成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)

2023/2/6

概述

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmunethrombocytopenia，ITP)既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3，臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血，患者可有明顯的乏力癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查有骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短，出現(xiàn)抗血小板自身抗體。

概述

成人發(fā)病率：5~10/10萬，育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲老年人是該病的高發(fā)群體。出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高而增加。

病因一、免疫因素

血小板相關(guān)抗體（PAIg）:慢性ITP者，約75%存在抗血小板抗體，破壞血小板；其抗體多為IgG或IgA;若將PAIg陽性的ITP患者的血清輸給正常人，可導(dǎo)致受者血小板減少。

病因一、免疫因素

2.細(xì)胞免疫紊亂：慢性ITP患者CD8+細(xì)胞顯著增高，CD4+細(xì)胞明顯減少，Ts和Th亞群失調(diào)，CD4+/CD8+下降，患者血小板數(shù)目與CD8+細(xì)胞比例呈負(fù)向相關(guān)，提示細(xì)胞免疫異常是ITP的發(fā)病機(jī)制之一。

病因二、肝、脾的作用

肝、脾特別是脾臟是產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體的主要部位。且含有大量巨噬細(xì)胞，也是破壞血小板的重要場所。肝臟也是破壞血小板的場所。

病因四、其他ITP女性多見，尤見于生育期婦女，可能與雌激素有關(guān)；雌激素可能會(huì)抑制血小板生成及增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對與抗體結(jié)合的血小板的吞噬作用。

臨床表現(xiàn)1、急性型：兒童多見，80%以上有發(fā)病前1~2周有上感特別是病毒感染史，如:風(fēng)疹、水痘、麻疹等。起病急驟，畏寒、發(fā)熱。可表現(xiàn)皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因。2、慢性型：主要見于40歲以下女性。男﹕女為1﹕3。起病隱襲，多表現(xiàn)皮膚粘膜出血，內(nèi)臟出血較少見。月經(jīng)過多甚常見。

臨床表現(xiàn)出血

1)主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點(diǎn)、瘀班，常先出現(xiàn)于四肢，尤以四肢遠(yuǎn)端多見。臨床表現(xiàn)出血3)當(dāng)外周血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，可并發(fā)嚴(yán)重的出血癥狀。如：顱內(nèi)出血實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板：急性型ITPPLT<20X109/L，慢性型ITPPLT在50X109/L左右；易見大血小板；出血時(shí)間延長，血塊收縮不良；血小板功能正常。2.骨髓象：巨核細(xì)胞增加，形成血小板巨核細(xì)胞減少。急性型ITP幼稚巨↑產(chǎn)板巨↓慢性型ITP顆粒巨↑產(chǎn)板巨↓3.90%以上ITP患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。正常外周血片和骨髓片實(shí)驗(yàn)室檢查4.血小板抗體的檢測可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。主要應(yīng)用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少、一線及二線治療無效的ITP患者、藥物性血小板減少及罕見的復(fù)雜疾?。ㄈ鐔慰寺”N球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥）。血小板抗體的檢測不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。實(shí)驗(yàn)室檢查5.血小板生成素(TPO)水平檢測：

TPO不作為ITP的常規(guī)檢測，可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），有助于ITP與不典型AA或低增生性MDS的鑒別。

ITP的分期新診斷的ITP:診斷后3個(gè)月內(nèi)的ITP患者；持續(xù)性ITP：確診后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP:血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP患者；難治性ITP：滿足以下所有3個(gè)條件的患者：1.脾切除后無效或復(fù)發(fā)；2.仍需要（包括小劑量腎上腺皮質(zhì)激素及其他治療）治療以降低出血危險(xiǎn)；3.除外其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。重癥ITP：plt﹤10*10^9/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中，發(fā)生了新的出血而需要加用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。治療原則plt﹥30*10^9/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)的成人ITP患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可予觀察和隨訪。下列因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：1.隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長，出血風(fēng)險(xiǎn)加大；2.血小板功能缺陷；3.凝血因子缺陷；4.未被控制的高血壓；5.外科手術(shù)或外傷；6.感染；7.必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥。若患者有出血癥狀，無論此時(shí)血小板減少程度如何都應(yīng)積極治療。在以下診療過程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：plt≧20*10^9/L；拔牙或補(bǔ)牙：plt≧30*10^9/L；小手術(shù)：plt≧50*10^9/L；大手術(shù)：plt

