婦產(chǎn)科病歷書寫教學課件

病歷書寫規(guī)范彭XX概念病歷定義為義務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。必須：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確?？墒褂盟{黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。電子打印病歷應符合保存要求。因使用中文、同樣能夠外文縮寫，無正式中文譯名可使用外文。嚴禁：涂改、偽造、隱匿、銷毀病例資料嚴禁修改：病史、診斷、生命體征、各種檢查結果、醫(yī)囑、時間、姓名、性別、年齡、首頁客觀項目等。病歷書寫的基本要求需要修改時：1、保持原字跡清晰可辨，用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后（或右上方）用原色筆跡寫上正確的漢字，并標記修改人的姓名和修改時間（日期）。2、不可以：刮、描、貼、擦、涂等。不允許：代寫病例、代上級醫(yī)師簽字。

包括門（急）診病歷首頁（或手冊封面）、病例記錄、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)生在患者就診時及時完成。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄（按照住院病歷搶救記錄）門（急）診病歷書寫要求住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病歷資料等。

現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫。患者提供的藥名、診斷、手術名稱需加“”以示區(qū)別。既往史：包括既往一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物藥物過敏史。個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，

體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其它器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專科檢查：輔助檢查：其他醫(yī)療機構檢查結果，應寫明該機構名稱及檢查號初步診斷：多項診斷應分清主次，待查病歷應列出可能性較大的診斷。醫(yī)師簽名：婦科病歷主訴白帶增多者：注意發(fā)病時間、白帶性狀、量、色、臭味、有無伴隨癥狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關系等。病人如有其他?？苽《慈?，均應在現(xiàn)病史中另段扼要記述。主訴腹部包塊者：應記錄發(fā)病時間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛、月經(jīng)變化、有無慢性或急性腹痛、有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別?，F(xiàn)病史閉經(jīng)：時間長短，以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀，避孕藥或其他激素應用情況陰道流血：時間，與月經(jīng)的關系和伴隨癥狀腹痛：發(fā)病情況，部位、性質、與月經(jīng)關系，伴隨癥狀及以往有無類似發(fā)作腹部包塊：部位、大小、生長速度、有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫癥狀有無白帶異常既往史有無肺結核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質史。如曾行手術，須了解手術名稱、效果及對麻醉藥品的反應。月經(jīng)史初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量、有無血塊及痛經(jīng)史，末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時間，末次月經(jīng)與之前月經(jīng)的對比專科檢查外陰：發(fā)育，已產(chǎn)或未產(chǎn)式，色素，陰毛、前庭大腺、會陰、尿道口，有無贅生物等。陰道：發(fā)育，陰道壁張力，粘膜情況，有無畸形，分泌物，異物及出血。宮頸：大小、色澤、表面情況，有無贅生物，糜爛，有無接觸性出血。宮體：大小，位置，形狀，質地，有無壓痛，活動度。附件：壓痛，增厚，腫塊，子宮韌帶。產(chǎn)科病歷

常規(guī)詢問月經(jīng)史、尿妊反陽性時間、有無早孕反應，以及早孕反應的程度描述、發(fā)熱、致畸因素，胎動時間，早孕期有B超核實孕齡情況，以便核對孕周。產(chǎn)前保健開始時間，是否定期產(chǎn)科保健、血壓、糖篩、B超有無異常。如有異常，詢問診療經(jīng)過?；A血壓、孕期體重增加?，F(xiàn)病史詢問要點

