心肺腦復(fù)蘇基礎(chǔ)與新進(jìn)展課件

心肺腦復(fù)蘇基礎(chǔ)與新進(jìn)展

心肺腦復(fù)蘇基礎(chǔ)與新進(jìn)展第一節(jié)基本概念第二節(jié)基礎(chǔ)生命支持（初期復(fù)蘇）第三節(jié)進(jìn)一步生命支持（后期復(fù)蘇）第四節(jié)延續(xù)生命支持第五節(jié)腦復(fù)蘇第一節(jié)基本概念

一、心肺復(fù)蘇（CardioPulmonaryResuscitation,CPR）

1、心肺復(fù)蘇（CPR）：即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)，并誘發(fā)心臟的自主搏動。⒉心肺腦復(fù)蘇（CPCR）：從心臟停搏到細(xì)胞壞死的時間以腦細(xì)胞最短，復(fù)蘇的關(guān)鍵不僅要恢復(fù)自主呼吸和心跳，更要重視腦功能的恢復(fù)，并因此將逆轉(zhuǎn)臨床死亡(clinicdeath)的全過程統(tǒng)稱為CPCR。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)

第一節(jié)基本概念二、心跳驟停（三）心跳驟停的類型心跳驟停后臨床表現(xiàn)是一致的（摸不到大動脈搏動、聽不到心音），但從心電圖表現(xiàn)以及開胸肉眼所見上可分為三種類型，且三種類型可相互轉(zhuǎn)化。①心搏停止(asystole)或稱心室停頓(ventricularstandstill):心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動作，EKG呈一平線。②心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動而無排血功能?？煞譃榧?xì)顫和粗顫。③電機(jī)械分離(EMD)：心電圖仍有低幅的心室復(fù)合波，但心臟無有效收縮。有人認(rèn)為EMD并無確切的定義，除室顫(VF)和室速(VT)外，凡摸不到大動脈搏動的竇性、結(jié)性或室性心動過緩或過速均屬EMD范疇。。

第一節(jié)基本概念三、呼吸心跳驟停的診斷：①原來清醒的病人神志突然喪失；②摸不到大動脈搏動；③呼吸停止或呈嘆息樣呼吸；上述三個條件即可診斷呼吸循環(huán)驟停。進(jìn)一步診斷：④聽不到心音，測不到血壓；心電圖呈直線或心室顫動波；⑤手術(shù)創(chuàng)面血色變紫、滲血或出血停止；⑥瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。應(yīng)注意腦挫傷、顱骨骨折、顱內(nèi)出血、兒茶酚胺效應(yīng)、安眠藥中毒或使用阿托品類藥物者瞳孔也會散大，應(yīng)予以鑒別。第一節(jié)基本概念四、安全時限心跳停止時間的計算按國際醫(yī)學(xué)界慣例是從心跳驟停起至開始實施有效CPR止。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時間。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，心臟停搏后4分鐘內(nèi)開始初級復(fù)蘇、8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇者恢復(fù)出院率最高。目前認(rèn)為：大腦缺血缺氧超過4～5分鐘即可遭受不可逆的損傷，故把心跳驟停的復(fù)活時間(saferevivaltime)定為5分鐘。但在環(huán)境溫度、病人機(jī)體狀況、原發(fā)疾病等不同情況下尚存在一定的差異，切不可生搬硬套。。第二節(jié)基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱初期復(fù)蘇一、初期復(fù)蘇：主要任務(wù)迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心和腦）的血液灌流和供氧。

主要步驟和任務(wù)包括三點：A、（airway）保持呼吸道通暢；B、(breathing)進(jìn)行有效的人工呼吸;C、(circulation)建立有效的人工循環(huán)；

（一）初期復(fù)蘇步驟：第一步：判斷呼吸是否停止，并進(jìn)行呼叫，尋求幫助。1耳聽:耳靠近口鼻聽或感覺是否有氣流2手觸:用手觸摸大動脈(橈動脈、頸動脈或股動脈)是否搏動3呼救：若呼吸循環(huán)停止立即進(jìn)行進(jìn)行下一步操作。（一）初期復(fù)蘇步驟：第二步：放置體位：

