急診病情評估評分在急診中的應(yīng)用周榮斌課件

急診危重病情評價(jià)與預(yù)后預(yù)測

急診病情評估—評分在急診中的應(yīng)用病情評分的概念和意義常用評分的分類急診危重癥識別急診常用危重癥評分介紹急診危重癥評分的選擇危重癥評分的概念

危重癥病情評分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而對其嚴(yán)重程度乃至預(yù)后包括面臨死亡危險(xiǎn)進(jìn)行量化評價(jià)危重癥評分的臨床效能敏感性特異性準(zhǔn)確性預(yù)測陽性率預(yù)測陰性率危重癥評分的分類以生理狀況異常為指標(biāo)的評分系統(tǒng)

傾向于關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)和呼吸異常以及死亡率的強(qiáng)預(yù)測因子；大多無法體現(xiàn)損傷部位致殘性的重要性危重癥評分的分類以解剖部位為標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)

通過描述解剖損毀程度的特征，有利于損

傷部位的重要性；只注重解剖部位的劃定，忽略了器官系統(tǒng)的功能障礙危重癥評分的分類以癥狀/綜合征/疾病為標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)

適用范圍局限瀕死患者危重患者

—有生命危險(xiǎn)

—暫無生命危險(xiǎn)急癥患者非急癥患者

急診危重癥識別病情分類急診最危重患者特征：①血壓測不出或降低②脈搏消失或微弱③呼吸慢且不規(guī)則④瞳孔散大，對光反射消失心臟驟停、各種疾病晚期等

急診危重癥識別瀕死患者急診的大多數(shù)，生命體征相對平穩(wěn)，短期內(nèi)暫無生命危險(xiǎn)ACS、AECOPD、糖尿病酮癥酸中毒、腸梗阻、宮外孕等具有潛在生命危險(xiǎn)，不可掉以輕心急診危重癥識別急癥患者生命體征平穩(wěn)，一般情況好上呼吸道感染、急性胃腸炎、泌尿系統(tǒng)感染等先診斷后治療，可稍緩處理急診危重癥識別非急癥患者疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后關(guān)系密切客觀、動態(tài)評估患者病情嚴(yán)重程度有利于對疾病的診斷、治療進(jìn)行評判對可預(yù)防性死亡的救治十分重要合理發(fā)揮搶救室的搶救功能全面、量化預(yù)測患者預(yù)后，履行告知義務(wù)，最大限度避免醫(yī)療糾紛急診危重癥識別病情評估的意義為什么要在急診應(yīng)用危重病評分統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，客觀、準(zhǔn)確、快速地確定病情，合理安排其流向或初步的處理措施。急診規(guī)范化建設(shè)及時(shí)化解危機(jī)，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費(fèi)。提高急救水平和效率急診醫(yī)生的一種良好的自我保護(hù)措施。減少臨床急診醫(yī)師的誤診、誤治或漏診、漏治。有利于醫(yī)患和諧

急診危重癥評分急診危重癥評分要求高敏感度、高特異性——理想？有沒有？高敏感度、低特異性——輕癥重判低敏感度、高特異性——重癥輕判低敏感度、低特異性——舍棄！19早期預(yù)警評分和改良早期預(yù)警評分--3-4分常是一個(gè)病情惡化和提高監(jiān)護(hù)級別的扳機(jī)點(diǎn)

≥5分需要緊急處理或收入?？撇》?、ICU監(jiān)護(hù)治療的最佳截?cái)帱c(diǎn)

>9分,死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療急診潛在危重癥評分系統(tǒng)21

快速急性生理評分--RAPS

快速急診內(nèi)科評分--REMS

適用范圍：16歲以上成人臨床應(yīng)用：評價(jià)院前轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)急診非創(chuàng)傷病人病情的評價(jià)RAPS包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS4個(gè)參數(shù)

每個(gè)參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分REMS包括：RAPS+年齡和指氧飽和度6個(gè)參數(shù)

