病毒性腦炎指南課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem)

問題一：是不是感染性疾病？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見癥狀及體征：發(fā)熱意識障礙抽搐腦膜刺激征局限性神經(jīng)損害體征

區(qū)分兩個名詞：

腦炎腦病引發(fā)腦病的常見病因：代謝性疾病藥物過量和酒精中毒鑒別點：一般缺少發(fā)熱病史腦脊液缺乏特異性改變影像學(xué)無相關(guān)改變

易透入炎癥時達有效濃度炎癥時達一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛氨基糖苷類二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟耐酶青霉素類多拈菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松第一代頭孢菌素林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶萬古霉素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢毗肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素

抗生素透入血腦屏障的情況問題三：病原體是什么？

細菌病毒真菌寄生蟲其它

概述一、概念:

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。（二）根據(jù)病原體分：病毒性、細菌性、真菌性、寄生蟲性等。（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。（四）根據(jù)病理特點分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）根據(jù)流行情況分：流行性、散發(fā)性等。三、病原體感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染Viralencephalitis:

aclinician’sguide

PracticalNeurology2007;7:288-305UniversityofLiverpoolDivisionsofNeurologicalScienceandMedicalMicrobiology病原學(xué)病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類）皰疹病毒單純皰疹病毒

1&2，水痘帶狀皰疹病毒,Epstein-Barr病毒,巨細胞病毒,人類皰疹病毒

types6&7腸道病毒

Coxsackieviruses,echoviruses,enteroviruses70&71,脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,其它(rarercauses)

Influenzaviruses,腺病毒,風(fēng)疹病毒

按地緣分類美洲西尼羅河腦炎,圣路易斯腦炎,委內(nèi)瑞拉腦炎,東部&西部馬腦炎,科羅拉多蜱熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病歐洲/中東蜱生腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病非洲西尼羅河腦炎,立夫特山谷熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病亞洲日本腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病大洋洲澳洲墨萊溪谷腦炎,日本腦炎發(fā)病機理病毒對細胞的直接損害+感染后免疫反應(yīng)腦實質(zhì)和神經(jīng)元細胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機制HSV-1感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜—唇皰疹、潰瘍血清學(xué)研究表明90%的成年人曾感染HSV-1沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達半月神經(jīng)節(jié)—潛伏感染大約70%的HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體，這說明病毒的再度活化在發(fā)病機制中發(fā)揮很大作用。問題：究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？病理HSV-1感染后顳葉斑點狀出血流行病學(xué)年發(fā)病率：5–10per100000低齡和高齡人群發(fā)病率高節(jié)肢動物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高HSV腦炎在可確診的腦炎中，最為常見，年發(fā)病率為1in250000to50000090%為HSV-1病毒感染

10%為HSV-2病毒感染診斷思路—何時開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進展癥狀：高熱頭痛惡心嘔吐意識狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一項基于93例單皰腦炎患者的研究表明：

91%的患者入院時發(fā)熱；

76%的患者出現(xiàn)定向力障礙；

59%的患者出現(xiàn)語言功能障礙；

41%的患者出現(xiàn)行為改變；

33%的患者出現(xiàn)癲癇。腦炎漏診的原因：錯誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因為患者入院時不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾??；缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；對于意識不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；對于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查亞急性和慢性病毒性腦炎的病因存在免疫缺陷的患者：（HIV、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療）麻疹病毒（包涵體腦炎）水痘-帶狀皰疹病毒（多灶性白質(zhì)腦?。┚藜毎《締渭儼捳畈《救祟惏捳畈《?8腸道病毒乳頭多瘤空泡病毒（進行性多灶性白質(zhì)腦?。┊惖芈眯惺罚簛喼蘼眯袣w來的伴隨發(fā)熱和意識水平下降的患者，應(yīng)考慮日本腦炎和登革熱；非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾。動物接觸史：在美國，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的病鳥引起的。診斷思路—重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢評價并記錄患者意識水平迅速處理感染并發(fā)癥對于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述其行為通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因皮疹–

