婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)課件

病歷書寫規(guī)范彭XX概念病歷定義為義務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。必須：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?？墒褂盟{(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。電子打印病歷應(yīng)符合保存要求。因使用中文、同樣能夠外文縮寫，無(wú)正式中文譯名可使用外文。嚴(yán)禁：涂改、偽造、隱匿、銷毀病例資料嚴(yán)禁修改：病史、診斷、生命體征、各種檢查結(jié)果、醫(yī)囑、時(shí)間、姓名、性別、年齡、首頁(yè)客觀項(xiàng)目等。病歷書寫的基本要求需要修改時(shí)：1、保持原字跡清晰可辨，用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后（或右上方）用原色筆跡寫上正確的漢字，并標(biāo)記修改人的姓名和修改時(shí)間（日期）。2、不可以：刮、描、貼、擦、涂等。不允許：代寫病例、代上級(jí)醫(yī)師簽字。

包括門（急）診病歷首頁(yè)（或手冊(cè)封面）、病例記錄、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)生在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄（按照住院病歷搶救記錄）門（急）診病歷書寫要求住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病歷資料等。

現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書寫?；颊咛峁┑乃幟?、診斷、手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別。既往史：包括既往一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物藥物過(guò)敏史。個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，

體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其它器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？茩z查：輔助檢查：其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)初步診斷：多項(xiàng)診斷應(yīng)分清主次，待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。醫(yī)師簽名：婦科病歷主訴白帶增多者：注意發(fā)病時(shí)間、白帶性狀、量、色、臭味、有無(wú)伴隨癥狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。病人如有其他專科傷病而未痊愈者，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。主訴腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛、月經(jīng)變化、有無(wú)慢性或急性腹痛、有無(wú)膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別?，F(xiàn)病史閉經(jīng)：時(shí)間長(zhǎng)短，以往月經(jīng)情況，有無(wú)伴發(fā)癥狀，避孕藥或其他激素應(yīng)用情況陰道流血：時(shí)間，與月經(jīng)的關(guān)系和伴隨癥狀腹痛：發(fā)病情況，部位、性質(zhì)、與月經(jīng)關(guān)系，伴隨癥狀及以往有無(wú)類似發(fā)作腹部包塊：部位、大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)疼痛或壓痛，有無(wú)對(duì)鄰近臟器的壓迫癥狀有無(wú)白帶異常既往史有無(wú)肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無(wú)胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對(duì)麻醉藥品的反應(yīng)。月經(jīng)史初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量、有無(wú)血塊及痛經(jīng)史，末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時(shí)間，末次月經(jīng)與之前月經(jīng)的對(duì)比?？茩z查外陰：發(fā)育，已產(chǎn)或未產(chǎn)式，色素，陰毛、前庭大腺、會(huì)陰、尿道口，有無(wú)贅生物等。陰道：發(fā)育，陰道壁張力，粘膜情況，有無(wú)畸形，分泌物，異物及出血。宮頸：大小、色澤、表面情況，有無(wú)贅生物，糜爛，有無(wú)接觸性出血。宮體：大小，位置，形狀，質(zhì)地，有無(wú)壓痛，活動(dòng)度。附件：壓痛，增厚，腫塊，子宮韌帶。產(chǎn)科病歷

常規(guī)詢問(wèn)月經(jīng)史、尿妊反陽(yáng)性時(shí)間、有無(wú)早孕反應(yīng)，以及早孕反應(yīng)的程度描述、發(fā)熱、致畸因素，胎動(dòng)時(shí)間，早孕期有B超核實(shí)孕齡情況，以便核對(duì)孕周。產(chǎn)前保健開(kāi)始時(shí)間，是否定期產(chǎn)科保健、血壓、糖篩、B超有無(wú)異常。如有異常，詢問(wèn)診療經(jīng)過(guò)?；A(chǔ)血壓、孕期體重增加。現(xiàn)病史詢問(wèn)要點(diǎn)

腹痛：發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、有無(wú)規(guī)律、疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀，有無(wú)誘因等

陰道出血：發(fā)生時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間、出血量、顏色、有無(wú)排出物、伴隨癥狀

陰道流水：誘因、持續(xù)時(shí)間、性狀、顏色、有無(wú)異味、伴隨癥狀

血壓升高：誘因、伴隨癥狀，診療經(jīng)過(guò)

