冠脈分叉病變術(shù)式課件

冠狀動脈分叉病變雙支架術(shù)式挑戰(zhàn)1，分叉病變分型2，器械選擇3，技術(shù)策略4，常用術(shù)式5，有創(chuàng)性輔助檢查的應(yīng)用6，隨機(jī)臨床試驗和注冊研究結(jié)果分型依據(jù)1—血管夾角MainVesselSideBranch<70Y-ShapedT-ShapedMainVesselSideBranch>70Leferve分型Duke分型Safian分型I型AI型BII型BII型AIII型AIII型BIV型分叉病變分型實例Leferve分型IDuke分型DSafian分型I型AMedina分型111投照體位的選擇左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20結(jié)合蜘蛛位前降支-對角支：LAO30+CRA30結(jié)合蜘蛛位回旋支-鈍緣支：CAU30結(jié)合蜘蛛位右冠后三叉：CRA30工欲善其事，必先利其器指引導(dǎo)管指引導(dǎo)絲球囊支架導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇選擇可控性好和操作性能良好的導(dǎo)引鋼絲（BMW，Traverse，ATW）彎曲血管、鈣化病變及進(jìn)入分支困難可選擇親水涂層的導(dǎo)引鋼絲（PTChoice，PT2LS，Runthrough）根據(jù)分支發(fā)出角度確定導(dǎo)引鋼絲頭端成形角度，再根據(jù)主支的直徑確定導(dǎo)引鋼絲頭端成形長度避免將親水涂層的導(dǎo)引鋼絲作為保護(hù)鋼絲放在分支中避免導(dǎo)絲纏繞首先將導(dǎo)引鋼絲送入較難進(jìn)的血管第二根導(dǎo)絲進(jìn)入時盡量減少旋轉(zhuǎn)，避免大幅度或單方向過度旋轉(zhuǎn)操作臺上兩根導(dǎo)引鋼絲不要相互纏繞，且應(yīng)作記號(不同顏色的轉(zhuǎn)動器或不同類型的導(dǎo)絲）球囊選擇穿越支架網(wǎng)眼的球囊建議選用尖端病變?nèi)肟谕鈴郊扒蚰彝ㄟ^外徑較小，整體穿越性能好的球囊雙支架術(shù)式1，Crush（Classiccrush，DKcrush，ReverseCrush，InvertedCrush，ModifiedCrush）2，V型支架及SKS3，T-Stenting（T

tenting，ProvisionalT

tenting）4，Culotter5，Y型和Skirt支架ClassicCrushCrush技術(shù)的優(yōu)缺點優(yōu)點確保分叉病變血管的立即開通支架對分支開口覆蓋率高缺點主支內(nèi)三層支架鋼梁貼壁不良再次通過多層支架網(wǎng)眼施行球囊對吻擴(kuò)張費時費力DKcrush與Classiccrush比較6F指引導(dǎo)管即可完成操作提高對吻成功率提高對吻質(zhì)量ReverseCrush（ProvisionalCrush）主支置入支架后，分支開口或近端部分血管不理想在主支放一直徑相當(dāng)?shù)那蚰抑练植嫣幭蛑髦Х较蚧爻榉种еЪ?-3mm，并釋放撤出分支導(dǎo)絲，主支球囊以高壓擴(kuò)張其他技術(shù)同標(biāo)準(zhǔn)Crush技術(shù)ReverseCrush（ProvisionalCrush）ModifiedCrush（StepCrush）支架的輸送與釋放均獨立進(jìn)行分支置入支架并突出主支數(shù)mm主支植入球囊并跨過分叉口釋放分支支架，造影滿意撤出分支導(dǎo)絲主支球囊擠壓突出主支部分的支架主支置入支架其余步驟同標(biāo)準(zhǔn)CrushModifiedCrush

（StepCrush）

V型支架及SKS保證兩分支的通暢，最后球囊擴(kuò)張時不需要導(dǎo)絲再通過支架網(wǎng)眼V支架分叉部分存在無支架覆蓋縫隙SKS術(shù)式要求分叉前主干血管的直徑足夠大SKS主干血管分為兩個管腔，重疊段有二層金屬鋼梁處理SKS術(shù)后再狹窄，導(dǎo)絲選擇性進(jìn)入困難T-StentingProvisionalTStenting1stStent2ndifneededTStenting2ndStent1stStentT-Stenting相較crush技術(shù)省時省力可以較好覆蓋分叉近端病變不能完全覆蓋分支開口病變CulotteTechniqueSources:Louvard2004CulotteTechnique角度大的分支置入支架通過分支支架網(wǎng)眼放入導(dǎo)絲到主支主支置入支架球囊對吻CulotteTechnique分支血管內(nèi)支架的側(cè)孔必須足夠大，以保證和主干支架完全貼合主支支架膨脹受限于分支支架直徑Y(jié)型和Skirt支架Y型支架：導(dǎo)絲通過容易，操作簡單，但是主支支架貼近先釋放在分叉的支架困難，部分血管無支架覆蓋Skirt支架：操作復(fù)雜需雙球囊固定支架，再狹窄率較高，血管近遠(yuǎn)端易出現(xiàn)夾層Y型和Skirt支架分叉病變處理策略有創(chuàng)性輔助檢查-IVUS1，了解斑塊的特性和管腔形態(tài)2，精確測定所需置入支架的直徑和長度3，確認(rèn)支架是否良好擴(kuò)張4，支架在血管腔內(nèi)形態(tài)5，血管壁損傷情況有創(chuàng)性輔助檢查-FFR1，判斷臨界病變是否會引起心肌缺血2，判斷被支架“關(guān)閉”的邊支血管是否需要進(jìn)一步處理有創(chuàng)性輔助檢查-OCT唯一能夠提供支架絲表面組織覆蓋情況的在體影像學(xué)技術(shù)利用近紅外線及光學(xué)干涉原理對生物組織成像分辨率高達(dá)10~20um，是IVUS的10倍穿透深度1.5mm，很難穿過紅細(xì)胞，掃描范圍（直徑）只有7mm有創(chuàng)性輔助檢查-OCT1，評價支架貼壁方面優(yōu)于IVUS2，檢測支架不對稱性方面與IVUS結(jié)果相似3，比IVUS更容易觀察到夾層和組織脫垂4，操作程序復(fù)雜，近端需要球囊堵塞，堵塞的遠(yuǎn)端血管需要鹽水沖洗，應(yīng)用受到限制隨機(jī)臨床試驗和注冊研究結(jié)果1，不同支架治療分叉病變：SCANDSTENT2，單支架與雙支架術(shù)式：NORDICI，DKII，DKIV，BBCONE，CACTUS，RESEARCH,T-RESEARCH3，雙支架術(shù)式：NORDICII，DKI，DKIII4，PCI與CABG：SY