壓瘡預(yù)防誤區(qū)及護(hù)理新進(jìn)展課件

壓瘡預(yù)防誤區(qū)及護(hù)理新進(jìn)展外二科壓瘡定義壓瘡最早稱為“褥瘡”(bedsores)，來源于拉丁文“decub”，意為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”.壓瘡是指由于局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。引起壓瘡最重要、最根本的因素是壓力，故稱為“壓力性潰瘍”，簡稱“壓瘡”。引起壓瘡的危險因素1、局部因素：壓力、摩擦力、剪切力2、全身因素：包括昏迷、癱瘓、全身營養(yǎng)不良、年老、體弱、長期發(fā)熱、惡病質(zhì)、水腫等壓力：持續(xù)性垂直性壓力是引起壓瘡的最主要原因。單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需時間越短。長達(dá)4h的4．67kPa以下的壓力或不斷變化的壓力下即使25．3kPa達(dá)1h也不至出現(xiàn)組織改變，但是如果9．3kPa的壓力持續(xù)2h就可能引起不可逆的細(xì)胞變化。仰臥位時足跟的體壓超過9．33kPa，故平臥時除應(yīng)重視頭后部、骶尾部、左右肩胛部壓瘡的預(yù)防外，更應(yīng)注意足跟壓瘡的預(yù)防。剪切力：剪切力是造成壓瘡的第二位因素。所謂剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移動而引起。剪切力作用于組織深層，當(dāng)患者取半臥位時，身體下滑，與髖骨緊鄰的組織跟隨骨骼移動，但由于皮膚和床單間的孽擦力，皮膚和皮下組織無法移動，剪切力使這些組織相對移位，因而造成皮膚組織損傷。皮膚擠壓、搓拉、各種貼膜的不正確揭開都可造成剪切力。全身因素

認(rèn)知功能損害是壓瘡的一個重要危險因素。意識不清者，較清醒者發(fā)生壓瘡的危險性顯著增高。大腦警醒水平變化，腦血管病史及老年癡呆均是發(fā)生壓瘡的危險因素。

感覺喪失感覺喪失的患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會自動變換體位或者要求變換體位，就容易引起身體某些局部皮膚的過度長期受壓。喪失感覺的部位營養(yǎng)及循環(huán)不良，即使中度承壓也易發(fā)生壓瘡；截癱、四肢癱瘓時喪失交感性張力致使循環(huán)阻滯，易發(fā)生壓瘡；糖尿病患者因末梢神經(jīng)感覺減退，并常伴小血管阻塞性病變，故下肢亦好發(fā)壓瘡。

麻醉及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

麻醉及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的患者也是發(fā)生壓瘡的高發(fā)人群。因麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的影響，患者反應(yīng)遲鈍，或暫時喪失對身體某些部位不適的反應(yīng)，極易形成壓瘡；麻醉藥物的阻滯作用，可使受阻滯部位以下的血管擴(kuò)張，血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環(huán)，而易發(fā)生壓瘡。營養(yǎng)不良

是發(fā)生壓瘡的最重要的危險因素之一，同時還是直接影響壓瘡愈合的因素。貧血也是壓瘡的主要危險因素，血球壓積<O．36和血紅蛋白<l20g／l是較好的化驗(yàn)剪切點(diǎn)，對壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測作用。低白蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的一個重要原因，血清白蛋白<35g／l者更易發(fā)生壓瘡。組織血流灌注不足

導(dǎo)致組織缺氧，影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降。老年人、消瘦者、體溫過高或過低者、精神抑郁者均易發(fā)生壓瘡。

