深靜脈血栓副本備課講稿

深靜脈血栓副本深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組

（2012年）概述深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。3一、病因和危險因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素。DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。5深靜脈血栓形成的危險因素6二、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。7二、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜靜及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。8二、臨床表現(xiàn)靜脈血栓一量脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率20%～50%。9三、診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實。（一）輔助檢查

1.血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），>500ug/L（ELISA法）有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。（2013“D-二聚體檢測”急診臨床應(yīng)用專家共識）三、診斷

2.多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將患者DVT的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可能排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。三、診斷

下肢深靜脈血栓形成（DVT）診斷的臨床特征評分

部分為各項之和。臨床可能性評價：≤0為低度；1-2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。三、診斷

3.螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。5.靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。三、診斷

（二）臨床可能性評估和診斷流程

DVT的臨應(yīng)可能性評估參考Wells臨床評分，DVT診斷流程見下圖四、治療

（一）早期治療

1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接IIa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等。四、治療

（1）普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/Kg靜脈推注，之后以10～20U·Kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥（HIT），在使用的第3～6天復(fù)查血小板計數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。四、治療

（2）低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/Kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。（3）直接IIa因子抑制劑（如阿加曲班）：相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用。（4）間接Xa因子抑制劑（如磺達肝葵鈉）：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。四、治療

（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分了肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3d后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。（6）直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。19四、治療

推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌癥，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。四、治療

2.溶栓治療

（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/Kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要時持續(xù)5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。四、治療（2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣功能，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時間（TT），F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。四、治療

推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。四、治療

（大多數(shù)患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療，下列情況應(yīng)該考慮：新發(fā)生的大面積髂、股DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。早期溶栓獲益大，溶栓的時間窗為14天，隨著時間延長溶栓的療效逐漸降低－ACCP2012第9版抗栓治療及血栓預(yù)防指南）四、治療

3.手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。

推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好。無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。四、治療

4.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞。可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。

推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。四、治療

5.下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌癥或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。四、治療

下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：

（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。

（2011下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識、下腔靜脈濾器植入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識）四、治療

（二）長期治療DVT患者需長期行抗凝治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。

四、治療

1.抗凝治療

（1）抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強度治療（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強度治療（INR3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。

推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。四、治療

（2）抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過性危險因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠；②對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進行隨機對照試驗，比較療程為1～2年與3～6個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類DVT患者是否進行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再決定；③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個月后，長期口服維生素K拮抗劑治療；④具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。四、治療

推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月；危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個月或更長：伴有癌癥首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3～6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT