狂犬病規(guī)范處置

狂犬病暴露后的處置

2016年8月16日星期二2023/2/62哪些動物是傳染源呢，這里特指哪些動物致傷需要到狂犬病免疫預(yù)防門診就診呢？（1）狗：95—98%左右（2）貓：2—3%左右（3）其他哺乳動物，2%左右。比如豬、馬、牛、羊、鼠類、兔子、蝙蝠、狐、鼬等。（4）已經(jīng)發(fā)病的狂犬病病人2023/2/63溫馨提示：（1）老鼠咬傷不需要針對鼠疫以及出血熱的處理。（2）蝙蝠咬傷按照三級暴露處理。（3）普通人咬傷不需要注射狂犬病疫苗。（4）被給狗貓等動物注射過的針頭扎傷，建議按二級暴露處置。（5）和狂犬病人接觸過的醫(yī)生、護士、家屬按二級暴露處理。2023/2/64填寫知情同意書、填寫登記本、告知復(fù)診時間、告知注意事項等等疫苗接種疫苗接種注射TAT可能引起狂犬病的動物咬傷判斷傷口分級，免疫史，制定治療方案三級，無免疫史三級，有免疫史二級，有免疫史二級，無免疫史傷口處理傷口處理檢查傷口傷口處理判斷加強針次疫苗接種判斷加強針次傷口處理不了轉(zhuǎn)潞河醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診衛(wèi)生院接種后續(xù)針次按時換藥拆線等各個衛(wèi)生院急診外科需使用被動免疫制劑2023/2/65通州區(qū)目前可以接種狂犬病疫苗的醫(yī)院潞河醫(yī)院馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次渠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心西集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宋莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心張灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心永樂店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心梨園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2023/2/66填寫知情同意書、填寫登記本、告知復(fù)診時間、告知注意事項等等疫苗接種疫苗接種注射TAT可能引起狂犬病的動物咬傷判斷傷口分級，免疫史，制定治療方案三級，無免疫史三級，有免疫史二級，有免疫史二級，無免疫史傷口處理傷口處理檢查傷口傷口處理判斷加強針次疫苗接種判斷加強針次傷口處理不了轉(zhuǎn)潞河醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診衛(wèi)生院接種后續(xù)針次按時換藥拆線等各個衛(wèi)生院急診外科需使用被動免疫制劑2023/2/672023/2/68如何區(qū)分一級暴露和二級暴露？就看皮膚有無破損。肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損，在難以用肉眼判斷時，可以用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損（僅適用于致傷當(dāng)時測試）不能確認(rèn)皮膚完好時，尤其是暴露一定時間后才來就診的，建議按Ⅱ級暴露處置。2023/2/69如何判斷二級暴露和三級暴露？就看有無主動出血。一旦見血，就可以三級暴露來處置。臨床上簡單的判斷方法：受傷后，血是主動滲出流出來的即為三級暴露；受傷后，沒出血，使勁擠出一點血來，我們認(rèn)為屬于二級暴露。