吸煙

是發(fā)生壓瘡的重要危險因素。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。壓瘡預(yù)防新進(jìn)展壓瘡的預(yù)防主要在于加強(qiáng)支持療法和健康教育，消除發(fā)生壓瘡的危險因素，注意局部護(hù)理與患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。預(yù)防措施主要有緩解壓迫、減少摩擦力和剪切力、防止潮濕、增進(jìn)營養(yǎng)。間歇性解除壓力是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵每1～2h翻身1次是預(yù)防壓瘡的簡便而有效的方法。與傳統(tǒng)的9O。翻身法相比3O。側(cè)臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果。翻身順序?yàn)橛覀?cè)30°臥位→左側(cè)3O。臥位→平臥位循環(huán)進(jìn)行，同時雙下肢屈曲稍錯開位，兩膝間墊軟枕，以免骨突處皮膚互相受壓。采用3O°翻身法，使兩側(cè)髂嵴和股骨粗隆避免承受身體垂直壓力；身體一部分重力落在軟枕上，另一部分重力落在髂嵴與骶尾之間的組織一臀大肌平面上，較好地分散了壓力，有利于骨突部位的血液循環(huán)，從而降低髂嵴、股骨粗隆部壓瘡的風(fēng)險。

體位患者平臥位時床頭抬高不應(yīng)超過3O°，5～30°為宜，同時把膝下床抬起或墊軟枕。臥位時床頭抬高超過45°患者最易滑動，增加骶尾部剪切力。對于禁忌翻身和強(qiáng)迫體位的患者護(hù)理人員應(yīng)用“手墊法”，雙手插入患者背部、臀下等受壓部位按摩，1次／2h，20～30min／次，使局部減壓透氣；指導(dǎo)限制仰臥位的清醒患者間斷采取挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

營養(yǎng)的補(bǔ)給增進(jìn)營養(yǎng)的方法除高營養(yǎng)膳食外，對于飲食障礙的患者應(yīng)考慮根據(jù)不同病情選擇采取鼻飼管、腸內(nèi)營養(yǎng)管、靜脈營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)合理補(bǔ)給，糾正貧血、低蛋白血癥，盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡。

預(yù)防壓瘡還應(yīng)注意皮膚保護(hù)清潔皮膚時應(yīng)用溫水及中性清潔劑；皮膚干燥可使用潤膚露；易潮濕浸漬的皮膚可使用保護(hù)膜；賽膚潤是美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)(AHcRP)推薦的按摩油，按摩1min迅速經(jīng)皮吸收，形成脂質(zhì)保護(hù)膜，有效限制水分流失，同時可防止尿液、汗液等浸漬，緩解局部受壓后紅腫現(xiàn)象，加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收，每天使用可增強(qiáng)皮膚抵抗力，保護(hù)受壓部位皮膚。新型敷料的應(yīng)用在高危人群可能受壓部位貼敷新型敷料保護(hù)是臨床預(yù)防壓瘡的重要手段，例如軟聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠爾傷口護(hù)理系列中的透明貼、增強(qiáng)型減壓貼、安普貼薄膜的貼敷，可減少受壓部位剪切力，改善局部供血供氧；同時能吸收皮膚分泌物，保持皮膚正常pH值及適宜溫度，能預(yù)防和護(hù)理I期壓瘡。改變認(rèn)識誤區(qū)做到科學(xué)管理過去護(hù)理管理存在對壓瘡發(fā)生認(rèn)識上的誤區(qū)，認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，并把護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中壓瘡發(fā)生率制定為零，致使護(hù)理工作中發(fā)生壓瘡不敢上報、隱瞞不報，造成臨床上壓瘡患者得不到及時、規(guī)范治療護(hù)理。國外護(hù)理觀點(diǎn)，認(rèn)為壓瘡絕大部分是可以預(yù)防的，但并非全部。客觀地說，準(zhǔn)確及時的護(hù)理能預(yù)防絕大多數(shù)的壓瘡，但并不是全部的壓瘡都可以預(yù)防。也就是說，護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。若入院時局部組織已有不可逆損傷，24～48h就可能發(fā)生壓瘡；嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)患者，因軟組織損耗，失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難；神經(jīng)科患者喪失感覺的部位其營養(yǎng)和循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生。因此臨床工作中應(yīng)高度重視、積極預(yù)防，發(fā)生壓瘡客觀分析、科學(xué)對待。對高危組患者采取積極的預(yù)防措施高危組壓瘡的實(shí)際確定：(1)意識不清、大小便失禁、感覺、活動力及運(yùn)動力減弱或消失；(2)危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾??；(3)營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱；(4)嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫；(5)疼痛及其他原因