是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；注射針眼–

提示靜脈內(nèi)用藥；皮膚Kaposi’s肉瘤–

提示可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹-

播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器–

皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)–

發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)檢查癲癇相關(guān)體征–

舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征–

半球體征遲緩性麻痹震顫耳聾–

腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎-巨細胞病毒EB病毒感染腦干腦炎診斷線索后組顱神經(jīng)受累肌陣攣交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征腦干MRI改變，伴基底部腦膜強化診斷思路—初期檢查外周血細胞計數(shù)–

白細胞增多或減少，

EB病毒感染可見非典型淋巴細胞，低血鈉–

見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高–

見于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢查–

尤其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者

診斷思路—腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價值在于：腦脊液的檢測結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向注意：存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進行CT檢查CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges如果CT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個小時之內(nèi)完成。如果患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時間去做CT檢查如果CT檢查要耽誤幾個小時，則即刻同時給與抗細菌及抗病毒治療。對于細菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤6小時以上?？赡苡绊戭A(yù)后。對于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過2天，將影響預(yù)后。對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進一步處置。如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有80%可以在腦脊液中得到PCR陽性結(jié)果。病毒性腦膜腦炎急性細菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細胞中性粒細胞淋巴細胞淋巴細胞淋巴細胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45診斷思路—病毒學(xué)檢查

病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括培養(yǎng)、

PCR、特異性的腦脊液免疫應(yīng)答。腦脊液PCR所有患者：單純皰疹病毒-1，單純皰疹病毒-2，水痘帶狀皰疹病毒EV病毒依據(jù)已有證據(jù)選擇：e-b病毒/巨細胞病毒（特別對于免疫缺陷換則）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）麻疹特殊環(huán)境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗病毒性腦炎病原學(xué)檢測路徑診斷思路—影像學(xué)檢查MRI比CT更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號，在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常，而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改變T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

核磁增強診斷思路—電生理檢查

腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染治療三原則：是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護措施包括：面罩吸氧靜脈補液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營養(yǎng)支持并發(fā)癥處理意識障礙病人應(yīng)早期由ICU小組進行評價并盡快轉(zhuǎn)運至ICU病房問題一：何時開始阿昔洛韋治療在發(fā)達國家，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時，要立即開始治療。但在發(fā)展中國家，治療所需的費用是個重要問題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引起。阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。劑量：

10mg/kg每日3次，可使致命性風(fēng)險從70%降至20%以下。由于存在腎功能損害的風(fēng)險，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測腎功能。個別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷問題二：何時停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程14-21天，尤其對于皰疹病毒腦炎患者，要注意10天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時，重復(fù)腰穿檢查，如果PCR仍可檢測出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療；如果早期單純皰疹病毒檢測陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少10天。輔助治療腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。近期研究證實，即使對于沒有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療急性病毒性腦炎單皰腦炎-1，-2阿昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒腦炎阿昔洛韋+皮質(zhì)激素人類皰疹病毒6型腦炎甘昔洛韋、膦甲酸亞急性/慢性腦炎免疫缺陷患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細胞病毒腦炎更昔洛韋麻疹包涵體腦炎利巴韋林腸道病毒腦炎普來可那立，免疫球蛋白癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動增加、酸中毒和血管舒張，進而進一步增高顱壓，這一過程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進行氣管插管和呼吸機輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測下給與大劑量抗癲癇藥物治療標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：患者頭部高于足部30°；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻；保持動脈二氧化碳分壓處于較低水平；滲透壓性利尿劑可以短時間降低顱內(nèi)壓；降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險運動受限的患者應(yīng)給與彈力襪；對于沒有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險的患者，可預(yù)防性給與肝素鈉治療。褥瘡預(yù)防措施：給與患者合適的床墊規(guī)律的翻身預(yù)后預(yù)后不佳的危險因素：年齡大于60歲的患者入院時昏迷，特別是評分小于6分的患者就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過長，特別是超過2天的患者