2023/2/610特殊情況：確認(rèn)為Ⅱ級暴露且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確認(rèn)健康時，按照三級暴露處置。（一）免疫功能低下，比如以下情況可以考慮按照三級暴露處理，征得患者的同意。（1）慢性病患者（慢性腎病，慢性肝病，慢性血液病，惡性腫瘤等）（2）慢性感染性疾病患者（HBV感染者，結(jié)核病，艾滋病患者及病毒感染者）（3）接受器官移植、骨髓移植的患者。（4）長期接受激素類藥物以及免疫抑制劑治療導(dǎo)致免疫功能低下的人群。（二）致傷動物不能確定健康，或者高度懷疑瘋動物，比如一條狗連續(xù)傷害多人的情況，有人二級暴露有人三級暴露，建議二級暴露的患者也按照三級暴露處理。2023/2/611填寫知情同意書、填寫登記本、告知復(fù)診時間、告知注意事項等等疫苗接種疫苗接種注射TAT可能引起狂犬病的動物咬傷判斷傷口分級，免疫史，制定治療方案三級，無免疫史三級，有免疫史二級，有免疫史二級，無免疫史傷口處理傷口處理檢查傷口傷口處理判斷加強針次疫苗接種判斷加強針次傷口處理不了轉(zhuǎn)潞河醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診衛(wèi)生院接種后續(xù)針次按時換藥拆線等各個衛(wèi)生院急診外科需使用被動免疫制劑2023/2/612詢問免疫史的必要性有兩種情況的三級暴露可以不使用被動免疫制劑：既往使用過被動免疫制劑。既往注射過狂犬病疫苗，且是在正規(guī)的醫(yī)院或疾控中心全程、按日期接種合格的疫苗。再次暴露后疫苗的加強針次：半年內(nèi)再次被咬傷，無需注射疫苗半年到一年內(nèi)再次被咬傷，加強兩針一年到三年內(nèi)再次被咬傷，加強三針三年后再次被咬傷，重新全程接種2023/2/613根據(jù)傷口分級，免疫史，可以將犬（貓）咬傷，簡單分為四種情況，制定相應(yīng)的治療方案。二級暴露，無免疫史二級暴露，有免疫史三級暴露，有免疫史三級暴露，無免疫史2023/2/614填寫知情同意書、填寫登記本、告知復(fù)診時間、告知注意事項等等疫苗接種疫苗接種注射TAT可能引起狂犬病的動物咬傷判斷傷口分級，免疫史，制定治療方案三級，無免疫史三級，有免疫史二級，有免疫史二級，無免疫史傷口處理傷口處理檢查傷口傷口處理判斷加強針次疫苗接種判斷加強針次傷口處理不了轉(zhuǎn)潞河醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診衛(wèi)生院接種后續(xù)針次按時換藥拆線等各個衛(wèi)生院急診外科需使用被動免疫制劑2023/2/615二級暴露傷口的處理步驟：第一步：肥皂水或自來水沖洗傷口至少15分鐘，用干凈紗布吸干水分。第二步：碘酒消毒傷口，酒精脫碘。提示：切忌使用外用藥。一般來說可以不使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。2023/2/616三級暴露的傷口處理可以簡單的分為五個步驟：沖洗消毒清創(chuàng)局部使用被動免疫制劑包扎或者縫合2023/2/617第一步?jīng)_洗傷口傷口沖洗是暴露后處置中很重要的環(huán)節(jié)。首先，水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；更重要的是狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感。因此，徹底沖洗消毒傷口可大大降低暴露者感染的風(fēng)險?？梢允褂镁植柯樽?，以贏得病人的配合，尤其是小孩。2023/2/618沖洗傷口的具體操作1.首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖洗傷口。2.用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口。3.重復(fù)第1、2步至少15分鐘沖洗時可以將污血擠出。4.用生理鹽水（如無法達到，可用清水）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑，較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。提示：20%肥皂水配制，20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml，也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染。2023/2/619第二步消毒徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口周圍。按照一般手術(shù)的方法消毒傷口周圍，碘酒兩遍，酒精脫碘。傷口里面也可以使用稀釋5-10倍左右的碘伏消毒。再用生理鹽水徹底沖洗傷口。沖洗干凈后，使用雙氧水浸泡傷口5-10分鐘，再用生理鹽水沖洗傷口，用干凈紗布吸干水跡，就可以開始清創(chuàng)了。2023/2/620提示：消毒的三個問題。1.碘伏作為常用消毒劑，在消毒效果上較碘酒略弱些，建議優(yōu)先使用碘酒酒精消毒。2.碘伏也經(jīng)常會用到，比如一些避免刺激的部位，會陰、粘膜、嬰幼兒等不宜使用碘酒酒精消毒的。還有一些比較嚴(yán)重的或者污染的感染的等待二期縫合的傷口，會使用稀釋的碘伏（碘伏用生理鹽水稀釋5-10倍）紗布填塞包扎以避免感染。3.使用雙氧水的目的是為了更好的清理厭氧菌和兼性厭氧菌對傷口的污染，以及盡可能的避免傷口處理好了以后的繼發(fā)厭氧菌感染。2023/2/621第三步清創(chuàng)清創(chuàng)的目的：應(yīng)用外科手術(shù)的方法，清除傷口內(nèi)的淤血，凝血塊，污染的組織，碎爛的組織，特別是創(chuàng)口表層的脂肪組織、壞死的筋膜及陳舊的肉芽組織。盡可能的清除傷口內(nèi)可能被狂犬病病毒污染的組織，清創(chuàng)要徹底。第四步使用被動免疫制劑（首次暴露）第五步包扎或者縫合清創(chuàng)后，較大的傷口，為了避免感染，還是要用透氣的無菌敷料輕輕包扎。有些可能還需要縫合。2023/2/622填寫知情同意書、填寫登記本、告知復(fù)診時間、告知注意事項等等疫苗接種疫苗接種注射TAT可能引起狂犬病的動物咬傷判斷傷口分級，免疫史，制定治療方案三級，無免疫史三級，有免疫史二級，有免疫史二級，無免疫史傷口處理傷口處理檢查傷口傷口處理判斷加強針次疫苗接種判斷加強針次傷口處理不了轉(zhuǎn)潞河醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診衛(wèi)生院接種后續(xù)針次按時換藥、拆線等各個衛(wèi)生院急診外科需用被動免疫制劑2023/2/623被動免疫制劑的使用被動免疫制劑的作用狂犬病的最短潛伏期在10天左右，而初次接種狂犬病疫苗后，一般需7~10天體內(nèi)才能產(chǎn)生足夠滴度的狂犬病中和抗體，因此在疫苗免疫后尚未出現(xiàn)中和抗體的“窗口期”，只有使用狂犬病被動免疫制劑才能起到有效的免疫保護作用?？袢”粍用庖咧苿┑陌胨テ跒?4~21天，可以為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間。因此，狂犬病被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。2023/2/624被動免疫制劑的作用機理中和傷口以及周圍的游離病毒，直接與已經(jīng)吸附在宿主細胞上的病毒發(fā)生作用，使病毒從宿主細胞上脫落，也可以直接與宿主細胞發(fā)生作用從而阻止病毒吸附到宿主細胞上，以延長潛伏期。2023/2/625