每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分PAPS與REMS急診潛在危重癥評分系統(tǒng)22急診潛在危重病評分系統(tǒng)PAPS與REMS急診潛在危重癥評分系統(tǒng)23PAPS與REMS急診潛在危重癥評分系統(tǒng)APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（1）

綜合性的評分系統(tǒng)注：如無血?dú)夥治觯瑒t以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動脈血pH；FiO2≥0.5時(shí)只記錄（A-ａ-）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5時(shí)只記錄PaO2；急性腎功能衰竭時(shí)Cr分值加倍。APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（2）

綜合性的評分系統(tǒng)B項(xiàng)：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0~6分綜合性的評分系統(tǒng)以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE－Ⅱ評分C項(xiàng)：即慢性健康評分綜合性的評分系統(tǒng)31APACHEⅡ分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)

分值越高，病情越重，死亡危險(xiǎn)性越大--<10分，院內(nèi)死亡的可能性小--

10-20分，病死率約50%--＞20分，病死率約80-100%APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A(yù)測有較好的準(zhǔn)確度，對病

情嚴(yán)重程度的評價(jià)也有一定的分辨率。但在低分段

時(shí)，對患者病死率的預(yù)測往往較實(shí)際病死率偏高綜合性的評分系統(tǒng)32

APACHEⅡ評分對某一特定病種的病死率及嚴(yán)重程

度的評價(jià)不如其相應(yīng)的評分系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用，能提

高預(yù)測的準(zhǔn)確性APACHEⅡ參數(shù)常取24小時(shí)內(nèi)最差值。這種選擇方

法是否最佳，目前尚無大規(guī)模多中心臨床驗(yàn)證

急診病人應(yīng)用受限--因APACHEⅡ評分要求取24小時(shí)內(nèi)最差值，但急

診病人在急診停留的時(shí)間不一定有這么長綜合性的評分系統(tǒng)可對個(gè)體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測Ln(1/R－R)=－3.517+(APACHE－Ⅱ總分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）其中Ln表示自然對數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)綜合性的評分系統(tǒng)APACHEⅡ的病死危險(xiǎn)度計(jì)算病例1例52歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為－1.684。代入公式得：

Ln(1/R－R)=－3.517+(17×0.146)－1.684+0.603=－2.116

1/R－R=0.1205

R=0.108，即該病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)率為10.8%如將個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)率相加(∑R)，再除以病人數(shù)(N)即可獲得群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率。綜合性的評分系統(tǒng)35

與ICU病人的病死率有顯著正相關(guān)關(guān)系--＞20分，死亡率100%

與存活患者住ICU時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系

各個(gè)變量對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值GCS影響最大，肝功能變量的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

不足--缺乏對胃腸功能的評價(jià)--心血管評價(jià)需中心靜脈壓的測量而使應(yīng)用受到限制MODS評分綜合性的評分系統(tǒng)36綜合性的評分系統(tǒng)MODS評分37

適用于急診非手術(shù)感染患者優(yōu)點(diǎn)：參數(shù)少、分值固定、容易計(jì)算，較傳統(tǒng)危重癥

評分系統(tǒng)應(yīng)用更方便MEDS評分對于符合全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、

膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥的急診患者28天死亡都有很好

的預(yù)測能力，并且可預(yù)測急診感染患者1年的遠(yuǎn)期病

死率MEDS評分針對性的評分系統(tǒng)38MEDS評分針對性的評分系統(tǒng)39

評分項(xiàng)中“合并快速進(jìn)展的晚期疾病”分值最高，對

評分結(jié)果影響最大，但缺少客觀評定的指標(biāo)。對“預(yù)

