非麻醉患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則備課講稿

洪彬源佛山市第一(dìyī)人民醫(yī)院麻醉科非麻醉患者鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛原則

(SedationandAnalgesia)第一頁，共46頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容定義，狀況，目的臨床應(yīng)用，藥物選擇，用法生命體征的監(jiān)護(hù)，術(shù)后評(píng)分(píngfēn)通過實(shí)驗(yàn)，總結(jié)最佳方案第二頁，共46頁。

清醒： 對(duì)非傷害性刺激意識(shí)反應(yīng)正常

（保護(hù)性的反射）

鎮(zhèn)靜： 對(duì)非傷害性刺激意識(shí)反應(yīng)遲鈍或消失(xiāoshī)

（保護(hù)性的反射）

麻醉： 對(duì)傷害性刺激無意識(shí)反應(yīng)

（保護(hù)性的反射）麻醉科病人三大(sāndà)狀態(tài)第三頁，共46頁。鎮(zhèn)靜和需要鎮(zhèn)靜的病人(bìngrén)

>1000萬/年

鎮(zhèn)靜水平的訓(xùn)練和重視嚴(yán)重不足

第四頁，共46頁。ASA對(duì)鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛的定義在病人維持足夠的呼吸(hūxī)循環(huán)功能，并保持對(duì)語音命令和/或?qū)ι眢w刺激有意識(shí)反應(yīng)的同時(shí)，能耐受不舒適醫(yī)療操作的狀態(tài)第五頁，共46頁。實(shí)施鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛之目的1、 消除緊張和焦慮，在最低風(fēng)險(xiǎn)的前提下獲 得足夠的鎮(zhèn)靜；2、

消除記憶；3、

減輕對(duì)疼痛和其他傷害性刺激的反應(yīng)；4、

減少麻醉藥用量；5、 其他：如調(diào)控心血管狀態(tài)，對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間固 定體位的耐受，使小兒和不合作(hézuò)成人在醫(yī) 療操作中不動(dòng)等等第六頁，共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)前的準(zhǔn)備1、病人的知情同意；2、

病人禁食禁飲；3、

制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛計(jì)劃4、

搶救設(shè)備、器具和藥品；5、建立靜脈通路靜脈給藥應(yīng)維持靜脈通道，直至病人危險(xiǎn)消除；非靜脈給藥應(yīng)在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛開始后建立靜脈通道，或有能力隨時(shí)建立靜脈通道穿刺（部位(bùwèi)、材料和人員）6、

非麻醉科醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)時(shí)，明確緊急時(shí)就近有麻醉科醫(yī)師來診斷和治療第七頁，共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用1、

術(shù)前用藥； 11、顱內(nèi)高壓；2、

局部麻醉； 12、肺動(dòng)脈高壓；3、

診斷性檢查； 13、分娩；4、

清醒氣管插管； 14、疼痛等等5、

介入性治療；6、

體外振蕩碎石術(shù)；7、

病人的異常興奮和煩躁；8、

神經(jīng)阻滯(zǔzhì)時(shí)使用神經(jīng)刺激器；9、

麻醉操作，如動(dòng)脈、靜脈穿刺；10、ICU使用呼吸機(jī)；第八頁，共46頁。理想的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物1、

起效快；2、

鎮(zhèn)靜催眠的劑量－反應(yīng)關(guān)系明確可靠；3、

興奮(xīngfèn)作用弱；4、

呼吸和循環(huán)抑制作用輕；5、

抗焦慮和抗惡心作用明確；6、

能消失記憶；7、

停藥后藥物作用消失快，病人警覺恢復(fù)快第九頁，共46頁。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用(yìngyòng)的其他注意事項(xiàng)1、“安定不安定現(xiàn)象(xiànxiàng)”；2、聯(lián)合用藥：更有效，但也增加發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制的危險(xiǎn)性。 度—氟合劑 咪—芬聯(lián)用=“黃金搭當(dāng)”第十頁，共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛的給藥途徑1、

