輸血指征*傳統(tǒng)的10/30指征于1941年提出曾被廣泛認同。即Hb<100g/L或HCT<0.30近年研究表明：⒈如無心肺疾患，Hb在100g/L左右不必輸血；⒉許多Hb<100g/L病人可以耐受手術(shù)；⒊擇期手術(shù)前Hb分別為60～100g/L與100g/L兩組對比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無顯著性差異。為此，1988年美國NIH建議把輸血指征降到80g/L。目前認為，輸血指征應根據(jù)病情綜合考慮。*有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L；*無心肺疾患的年輕病人,Hb在80～100g/L可以耐受手術(shù)。㈡急性失血病人的輸血指征*大量失血后，補液擴容只能恢復心輸出量和組織血流灌注。*如有明顯貧血，必須輸注紅細胞，才能糾正組織缺氧。*失血量＜20%血容量，只要輸液，不必輸血；*失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要輸血；

認識上的誤區(qū)是：

⒈術(shù)前無明顯貧血的手術(shù)失血600ml↓不輸血有顧慮；⒉明知術(shù)中失血不多也要輸點血以保“平安”。

必須明確的問題是：⒈如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強；⒉對于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；⒊骨髓功能正常時，補充均衡營養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復；⒋輸血有風險，決定是否輸血應權(quán)衡利弊。五、輸紅細胞還是輸全血

㈠全血和紅細胞的優(yōu)缺點（見表2）

表2全血和紅細胞輸注優(yōu)缺點比較全血紅細胞提高攜氧能力兼擴容以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、“保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去NH3、乳酸含較多白細胞、血小板碎屑白細胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分一血多用㈡輸紅細胞的適應證*血容量補足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力；*提高血液的攜氧能力輸紅細胞為好；*紅細胞用于血容量已被糾正的病人，不良反應少；*添加劑紅細胞（紅細胞懸液）列為首選。㈣紅細胞輸注用于大量輸血*“晶”或并用“膠”擴容加紅細胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。*有人顧慮這樣治療會引起外周組織水腫或低蛋白血癥。六、“不可避免”的外周組織水腫㈠失血性休克病人的治療和恢復要經(jīng)歷三個階段：Ⅰ：出血期特點：血容量↓↓，組織間液↓↓，細胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴容，失血量大還要輸紅細胞。Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴容期特點：組織間液↑↑（水腫），細胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴容。水腫在止血后18～36h達高峰。Ⅲ：利尿期特點：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。*水腫的原因也并非晶體液過量；*限制晶體液、強制性利尿不能阻止水腫;*補足晶體液后→組織間隙靜水壓↑→間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流↑；加上肝臟合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。㈢影響肺水腫發(fā)生的因素*晶體液擴容加紅細胞輸注不會增加肺水腫的發(fā)病率；*提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。*這反映了擴容治療到底應該選“晶”還是“膠”；*“晶膠之爭”由來已久；有人認為晶體液擴容肺水腫發(fā)病率較高；另一些人認為用膠體液擴容更易發(fā)生肺水腫；實際是不同病種得出不同結(jié)論。綜合統(tǒng)計資料表明：晶體液擴容的總體死亡率比膠體液擴容低5.7%；創(chuàng)傷病人晶體液擴容的死亡率比膠體液擴容低12.3%。非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴容的死亡率比晶體液擴容低7.8%。強調(diào)下列幾點：⒈考慮擴容對肺的影響時，擴容液的總量、肺毛細血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要；⒉關(guān)鍵是擴容時要加強循環(huán)動力學監(jiān)測;⒊創(chuàng)傷合并感染者應選用晶體液為主的擴容液；⒋非外傷病人適合以膠體液為主的擴容液;⒌不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥;⒍大量輸血可輸全血，但不是非用不可;⒎如果要輸全血，保存期太長的血不宜應用。七、大量輸血時病理性出血的常見原因：㈠低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。㈡持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。㈢肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓肝病纖溶亢進（抑制物合成↓）脾功能亢進，血小板↓

大量輸庫血或紅細胞→出血更加嚴重。㈣稀釋性血小板↓大量失血并輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。輸血量達1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個自身血容量時血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應輸血小板。㈤稀釋性凝血因子↓輸血量＞2個自身血容量→凝血因子↓→出血。PT或APTT＞正常對照1.5倍應輸FFP。凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。FFP劑量要足，10～15ml/kg。文獻報道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見。八、關(guān)于輸新鮮血新鮮血的概念是符合下列條件：*紅細胞接近100%存活；*2,3-DPG接近正常；*鉀的含量不高。ACD＜5天（3天）

新鮮血

CPD、CPDA＜10天(7天)目前認為CPD或CPDA保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。

新鮮全血并不“全”：

所含的血小板和凝血因子濃度低；保存12h的全血中血小板的功能大部分喪失；因子Ⅷ最不穩(wěn)定，保存1天活性喪失50%；因子Ⅴ也不穩(wěn)定，保存3天活性喪失50%。輸新鮮全血治療或預防病理性出血不合理。輸新鮮全血來提升血小板和凝血因子不大可能；病人傷口滲血不止，試圖輸新鮮全血來治療效果差；靠輸新鮮血或血漿來促進傷口愈合是認識上的偏差。手術(shù)科室的醫(yī)生申請輸血的六條理由一、補充或恢復血容量（擴容）二、提高血液的攜氧能力（治療失血性貧血）三、糾正凝血或止血障礙皮膚瘀點、瘀斑止血障礙粘膜出血穿刺部位流血不止