計(jì)30d內(nèi)有50％可能死亡的疾病”的判定易受人為主觀因素影響

評分中的另一項(xiàng)“住在養(yǎng)老院”，國外此項(xiàng)14％的比

例與我國國情不符

人群不同，也影響評分的總體結(jié)果針對性的評分系統(tǒng)針對性的評分系統(tǒng)MEDS評分SOFA評分針對性的評分系統(tǒng)41器官功能失?；蛩ソ咴u價(jià)系統(tǒng)所包含的臟器數(shù)量限定為6個(gè)每一個(gè)臟器的分值均為0分(正常)～4分(最差)每天記錄一次最差值SOFA評分針對性的評分系統(tǒng)42PSI分級I和II級門診治療III級入住觀察病房或短期住院治療IV和V必須住院治療1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-2502.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382針對性的評分系統(tǒng)CAP常用評分患者評分0-1分，死亡率<2%可能適合家庭護(hù)理患者評分為2，死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)9%考慮入院治療患者評分≥3死亡風(fēng)險(xiǎn)更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療或ICU治療0或123+符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65歲組1

死亡率低

(1.5%)組2死亡率居中(9.2%)組3死亡率高

(22%)LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.*對人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙針對性的評分系統(tǒng)CURB-65評分44針對性的評分系統(tǒng)GRACE評分45適用于18歲以上、所有ACS患者適用于急診、ICU等對急性胸痛病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層指導(dǎo)制定住院期間治療策略

--＞133分，從血運(yùn)重建中獲益預(yù)測院內(nèi)及遠(yuǎn)期病死率針對性的評分系統(tǒng)GRACE評分46針對性的評分系統(tǒng)針對性的評分系統(tǒng)GRACE評分47針對性的評分系統(tǒng)GRACE評分48針對性的評分系統(tǒng)TIMI危險(xiǎn)積分49針對性的評分系統(tǒng)Rockall評分500-3分死亡危險(xiǎn)很低4-5分死亡危險(xiǎn)可達(dá)30%5分以上死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上對死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測準(zhǔn)確性高于對再出血危險(xiǎn)性的預(yù)測針對性的評分系統(tǒng)Rockall評分51針對性的評分系統(tǒng)Baltchford評分52Blatchford評分對再出血率及手術(shù)率的預(yù)測優(yōu)于Rockall積分為0可不行內(nèi)鏡治療敏感性100%特異性6.3%陰性預(yù)測值100%陽性預(yù)測值8.6%0分低?！?分高危針對性的評分系統(tǒng)Baltchford評分53針對性的評分系統(tǒng)Rason評分54

0-2

輕型；3-4中型；5以上重型

評分≧3分，可診為sap--敏感性75%；特異性77%

病死率隨評分升高而升高

適用于入院48h以內(nèi)

評分系統(tǒng)缺少影像學(xué)的檢查，無法區(qū)分無菌性與感染

性急性胰腺炎

患者入院時(shí)伴有器官衰竭者較無器官衰竭者的死亡率

明顯高；本系統(tǒng)不包含器官衰竭評價(jià)，這是入院后48h

內(nèi)預(yù)測病情嚴(yán)重程度不佳的原因之一

指標(biāo)多，不易掌握，需48ｈ方能完成，影響了早期判

斷與評估針對性的評分系統(tǒng)Rason評分在創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救和臨床治療中，準(zhǔn)確地評估重傷員特別是眾多傷員的損傷程度及生存的可能性，對于治療決策、療效評估和科學(xué)研究具有重要作用創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex，TI）創(chuàng)傷評分（traumascore，TS）修正創(chuàng)傷評分法（revisedtraumascore，RTS）CRAMS記分法（circulation,respiration,abdomen,motorandspeechscale）針對性的評分系統(tǒng)院前創(chuàng)傷評分分值1356①受傷部位四肢背部胸部頭、頸、腹②損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷、子彈傷③循環(huán)狀態(tài)a.外出血有b.血壓(mmHg)

60~97＜60測不到c.脈搏(次/分)

100~140＞140＜50④呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸⑤意識狀態(tài)嗜睡恍惚淺昏迷深昏迷

針對性的評分系統(tǒng)創(chuàng)傷指數(shù)(TI)TI總分越高，傷情越重總分≤9 輕損傷，可門診治療總分10～16中度傷總分≥17分 重度傷，應(yīng)住院治療總分≥21分 死亡率劇增總分≥29分 80％一周內(nèi)死亡針對性的評分系統(tǒng)院前創(chuàng)傷評分GormicanSP于1980年提出Clemmer