口服； 2、

鼻粘膜給藥；3、

透粘膜給藥； 4、

直腸(zhícháng)給藥；5、

肌肉注射； 6、

皮下給藥；7、

靜脈第十一頁，共46頁。給藥方法(fāngfǎ)1、

單次給藥；2、

少量多次給藥；3、 連續(xù)給藥；對(duì)起效快和劑量－反應(yīng)曲線陡直的藥 物要避免一次大量給藥，用量個(gè)體化。4、 病人自控鎮(zhèn)靜（PatientControledSedation， PCS，靜脈和皮下）。 異丙酚、咪唑安定、阿芬太尼 鎮(zhèn)靜效果=舒適度=主觀(zhǔguān)感覺=PCS第十二頁，共46頁。病人自控治療(PaitentControlTherapy)：1、治療的是病人的不適主觀感覺；2、被治療的不適感覺強(qiáng)度經(jīng)常變化；3、有快速、短效、而且效果確切(quèqiè)的治療藥 物或其他手段；4、病人能對(duì)治療效果進(jìn)行確切(quèqiè)的自我評(píng)價(jià)；5、能建立可靠簡(jiǎn)單的給藥途徑。第十三頁，共46頁?，F(xiàn)在臨床上常用的病人(bìngrén)自控治療 病人(bìngrén)自控鎮(zhèn)痛 (PatientControlAnalgesia,PCA)； 病人(bìngrén)自控鎮(zhèn)靜 (PatientControlSedation,PCS)； 病人(bìngrén)自控止癢 (PatientControlAnti－Itching, PCAI)； 病人(bìngrén)自控止痙 (PatientControlAnti-Spasm, PCAS)； 病人(bìngrén)自控勃起 (PatientControlErect,PCE)； 病人(bìngrén)自控鎮(zhèn)吐 (PatientControlAnti-Emesis, PCAE)。 病人(bìngrén)自控催眠 (PatientControlSleep,PCS) 第十四頁，共46頁?！啊耙槐萌谩钡脑O(shè)想： 1、術(shù)前病人自控(zìkònɡ)催眠； 2、術(shù)中病人自控(zìkònɡ)鎮(zhèn)靜（術(shù)中麻醉）； 3、術(shù)后病人自控(zìkònɡ)鎮(zhèn)痛第十五頁，共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)（ABC） A Alertness 警覺(jǐngjué) B Breath 呼吸 C Circulation 循環(huán)第十六頁，共46頁。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的監(jiān)測(cè)1、受過足夠相關(guān)訓(xùn)練的專門提供鎮(zhèn)靜(zhènjìng)的合格醫(yī)護(hù)人員，且不參加手術(shù)、檢查和治療2、病人對(duì)語音命令（VebalCommand）和/或?qū)ι眢w刺激的的意識(shí)反應(yīng)（語音和手勢(shì)的操作回答）清醒程度和自主呼吸能力僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)＝深度鎮(zhèn)靜(zhènjìng)第十七頁，共46頁。改良(gǎiliáng)的OAA/S評(píng)分