≧80*10^9/L；自然分娩：plt

≧50*10^9/L；剖腹產(chǎn)：plt

≧80*10^9/L。緊急治療適應(yīng)癥：重癥ITP患者（plt﹥10*10^9/L）伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高PLT至50*10^9/L以上。措施：1.對于病情十分危重，需立即提升血小板的患者，因給予隨機(jī)供者的血小板輸注；2.靜脈丙種球蛋白：1g/kg/d*2~3d，和（或）甲潑尼龍1g/d*3d；3.停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血，口服避孕藥控制月經(jīng)過多，應(yīng)用纖溶抑制劑（如止血環(huán)酸、6-氨基己酸）等；4.如上述治療仍不能控制出血，可以考慮重組人活化因子Ⅶ。

新診斷ITP的一線治療二.靜脈丙種球蛋白：適應(yīng)癥：1.ITP的緊急治療；2.不能耐受腎上腺皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前準(zhǔn)備；3.合并妊娠或分娩；4.部分慢作用藥物發(fā)揮療效之前。用法：0.4g/kg/d*5d或1g/kg/d*1d（嚴(yán)重者連用兩天），必要時(shí)可重復(fù)。IgA缺乏、糖尿病、腎功能不全的患者慎用成人ITP的二線治療脾切除：有效率約70～90%，但在脾切除前，必須對ITP的診斷作出重新評估。脾切除指征：1.正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6個(gè)月以上者；2.糖皮質(zhì)激素有效，但維持量大于30mg/d；3.有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥。脾切除禁忌證年齡16歲以下患者；妊娠早期和晚期；因其他疾病不能手術(shù)。對切脾治療無效或或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在副脾一、二線治療無效的ITP患者的治療

一、二線治療無效（包括不適合或不接受脾切除的患者）、仍需治療以維持安全血小板水平的患者，其治療宜個(gè)體化。可以選用環(huán)磷酰胺、聯(lián)合化療（如COP方案）及造血干細(xì)胞移植等，也可選用中藥臨床試驗(yàn)。

護(hù)理1、急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休息。加強(qiáng)必要的防護(hù)，避免創(chuàng)傷而引起出血。衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及外傷，平時(shí)活動(dòng)要避免關(guān)節(jié)受傷，一旦受傷應(yīng)固定并局部冷敷。2．避免損傷①床頭床欄用軟塑料制品包扎，忌玩銳利玩具，限制劇烈活動(dòng)、以免碰傷、刺傷、摔傷引起出血。②盡量減少肌內(nèi)注射，以免引起深部血腫。③禁食堅(jiān)硬和多刺的食物。④保持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血。護(hù)理3、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，避免進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時(shí)，更應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進(jìn)流食或冷流食，出血情況好轉(zhuǎn)，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時(shí)要禁酒。4、預(yù)防感染.如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，定時(shí)以復(fù)方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現(xiàn)血泡，小血泡一般無須處理，大的影響進(jìn)食的血泡，可用無菌空針抽吸積血，局部以紗布卷加壓至出血停止。護(hù)理5．密切觀察病情，觀察皮膚瘀點(diǎn)（斑）變化。觀察血小板數(shù)量變化，當(dāng)小于20×109/L時(shí)常有自發(fā)性出血，出血時(shí)，需定時(shí)測血壓、脈搏、呼吸，觀察面色，記錄失血量。觀察失血性休克、顱內(nèi)出血和合并腦疝的征象。6．消除恐懼心理。7．健康教育①指導(dǎo)壓迫止血方法。②指導(dǎo)自我保護(hù)、預(yù)防外傷方法。③指導(dǎo)識(shí)別出血征象ITP療效判斷

1.完全反應(yīng)（CR）:治療后PLT≥100*10^9/L且無出血表現(xiàn)