血糖升高：飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、診療經(jīng)過(guò)

初潮年齡、周期、量、痛經(jīng)、末次月經(jīng)。結(jié)婚年齡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)各幾次、末次分娩時(shí)間、分娩方式、有無(wú)難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、新生兒體重、是否存活、有無(wú)畸形、避孕方法。丈夫健康情況、遺傳病等。月經(jīng)婚育史診斷包括：1.妊娠并發(fā)癥；2.第幾胎第幾產(chǎn)，多少周妊娠，單活胎或多活胎，胎方位；3.妊娠合并其他內(nèi)外科疾病；4.其他診斷。表格病歷各項(xiàng)目均逐一認(rèn)真填寫，無(wú)內(nèi)容者劃“/”號(hào)。產(chǎn)時(shí)應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，描繪應(yīng)正確、完整、及時(shí)。入院記錄姓名：陳XX性別：女年齡：29歲

婚否：已婚職業(yè)：XXX民族：漢族單位：XXX公司住址：XXX市供史人：陳XX與患者關(guān)系：患者本人主訴：停經(jīng)38周，下肢水腫3個(gè)月，頭痛，頭昏3天?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律12（5/28-33），末次月經(jīng)：2005年12月19日，預(yù)產(chǎn)期：2006年9月26日。停經(jīng)40天時(shí)有輕微惡心、嘔吐等妊娠反應(yīng)。暈2個(gè)月曾患“感冒”，不發(fā)熱，口服中藥治療（具體要去、藥量不詳）。停經(jīng)4個(gè)月自覺(jué)胎動(dòng)，活動(dòng)至今定期在我院行產(chǎn)前檢查，均正常，無(wú)多飲、多尿。暈8個(gè)月時(shí)雙下肢出現(xiàn)浮腫，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓正常，尿蛋白陰性，孕期無(wú)陰道流血，近3天來(lái)感頭痛、頭暈，有時(shí)視物模糊。門診測(cè)血壓150/105mm/Hg，尿蛋白（+），以“妊娠高血壓疾病”收入院。

既往史：無(wú)肝炎、結(jié)核及傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)煙酒嗜好。

婚育史：26歲結(jié)婚，配偶體健月經(jīng)生育史：12（5/28-33）末次月經(jīng)開(kāi)始日期：2005年12月19日，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史，孕2產(chǎn)0.2001年3月人工流產(chǎn)一次。配偶體健。

家族史：父親一年前死于“高血壓”，母親健在，家族屋雙胎及遺傳病史。

病史記錄經(jīng)陳述者確認(rèn)無(wú)誤并簽字：陳XX，患者本人2006.9.16

體格檢查體溫：36.4℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/90mmHg，身高：162厘米，體重：70公斤。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作。皮膚及粘膜無(wú)黃染和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱畸形，五官發(fā)育正常，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射良好，扁導(dǎo)體不腫大。頸軟，甲狀腺不腫大，輪廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙飛呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心界不擴(kuò)大，心率：88次/分，率齊，心尖部可聞及I—II級(jí)收縮期雜音，。下腹部彭隆，、呈孕足月腹行型，下腹部觸及凹陷性水腫。上腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)扣擊痛。脊柱及四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，下肢浮腫（3+）。雙側(cè)膝健反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。

產(chǎn)前檢查：腹圍：98cm，宮高33cm，估計(jì)胎兒體重3300克，宮縮無(wú)，胎心140次/分，胎先露頭，浮動(dòng)，胎位LOA。陰道診：外陰發(fā)育良，水腫，陰道通暢，宮頸居中，軟，宮口未開(kāi)，先露S-1，胎膜未頗，宮頸評(píng)分4分。

骨盆測(cè)量：髂棘間經(jīng)25cm，髂嵴間經(jīng)27cm，骶恥外徑20cm，坐骨結(jié)節(jié)外徑9cm，恥骨弓90°，骶骨曲度好，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)，坐骨棘間經(jīng)10cm。輔助檢查血常規(guī)：Hb105g/L，WBC4.8X10^9/L尿常規(guī)：蛋白（++）

入院診斷：妊娠期高血壓疾病，子癇前期（輕度）孕