(TheObserver’sAssessmentofAlertness/Sedation)1級(jí)：完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)(fǎnyìng)正常；2級(jí)：對(duì)正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)(fǎnyìng)遲鈍；3級(jí)：對(duì)正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)(fǎnyìng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)(fǎnyìng)；4級(jí)：對(duì)反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)(fǎnyìng)，對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)(fǎnyìng)；5級(jí)：對(duì)拍身體無應(yīng)答反應(yīng)(fǎnyìng)，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)(fǎnyìng)。對(duì)傷害性刺激無反應(yīng)(fǎnyìng)為麻醉第十八頁，共46頁。自主(zìzhǔ)呼吸的評(píng)估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴(yán)重并發(fā)癥主要是呼吸道梗阻(gěngzǔ)和自主呼吸抑制所致1.觀察呼吸運(yùn)動(dòng)和2.聽診肺部呼吸音3.呼末二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)第十九頁，共46頁。第二十頁，共46頁。氧合狀態(tài)(zhuàngtài)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏(màibó)血氧飽和度,應(yīng)高度重視鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛中的給氧，但給氧時(shí)僅靠脈搏(màibó)血氧飽和度可能延誤對(duì)通氣不足的判斷第二十一頁，共46頁。循環(huán)(xúnhuán)功能包括高血壓、低血壓、心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩及心律失常，一般使用EEG監(jiān)測(cè)心率(xīnlǜ)和心律，袖帶血壓計(jì)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓第二十二頁，共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛的記錄麻醉(mázuì)科醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)，要和實(shí)施麻醉(mázuì)一樣記錄麻醉(mázuì)單關(guān)鍵是要對(duì)上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行真實(shí)客觀的記錄建議麻醉(mázuì)單上增加一欄供記錄鎮(zhèn)靜深度第二十三頁，共46頁。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)后的監(jiān)測(cè) PACU是麻醉監(jiān)測(cè)的繼續(xù)，對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的病人關(guān)鍵(guānjiàn)是觀察鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的殘留作用（注意再鎮(zhèn)靜，Resedation） 1、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)ABC 2、符號(hào)替代實(shí)驗(yàn) （SymbolSubstitutionTest） 3、自我評(píng)估（VAS）第二十四頁，共46頁。視覺(shìjué)模擬評(píng)分

(VisualAnalogScale,VAS)使用病人自控治療的病情(bìngqíng)可使用視覺模擬評(píng)分(VisualAnalogScale,VAS)來進(jìn)行診斷、評(píng)估病情(bìngqíng)程度和評(píng)價(jià)治療效果。非常清醒－－－－－－－－－非常想睡覺第二十五頁，共46頁。出手術(shù)室或出院(chūyuàn)標(biāo)準(zhǔn)1、

病人恢復(fù)警覺和定向能力；2、

生命體征平穩(wěn)正常，或在可接受范圍；3、 使用過鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的拮抗藥的病人必須(bìxū) 在用拮抗藥后至少2小時(shí)；4、 出院病人必須(bìxū)要有陪伴病人回家并能正確 匯報(bào)術(shù)后病情的負(fù)責(zé)的成年人；5、 出院病人必須(bìxū)要帶上有關(guān)術(shù)后飲食，用藥 和活動(dòng)，以及救援電話號(hào)碼的指導(dǎo)書第二十六頁，共46頁。人員(rényuán)的訓(xùn)練鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的廣泛使用和其危險(xiǎn)性，其規(guī)范化的訓(xùn)練為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)練中不可(bùkě)缺少的內(nèi)容之一對(duì)實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的主要訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)包括（但不局限為）第二十七頁，共46頁。人員(rényuán)的訓(xùn)練1、相關(guān)臨床藥理學(xué)的知識(shí)：鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用及其相加作用，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的正確給藥劑量和間隔時(shí)間，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的拮抗藥的正確使用；2、對(duì)呼吸和循環(huán)并發(fā)癥的識(shí)別(shíbié)；3、保持呼吸道通暢，給氧和做輔助呼吸的能力；4、能正確使用搶救設(shè)備第二十八頁，共46頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)/鎮(zhèn)痛＝安全/舒適第二十九頁，共46頁。藥物(yàowù) 咪唑安定 芬太尼藥理作用 抗焦慮、遺忘 鎮(zhèn)痛半衰期 1.7-2.62.5-5（min）血漿清除率 6.4-115-15（ml/kg/min）第三十頁，共46頁。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)病人選擇:500例局部(júbù)麻醉的病人,納入標(biāo)準(zhǔn):ASAI~II級(jí),年齡18~60歲,無明顯心肺疾病.第三十一頁，共46頁。1組:咪噠唑侖0.04mg/kg+芬太尼0.75μg/kg;2組:咪噠唑侖0.04mg/kg+芬太尼1.0μg/kg;3組:咪噠唑侖0.06mg/kg+芬太尼0.75μg/kg;4組:咪噠唑侖0.06mg/kg+芬太尼1.0μg/kg;5組:氟哌利多(lìduō)0.05mg/kg+度冷丁1.0mg/kg