三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥，包括：記憶力缺陷（69%）；性格或行為改變（45%）；言語障礙（41%）；癲癇（25%）懷疑腦炎急性發(fā)熱伴有：行為異?；蛞庾R水平下降新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征伴/不伴腦膜炎腰穿前是否需要CT檢查？Glasgow<12或意識水平進行性下降或新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，或局灶性神經(jīng)體征，或視神經(jīng)乳頭水腫，或免疫抑制CT顯示：腦腫脹、腦組織移位或其他占位性損傷開始試驗性治療：抗病毒+抗細菌適時復(fù)查CT及腰穿行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查YesNoNoYes？如果患者意識清楚伴有腦膜刺激征或紫癜、休克考慮腦膜炎并依據(jù)不列顛感染協(xié)會指南進行下一步處置細菌性腦膜炎治療指南

——美國感染性疾病協(xié)會

（IDSA)制定2004年

懷疑細菌性腦膜炎

是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；CNS疾病史；新發(fā)癲癇；視盤水腫；意識改變；局部神經(jīng)功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情況

血培養(yǎng)和腰穿STAT

血培養(yǎng)STAT

地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療頭部CT檢查結(jié)果陰性CSF結(jié)果支持細菌性腦膜炎

腰穿

CSF革蘭染色陽性地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療

地塞米松+針對性抗菌治療

否是是是否

一旦懷疑是急性細菌性腦膜炎，必須及時采血送細菌培養(yǎng)，同時立即做腰穿，看CSF檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。部分病人，懷疑細菌性腦膜炎，但無法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得CSF），下醫(yī)囑腰穿前先做頭部CT檢查。那些先做CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，這些病人，在做腰穿前或送去做CT檢查前，應(yīng)先取血做細菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。

經(jīng)驗抗菌治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使CSF細菌培養(yǎng)和革蘭氏染色結(jié)果陽性率降低，但是治療前的血培養(yǎng)和CSF結(jié)果（如升高的白細胞數(shù)，降低的糖濃度，升高的蛋白濃度）將為診斷細菌性腦膜炎提供依據(jù)。

懷疑細菌性腦膜炎的成年患者哪些應(yīng)先做CT檢查再做腰穿免疫低下愛滋病，免疫抑制劑治療期間，器官移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史器質(zhì)性損傷，中風(fēng)或局部感染新近癲癇發(fā)作1周內(nèi)有發(fā)作，某些權(quán)威認(rèn)為癲癇持續(xù)時間較長不能做腰穿，或癲癇發(fā)作后30分鐘再做腰穿視盤水腫提示存在顱內(nèi)壓升高意識不正常

局部神經(jīng)缺陷包括凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱等哪些特定的CSF診斷試驗可用于確定細菌性腦膜炎致病菌

開放的顱內(nèi)壓一般在200~500mm水柱之間未經(jīng)治療的細菌性腦膜炎患者，WBC計數(shù)升高，一般在1000~5000

個/mm3范圍內(nèi)，有時這個范圍可能更廣（低于100或高于10000個

/mm3）細菌性腦膜炎患者的CSF中一般以嗜中性粒細胞為主，占

80%~95%之間，急性細菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF

中淋巴細胞為主大約50%~60%的病人CSF中糖濃度<40mg/dl

幾乎所有細菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的未給予抗菌治療的患者其CSF細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率為70%~85%革蘭氏染色

社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率為60%~90%

通過細菌離心技術(shù)，革蘭氏染色細菌發(fā)現(xiàn)率可增高近百倍。革蘭氏染色細菌的檢出率還與致病菌種屬有關(guān)對已經(jīng)使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽性率不到20%。