去枕、平臥、放置硬板床或地面上，將病人的頭稍向后仰，抬高下肢、增加回心血量。第三步：保持呼吸道通暢：清除呼吸道異物或分泌物，托起下頜，確保呼吸道通暢(Ａ、airway)，

（一）初期復(fù)蘇步驟：第五步：胸外心臟按壓(externalchestcompression，ECC)1、確定心臟按壓位置：⑴摸到胸骨最下端的軟骨結(jié)，由此向上量2指寬，即為心臟下緣的定位線。⑵另一只手的后掌緊挨該手食指的上(頭)方，放在胸骨上2/3與下1/3交界處。（一）初期復(fù)蘇步驟：1、確定心臟按壓位置：⑶把原定位用的手移放于另一只手的手背上，手指聯(lián)鎖在一起壓著胸骨下段。⑷雙膝跪在患者一側(cè)，挺直雙臂，憑借自身重力，通過雙臂及雙手掌，垂直向下按壓，使胸骨下陷5-6厘米為宜。壓后迅速抬手，使胸骨復(fù)位。（一）心肺復(fù)蘇步驟：2、胸外心臟按壓操作要領(lǐng)：

要求：有規(guī)則、平穩(wěn)、不間斷次數(shù)：每分鐘80-100次（嬰幼兒100～120次/min）。單人急救：連續(xù)按壓心臟15次后，口對口吹氣2次（15：2）。雙人急救：每作4-5次心臟按壓，口對口吹氣1次（5：1）。3、禁忌：心包填塞、張力性氣胸、新鮮的肋骨骨折、心瓣膜置換術(shù)后。第二節(jié)基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱初期復(fù)蘇二、口對口（鼻）人工呼吸機(jī)理

：是徒手進(jìn)行人工呼吸最為簡便、及時有效的法。⑴機(jī)理正常人呼出氣前段100ml來自氣道死腔，是未經(jīng)氣體交換的空氣，其PO2為20kPa(150mmHg)，在口對口人工呼吸時，這部分氣體首先進(jìn)入病人的肺泡，呼出氣的平均氧濃度為16%～18%，CO2濃度為2%～4%，以這種氣體作人工呼吸，可使病人的PO2達(dá)10.0～11.3kPa(75～85mmHg)PaCO2僅為4.0～5.3kPa(30-40mmHg)。⑵缺點：易疲勞。⑶并發(fā)癥：①胃擴(kuò)張；②交叉感染（救護(hù)人員）⑷特殊用具：①Ｓ型通氣道；②單向活門面罩；③食管阻塞氣道(esophagealobturatorairway,EOA)④喉罩氣道(laryngealmaskairway,LMA)※根據(jù)現(xiàn)場條件可采用更有效的呼吸工具①簡易人工呼吸器②便攜式CPR機(jī)③氣管插管和機(jī)械通氣第二節(jié)基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱初期復(fù)蘇三、胸外心臟按壓機(jī)理（一）心泵機(jī)理傳統(tǒng)概念認(rèn)為，在ECC過程中，胸骨下陷，心臟左、右心室地被擠在胸骨與脊柱之間，心室內(nèi)壓增高，瓣膜關(guān)閉，左、右心室內(nèi)的血液分別被驅(qū)入主動脈和肺動脈并驅(qū)動血液流動，形成體循環(huán)和肺循環(huán)；胸骨按壓一旦放松，支撐胸骨的肋骨反彈，胸廓恢復(fù)原形，左、右心室內(nèi)壓降低并得到重新充盈（成為貯血庫）；配合人工呼吸，即可向心、腦等重要臟器的供血。（二）胸泵機(jī)理近年來有人認(rèn)為：①在壓胸期間，各心腔、主動脈根部、頸動脈及腔靜脈內(nèi)壓普遍升高，幾乎不存在壓力差；②凡能提高胸內(nèi)壓的措施（如正壓通氣）都能增高上述各處的壓力和增多血流。③腔靜脈在胸腔入口處有靜脈瓣阻擋血液的反流和增高的壓力傳到外周靜脈；④在ECC周期中，二尖瓣并不關(guān)閉，左心室僅是從肺中擠出進(jìn)入主動脈的"過道"；⑤心跳驟停病人若能用力咳嗽，有節(jié)奏地增高胸內(nèi)壓，收縮壓可達(dá)13.33kPa(100mmHg)，能保持神志清醒24～39s，此即所謂"咳嗽CPR"。第二節(jié)基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱初期復(fù)蘇四、開胸心臟按壓優(yōu)于胸外心臟按壓⒈胸外心臟按壓病人中最終僅僅10%～14%完全康復(fù)。實驗表明，胸外心臟按壓時所產(chǎn)生的平均動脈壓和心臟指數(shù)極低，分別為正常的7%～23%和19%。在動物模型中發(fā)現(xiàn)，即使標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓，與心跳驟停前相比，腦血流<30%，心肌血流<10%。