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)第三十二頁，共46頁。

組別1組2組3組4組5組0min4.974.894.934.934.943min4.073.513.473.394.126min3.993.503.453.223.8610min4.093.573.333.333.7715min4.183.673.443.593.7420min4.303.833.653.653.7725min4.373.933.813.873.9330min4.544.144.033.864.0435min4.654.204.124.084.1240min4.714.364.274.224.1545min4.764.424.364.324.2350min4.814.514.404.444.3055min4.834.564.584.524.3960min4.834.604.614.644.47各組在各時(shí)間(shíjiān)點(diǎn)的評(píng)分第三十三頁，共46頁。給藥前給藥后30分鐘給藥后120分鐘未遺忘遺忘未遺忘遺忘未遺忘遺忘1組875(5.4%)6428(30.4%)8010(11.1%)2組876(6.5%)4745(48.9%)7120(22.0%)3組868(8.5%)3855(59.1%)6529(30.1%)4組796(7.1%)3549(58.3%)6221(25.3%)5組825(5.7%)6820(22.7%)7313(15.1%)統(tǒng)計(jì)量＝0.886＝39.610＝13.061自由度df444P值0.927<0.0010.009分割兩兩比較1組與3、4組，5組與2、3、4組比較有差異1組與3組比較有差異術(shù)中遺忘(yíwàng)第三十四頁，共46頁。術(shù)中不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)量不良反應(yīng)發(fā)生率血壓下降呼吸抑制上呼吸道梗阻躁動(dòng)SpO2≤95%肌張力增高惡心、嘔吐1組1%6%8%0%

19%0%5%2組4%9%10%1%19%0%12%3組4%2%14%1%20%0%5%4組3%13%15%1%22%0%5%5組4%4%6%1%18%0%0%2.19511.8036.1130.5814.329自由度4444P值0.7000.0190.1911.0000.9650.006兩兩比較4組與3組比較有差異2組與5組比較有差異第三十五頁，共46頁。給藥后病人生命(shēngmìng)體征的變化本研究5組病人給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥后病人血壓(xuèyā)、心率、呼吸頻率和SpO2總體處于平穩(wěn)狀態(tài)；第三十六頁，共46頁。術(shù)中不良反應(yīng)本研究5個(gè)組中，嚴(yán)重血壓下降的發(fā)生率較低，說明所用咪噠唑侖和芬太尼量不導(dǎo)致明顯(míngxiǎn)循環(huán)抑制；呼吸抑制在各組均有發(fā)生，這和不同個(gè)體對(duì)芬太尼和咪噠唑侖的敏感性不同有關(guān)；第三十七頁，共46頁。呼吸抑制發(fā)生(fāshēng)率第4組最高(13%),說明隨用藥量的增大，發(fā)生(fāshēng)呼吸抑制的可能性增大；我們的結(jié)果提示：使用咪＋芬作為局麻鎮(zhèn)靜藥時(shí)，即便是使用較小劑量，也必須準(zhǔn)備好麻醉機(jī)等呼吸輔助設(shè)備，嚴(yán)禁在無任何呼吸輔助裝置時(shí)使用這種鎮(zhèn)靜方法第三十八頁，共46頁。上呼吸道梗阻在5個(gè)組中均有發(fā)生(fāshēng)，發(fā)生(fāshēng)率6％～15％，各組間無顯著性差異；大多數(shù)為不需任何處理的輕度呼吸道梗阻，需托下頜或安放口咽通氣道的嚴(yán)重呼吸道梗阻3組有1例，4組有3例第三十九頁，共46頁。術(shù)中躁