心血管病患者的胰島素治療課件

心血管病患者的胰島素治療

中日友好醫(yī)院

楊文英Thispresentationwillprobablyinvolveaudiencediscussion,whichwillcreateactionitems.UsePowerPointtokeeptrackoftheseactionitemsduringyourpresentationInSlideShow,clickontherightmousebuttonSelect“MeetingMinder”Selectthe“ActionItems”tabTypeinactionitemsastheycomeupClickOKtodismissthisboxThiswillautomaticallycreateanActionItemslideattheendofyourpresentationwithyourpointsentered.2型糖尿病與心血管疾病

——常見的伴隨疾病糖尿病患者中心血管疾病的發(fā)生率新診斷的2型糖尿病患者 ~25%總糖尿病人群 ~50%占糖尿病死亡原因 ~65-75%AmHeartJ1999;138:5330糖尿病患者心血管疾病住院死亡率遠遠高于非糖尿病患者DiabetesCare200427:455-60糖尿病非糖尿病糖尿病是心血管疾病的等危癥Cardiovasculardeaths051015202530354045507-yearincidenceof

cardiovascularevents(%)Myocardial

infarctionStroke-+Nodiabetestype2diabetespriormyocardialinfarction

-+-+-+-+-+Haffner,NEJM1998,229-234

糖尿病高血糖時

降糖治療最有效的措施——胰島素治療2型糖尿病合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)胰島素劑型介紹按作用時間分類速效胰島素類似物（諾和銳）/短效人胰島素（R）中效人胰島素（NPH）預(yù)混人胰島素諾和靈30R諾和靈50R中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?

N預(yù)混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?30R預(yù)混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時02

46810

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?50R

胰島素原的轉(zhuǎn)化

胰島素原PC3PC2裂解32,33胰島素原裂解65,66胰島素原CPHCPH去31,33胰島素原去64,65胰島素原PC2PC3

胰島素（51肽）＋

C肽（31肽）

對照

DM

對照

DM

非肥胖

肥胖

正常人與糖尿病患者血中的胰島素原比例胰島素原是引發(fā)心血管病變的元兇瑞典Uppsala地區(qū)

1221例1991年-1995年期間年齡70歲的男性隨訪10年評價胰島素敏感性、胰島素原、真胰島素與冠心病發(fā)生率之間的關(guān)系基線時與冠心病發(fā)生相關(guān)的指標有體重指數(shù)、吸煙、收縮壓、膽固醇、空腹血糖校正以上指標后，胰島素敏感性與CHD發(fā)生呈負相關(guān)，而胰島素原與CHD發(fā)生呈正相關(guān)，真胰島素與CHD無關(guān)EASD2004應(yīng)激性高血糖無論有無糖尿病史，應(yīng)激條件下隨機血糖>11.1mmol/l即應(yīng)該開始胰島素治療應(yīng)激性高血糖——禁食狀態(tài)靜脈滴注速效胰島素類似物或短效人胰島素起始劑量0.1IU/Kg/h，每小時監(jiān)測血糖，如果1小時內(nèi)血糖無變化，下一小時的胰島素劑量倍增血糖控制目標：7~10mmol/l注意高血糖狀態(tài)下機體對胰島素往往不敏感，初始胰島素需要量較大一旦血糖降低到10mmol/l左右，機體的胰島素敏感型會突然增加（消除了高糖毒性），此時需要密切監(jiān)測血糖，胰島素輸注量可能需要快速下降胰島素治療降低心梗患者的CRPChaudhuriA.etal.Circulation.2004;109:849-854胰島素治療降低心梗后的PAI-1ChaudhuriA.etal.Circulation.2004;109:849-854血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測全天7~8點血糖譜（三餐前，餐后2小時，睡前、夜間3點）控制目標空腹5~7mmol/l餐后血糖<10mmol/lDIGAMI1研究：

胰島素治療降低心?；颊叩乃劳雎?995年，JAmCollCard雜志發(fā)表了DIGAMI1研究結(jié)果602例血糖>11mmol/l的急性心?；颊咴谌芩ê褪褂肂阻滯劑的基礎(chǔ)上隨機分為兩組：常規(guī)降糖治療組；胰島素治療組（靜脈輸注至少24小時-皮下胰島素治療至少3個月）胰島素治療組血糖顯著低于

常規(guī)治療組胰島素治療組常規(guī)治療組胰島素治療組死亡率顯著低于

常規(guī)治療組胰島素治療組常規(guī)治療組非應(yīng)激狀態(tài)治療原則同普通2型糖尿病患者胰島素使用指征經(jīng)飲食、運動及口服降糖藥物治療血糖不能達標者胰島素分泌與血糖的關(guān)系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)IdealBasal/BolusInsulinAbsorptionPattern8:0012:008:00Time胰島素初始之選在已有口服降糖藥物基礎(chǔ)上加用睡前NPH初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU空腹血糖控制在4-8mmol/L如果睡前NPH劑量>20IU，或仍不能使血糖達標，可改為每日2次注射預(yù)混人胰島素（30R或50R）推薦保留原有的雙胍類、糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物，停用胰島素促泌劑全天胰島素劑量約1IU/Kg/day替代治療的方法如何利用簡單方案？：一，兩次注射/日：兩次預(yù)混或自己混合R＋中長效

注意點1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右低血糖克服10Am左右小量加餐2）午飯后血糖很難控制－午餐前加餐量較難控制量－血糖波動－午餐后血糖升高NPH不能覆蓋午餐時口服藥α—糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖－活動或晚餐進餐晚4）晚餐前中NPH過量－前半夜低血糖

NPH不足－FPG控制不滿意替代治療的方法如何使用預(yù)混胰島素？早餐前2/3日劑量左右，30R多用：70％NPH覆蓋白天晚餐前1/3日劑量左右30R或50R(注意NPH量)

R:以餐后血糖高低調(diào)整NPH：以空腹和下餐前血糖調(diào)整空腹血糖較高者宜選用30R空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R通常早餐前劑量為全天總量的2/3，晚餐前劑量為全天總量的1/3調(diào)整胰島素的依據(jù)：空腹、早餐后2小時血糖，晚餐前、晚餐后2小時或睡前血糖注意每日2次預(yù)混胰島素注射往往對午餐后的血糖控制欠佳，可在午餐時服用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑胰島素替代治療的注意點基礎(chǔ)設(shè)定：

NPH:起效時間3小時，達峰時間6－8小時，持續(xù)時間14－16小時。睡前?對FBG最好故NPH一次/日，不能全部覆蓋NPH,10Pm?基礎(chǔ)空白區(qū)2Pm---晚餐前(若用超短效晚餐后3小時－12N)因此NPH一般兩次注射/日：8Am±10Pm±

長效胰島素，能覆蓋24小時較好！基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意，造成餐前R用量過大

基礎(chǔ)胰島素用量估計如46/日55/日

BaSal量/日(1)2/3/日(2)50%/日(3)40~50%/日(4)體重0.3/日治療中的經(jīng)驗基礎(chǔ)補充充分，約占全天劑量的40％睡前血糖下降滿意FBG滿意三餐前R壓力減輕胰島素替代治療注意點

：替代治療的胰島素時:如果存在胰島素抵抗如何處理？固定相對合理的日劑量后，血糖仍然不滿意

a)胰島素增敏劑二甲雙胍＋INS：控