⒉開胸直接心臟按壓(60次/min)，所產(chǎn)生的平均動脈壓高于7kPa(50mmHg)，為正常的45%以上，心臟指數(shù)為正常的52%。不增高胸內(nèi)壓和中心靜脈壓，灌流量明顯增加，而顱內(nèi)壓明顯低于胸外心臟按壓。停搏后，立即開胸心臟按壓，腦血流可接近正常水平；甚至心臟按壓數(shù)小時，病人仍可安全恢復(fù)。⒊操作要點：左側(cè)第四肋間切口，起于胸骨左緣旁開2～3cm，止于左腋前線。將切口上方的兩條和下方的一條肋軟骨切斷。第二節(jié)基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱初期復(fù)蘇五、急癥體外循環(huán)(ECPB)用于心肺復(fù)蘇:國外報道ECPB用于搶救心搏驟停者其長期生存率已高達(dá)57%～64%。Matter等對39例瀕死病人用ECPB進(jìn)行復(fù)蘇，15例得以長期存活。舍子正光等報道1例于心停后40min才開始行ECPB而成功的病例。１、優(yōu)點：①ECPB能提供足以滿足心肺功能停止?fàn)顟B(tài)下的主要臟器的血液供應(yīng)，并可防止中樞神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生繼發(fā)性損傷。②CEPB可快速將血液稀釋，從而改善微循環(huán)，還可將有害介質(zhì)稀釋。③CEPB可調(diào)節(jié)血液溫度，用低溫來防止復(fù)蘇后腦病和遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。第二節(jié)基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱初期復(fù)蘇五、急癥體外循環(huán)(ECPB)用于心肺復(fù)蘇:２、條件：①心跳停止時有目擊者；②年齡在60歲以下；③心搏驟停的原因是內(nèi)因性疾病，但確診為腦病者除外；④經(jīng)二級搶救治療20min以下心跳仍未恢復(fù)；⑤無血流時間（心停搏而無復(fù)蘇）小于6min。３、要求：發(fā)現(xiàn)早、處理快；醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)高；ECPB停機(jī)時間以在心電圖顯示缺血的S-T段基本恢復(fù)正常后為宜。第三節(jié)進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）后期復(fù)蘇一、目的：目的是在更有效的呼吸和循環(huán)支持的基礎(chǔ)上，首先爭取心臟復(fù)跳，使自主呼吸隨之恢復(fù)，穩(wěn)定循環(huán)和呼吸功能，為腦復(fù)蘇提供良好的前提和基礎(chǔ)。1、提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳、增強(qiáng)肌收縮力；2、提高周圍血管阻力，增加心肌血流(MBF)和腦血流（CBF）3、降低除顫閾值，利于除顫和／防止VF的復(fù)發(fā)；4、糾正酸血癥或電解質(zhì)失衡。二、措施：1、呼吸道管理和呼吸器的應(yīng)用，氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣，為獲得最佳肺泡通氣和供氧。2、呼吸功能、循環(huán)功能和腎功能的監(jiān)測第三節(jié)進(jìn)一步生命支持（后期復(fù)蘇）三、常用藥物