腹痛：發(fā)生時間、持續(xù)時間、間歇時間、有無規(guī)律、疼痛的性質、部位、伴隨癥狀，有無誘因等

陰道出血：發(fā)生時間、誘因、持續(xù)時間、出血量、顏色、有無排出物、伴隨癥狀

陰道流水：誘因、持續(xù)時間、性狀、顏色、有無異味、伴隨癥狀

血壓升高：誘因、伴隨癥狀，診療經(jīng)過

血糖升高：飲食習慣、運動、診療經(jīng)過

初潮年齡、周期、量、痛經(jīng)、末次月經(jīng)。結婚年齡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)各幾次、末次分娩時間、分娩方式、有無難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、新生兒體重、是否存活、有無畸形、避孕方法。丈夫健康情況、遺傳病等。月經(jīng)婚育史診斷包括：1.妊娠并發(fā)癥；2.第幾胎第幾產(chǎn)，多少周妊娠，單活胎或多活胎，胎方位；3.妊娠合并其他內外科疾病；4.其他診斷。表格病歷各項目均逐一認真填寫，無內容者劃“/”號。產(chǎn)時應用產(chǎn)程圖監(jiān)護產(chǎn)程，描繪應正確、完整、及時。入院記錄姓名：陳XX性別：女年齡：29歲

婚否：已婚職業(yè)：XXX民族：漢族單位：XXX公司住址：XXX市供史人：陳XX與患者關系：患者本人主訴：停經(jīng)38周，下肢水腫3個月，頭痛，頭昏3天。現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律12（5/28-33），末次月經(jīng)：2005年12月19日，預產(chǎn)期：2006年9月26日。停經(jīng)40天時有輕微惡心、嘔吐等妊娠反應。暈2個月曾患“感冒”，不發(fā)熱，口服中藥治療（具體要去、藥量不詳）。停經(jīng)4個月自覺胎動，活動至今定期在我院行產(chǎn)前檢查，均正常，無多飲、多尿。暈8個月時雙下肢出現(xiàn)浮腫，休息后可緩解，當時測血壓正常，尿蛋白陰性，孕期無陰道流血，近3天來感頭痛、頭暈，有時視物模糊。門診測血壓150/105mm/Hg，尿蛋白（+），以“妊娠高血壓疾病”收入院。

既往史：無肝炎、結核及傳染病史，否認高血壓、糖尿病史。無外傷及手術史，無藥物過敏史。個人史：生于本地，無煙酒嗜好。

婚育史：26歲結婚，配偶體健月經(jīng)生育史：12（5/28-33）末次月經(jīng)開始日期：2005年12月19日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，孕2產(chǎn)0.2001年3月人工流產(chǎn)一次。配偶體健。

家族史：父親一年前死于“高血壓”，母親健在，家族屋雙胎及遺傳病史。

病史記錄經(jīng)陳述者確認無誤并簽字：陳XX，患者本人2006.9.16

體格檢查體溫：36.4℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/90mmHg，身高：162厘米，體重：70公斤。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，語言流利，查體合作。皮膚及粘膜無黃染和出血點，淺表淋巴結不腫大。頭顱畸形，五官發(fā)育正常，瞳孔等大同圓，對光反射良好，扁導體不腫大。頸軟，甲狀腺不腫大，輪廓對稱，呼吸運動自如，雙飛呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心界不擴大，心率：88次/分，率齊，心尖部可聞及I—II級收縮期雜音，。下腹部彭隆，、呈孕足月腹行型，下腹部觸及凹陷性水腫。上腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無扣擊痛。脊柱及四肢無畸形，活動自如，下肢浮腫（3+）。雙側膝健反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。

產(chǎn)前檢查：腹圍：98cm，宮高33cm，估計胎兒體重3300克，宮縮無，胎心140次/分，胎先露頭，浮動，胎位LOA。陰道診：外陰發(fā)育良，水腫，陰道通暢，宮頸居中，軟，宮口未開，先露S-1，胎膜未頗，宮頸評分4分。

骨盆測量：髂棘間經(jīng)25cm，髂嵴間經(jīng)27cm，骶恥外徑20cm，坐骨結節(jié)外徑9cm，恥骨弓90°，骶骨曲度好，骶尾關節(jié)活動，坐骨棘間經(jīng)10cm。輔助檢查血常規(guī)：Hb105g/L，WBC4.8X10^9/L尿常規(guī)：蛋白（++）

入院診斷：妊娠期高血壓疾病，子癇前期（輕度）孕