推薦：懷疑患者是細菌性腦膜炎時均做CSF革蘭氏染色

對懷疑細菌性腦膜炎的患者什么時間開始給予抗菌治療

研究結(jié)果表明，不良預(yù)后與開始抗菌治療前CSF中存在大量抗原或大量微生物有關(guān)給予抗菌治療24小時后CSF中細菌仍未清除是產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的一個高危因素一旦懷疑或確診為細菌性腦膜炎，應(yīng)盡可能快的給予抗菌治療。患者有細菌性腦膜炎癥狀時，應(yīng)在入院前就給予抗菌藥物治療另一項顯示當(dāng)患者的意識惡化程度未到格拉斯昏迷評分10

級以下而及時得到抗菌治療，在神經(jīng)病學(xué)治療結(jié)果和存活方面都有受益

成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素4復(fù)方新諾明、美洛培南無乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡＜1個月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類1～23個月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢2～50歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢

不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗抗菌治療

腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群β溶血性鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢開放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南神經(jīng)外科術(shù)后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南易感因素常見致病菌推薦抗菌治療

細菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義

當(dāng)CSF革蘭染色顯示有革蘭陽性鏈球菌，或血或CSF的細菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎球菌時，才繼續(xù)應(yīng)用地塞米松。已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松，因為此時應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分有些權(quán)威建議所有成年患者均在開始治療時使用地塞米松，原因是腦膜炎致病菌總是不能及時確定。

細菌性腦膜炎致病菌確定后，應(yīng)選用哪些針對性抗菌藥

針對性抗菌藥物的選擇應(yīng)在體外藥敏結(jié)果及腦膜炎癥時進入CSF的量（不論是動物實驗?zāi)Ｐ瓦€是從患者身上收集的資料）的基礎(chǔ)上確定。

頭孢菌素類

三代頭孢菌素可有效治療細菌性腦膜炎

B型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株的出現(xiàn)和對氯霉素耐藥的加重，在等待體外藥敏試驗結(jié)果時，推薦使用三代頭孢菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎的經(jīng)驗治療藥物對于肺炎球菌和腦膜炎奈瑟菌腦膜炎，如果是對青霉素不敏感的菌株（MIC≥0.1ug/ml），也推薦用三代頭孢治療三代頭孢菌素用于治療需氧革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌或克雷伯菌屬）引起的腦膜炎也很有效四代頭孢菌素——對于腸桿菌屬細菌和銅綠假單胞菌，頭孢吡肟比三代頭孢體外活性更強，臨床用于治療這些細菌引起的腦膜炎已取得成功，是治療細菌性腦膜炎有效的藥物。

萬古霉素

如果致病菌對其它藥物敏感（如青霉素、頭孢菌素等），則不推薦應(yīng)用萬古霉素。即使對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的細菌，應(yīng)用萬古霉素時要聯(lián)合一個三代頭孢，不能單獨應(yīng)用萬古霉素。用萬古霉素治療細菌性腦膜炎時，血漿谷濃度應(yīng)維持在

15～20ng/ml。如果靜脈給藥效果不好，可考慮使用萬古霉素鞘內(nèi)注射。

利福平

利福平有很好的CSF穿透性，體外對多種腦膜炎致病菌有活性，使其成為治療細菌性腦膜炎的一個重要選擇。利福平單獨應(yīng)用時會很快產(chǎn)生耐藥性，因此必須和其它抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。只有當(dāng)應(yīng)用其它抗菌藥臨床效果不好或殺菌速度慢，而且致病菌對利福平敏感時，才聯(lián)合利福平。

CSF分流術(shù)后葡萄球菌感染患者可使用萬古霉素聯(lián)合利福平，尤其是不能拔管的患者。

碳青霉烯類

與亞胺培南相比，美洛培南體外抗菌譜廣，并且較少引起癲癇，在小兒和成年細菌性腦膜炎患者中的應(yīng)用已進行了研究。在這些研究中，美洛培南的臨床效果和預(yù)后顯示與頭孢噻肟或頭孢曲松相似，推薦可作為后者的替代藥物治療細菌性腦膜炎。美洛培南可用于治療