１、腎上腺素腎上腺素加壓反應(yīng)峰值在用藥后2～3min，5min后消失?，F(xiàn)在普遍提倡早期應(yīng)用大劑量腎上腺素，可提高生存率，而晚期使用僅可提高自主循環(huán)恢復(fù)率，并不改善生存率。首次用腎上腺素1mg（成人量）稀釋于1ml或10ml靜注，5min后重復(fù)，一次用量可逐漸增加至5mg。曾有作者報道腎上腺素0.2mg/kg可使主動脈舒張壓升至5.7kPa(40mmHg)，大大提高自主循環(huán)恢復(fù)率。但另有作者認(rèn)為大劑量腎上腺素僅提高自主循環(huán)恢復(fù)率，與存活率無關(guān)。此外，腎上腺素可增加肺內(nèi)分流，使呼出末二氧化碳分壓下降，動脈血氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，腎上腺素可加劇心肌氧供需失衡，導(dǎo)致心肌收縮帶壞死。有人認(rèn)為單純興奮ａ受體的甲氧胺優(yōu)于腎上腺素第三節(jié)進(jìn)一步生命支持（后期復(fù)蘇）三、常用藥物

⒉阿托品：具有降低心肌迷走神經(jīng)張力，加快竇房結(jié)激發(fā)沖動的速度及改善房室傳導(dǎo)。對竇性心動過緩療效顯著，尤其適用于有嚴(yán)重竇性心動過緩合并低血壓、低組織灌注或合并頻發(fā)室性早搏者。

⒊利多卡因：可抑制心室的異位激動，尤能抑制心肌缺血時由返折激動引起的室性心律失常，還能提高心室纖顫的閾值；應(yīng)用利多卡因不但可減少心室纖顫的發(fā)生，還能為電擊除顫創(chuàng)造有利的條件，其本身也有除顫的效能?！^去的"舊三聯(lián)"（腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素）早已廢棄。而提倡使用"新三聯(lián)"（腎上腺素、利多卡因、阿托品）。第三節(jié)進(jìn)一步生命支持（后期復(fù)蘇）四、心臟起搏術(shù)起搏器是以人為的電刺激激發(fā)心肌收縮的儀器?？刹捎眯耐饽せ蛐膬?nèi)膜刺激起搏。對于心動過緩（包括竇性心動過緩和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）合并低血壓者，如果在使用阿托品及異丙腎上腺素方能維持較快的心率時，宜使用起搏器。五、CPR的監(jiān)測CPCR期間實施有效監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，提高CPCR成功率。１、直接動脈壓監(jiān)測２、呼氣未CO2濃度(ETCO2)監(jiān)測３、脈搏氧飽和度(SpO2)或透皮氧分壓(tcPO2)４、有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學(xué)５、無創(chuàng)腦氧飽和度第四節(jié)延續(xù)生命支持

（prolongedlifesupport,PLS）或復(fù)蘇后治療

一、復(fù)蘇后處理：（一）穩(wěn)定循環(huán)功能．聯(lián)合使用多巴胺和阿拉明以維持有效循環(huán)血壓．（二）呼吸功能的維護(hù)，呼吸機(jī)支持療法；（三）調(diào)整酸堿平衡（四）穩(wěn)定腎功能和其他臟器的功能、防治多功能臟器衰竭（MSOF）（五）營養(yǎng)支持（六）處理其他并發(fā)癥二、腦復(fù)蘇第五節(jié)腦復(fù)蘇

腦重量占體重2%，接受心輸出量的15%，耗氧量占15%～20%。特點："低貯備、高供應(yīng)、高消耗"。一、腦損傷程度的判斷①心跳停止前缺氧時間②心跳驟停時間③CPR時間"CPR低灌注期"④后續(xù)缺氧期二、腦死亡的判斷（初診腦死亡"braindeath"）①自主呼吸遲不恢復(fù)；②瞳孔散大、無反射；③在足量補(bǔ)充血容量及其他支持循環(huán)措施后，仍不能停滴升壓藥，甚至加量方能免強(qiáng)維持血壓；④全身肌肉軟癱無抽搐；⑤未經(jīng)物理降溫而體溫自行下降至35℃以下。第五節(jié)腦復(fù)蘇

三、腦復(fù)蘇的治療措施在目前沒有特效藥物的情況下，主要采取綜合療法，其目的為降低腦細(xì)胞代謝，保護(hù)腦細(xì)胞；加強(qiáng)氧和能量供給；促進(jìn)腦循環(huán)再流通，減輕腦水腫；糾正引起繼發(fā)性腦損害的病理因素；補(bǔ)充腦細(xì)胞代謝營養(yǎng)物質(zhì)。而低溫、脫水、冬眠、激素、高壓氧仍是基本治療手段。第五節(jié)腦復(fù)蘇

㈠低溫１、低溫的腦復(fù)蘇機(jī)理低溫有降低腦耗氧量(CMRO2)、減少乳酸積聚，穩(wěn)定生物膜、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制磷酯酶活化，抑制氧自由基和脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)、抑制多種內(nèi)源性毒性介質(zhì)釋放等作用。國外認(rèn)為最大保護(hù)時限為34℃～35℃,持續(xù)1～3小時。而國內(nèi)主張30℃～34℃，持續(xù)24以上。冬眠藥、巴比妥類、異丙酚、異氟醚等藥物也有降低腦代謝，延長心搏停止后腦皮質(zhì)去極化時間的作用。巴比妥類還有降低顱內(nèi)壓、減輕鈣內(nèi)流、抑制自由基形成等作用，但未能證實在全腦缺血－缺氧時有腦復(fù)蘇作用。第五節(jié)腦復(fù)蘇

㈠低溫２、低溫綜合療法的實施要點：①重點頭部降溫及早實施，尤其在腦缺血缺氧最初10min內(nèi)是降溫關(guān)鍵時刻。②足夠降溫，降溫至聽力恢復(fù)為止。③抗驚厥、控制抽搐和寒戰(zhàn)，④維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定⑤配合其他治療手段：脫水療法、高壓氧治療(HPO)等。⑥慎用催醒藥。

㈡脫水療法甘露醇有減輕細(xì)胞外水腫、降低顱內(nèi)壓、減低血液粘稠度和自由基清除作用。第五節(jié)腦復(fù)蘇

㈢大劑量皮質(zhì)激素盡管目前尚缺乏確切的理論依據(jù)表明應(yīng)用激素對腦復(fù)蘇有治療作用，但大多數(shù)學(xué)者仍然堅持：早期、短期、大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素可能對腦復(fù)蘇有益。大劑量糖皮質(zhì)激素可防止和減輕自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)質(zhì)膜和亞細(xì)胞的完整性，降低毛細(xì)血管通透性，有利于線粒體和溶酶體等亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能改善，促進(jìn)Na+-K+-ATP酶的功能恢復(fù)，防止或減輕腦水腫。大劑量甲基強(qiáng)的松龍（潑尼松1000mg）在脊髓損傷的８小時內(nèi)應(yīng)用，可減輕局部水腫，保護(hù)細(xì)胞脂質(zhì)不受自由基損傷，明顯降低致殘率。具有抗炎和抑制自由基反應(yīng)的甾體藥，已證實在腦出血患者和部分性腦缺血實驗動物有較好的腦保護(hù)作用。對全腦缺血－缺氧治療的效應(yīng)仍待進(jìn)一步證實。