被動免疫制劑適用人群第一：三級暴露者（首次暴露）第二：免疫功能低下的二級暴露者第三：二級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康（高度懷疑為瘋動物）時，建議使用被動免疫制劑。提示：有兩種情況的三級暴露可以不使用被動免疫制劑（前面提到了）：既往使用過被動免疫制劑。既往注射過狂犬病疫苗，且是在正規(guī)的醫(yī)院或疾控中心全程、按日期接種合格的疫苗。2023/2/626

被動免疫制劑的種類：抗狂犬病免疫血清狂犬病人免疫球蛋白2023/2/627抗狂犬病免疫血清的使用抗狂犬病血清的不良反應(yīng)兩種表現(xiàn)形式1.速發(fā)型的變態(tài)反應(yīng)：在注射期間或注射后數(shù)分鐘發(fā)生，如過敏性休克、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫。2.血清病：主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)燒、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)疼痛。注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。一般在注射血清之后第7天左右出現(xiàn)，稱為遲緩型。2-4天出現(xiàn)，稱為加速型。對癥治療后7到14天痊愈。2023/2/628抗狂犬病免疫血清的使用過敏性休克：發(fā)生迅速，在使用血清后數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，也有在使用后一小時內(nèi)發(fā)生的。患者突然表現(xiàn)抑郁或者煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細速、血壓下降、重度昏迷或虛脫。只要掌握好血清的使用方法，一般不會出現(xiàn)過敏性休克。建議：注射室安排在急診搶救室附近，皮試以及注射血清完畢后，密切觀察病情30分鐘。一旦出現(xiàn)過敏性休克，完全按照搶救休克流程操作。2023/2/629抗狂犬病免疫血清的使用血清?。哼@是在臨床上比較常見的不良反應(yīng)，盡管不像過敏性休克那樣嚴(yán)重，但也會給病人帶來不小的痛苦。皮試陰性的患者大概7%左右出現(xiàn)血清病。2023/2/630抗狂犬病免疫血清的使用血清病的臨床表現(xiàn)（1）蕁麻疹。從注射血清部位開始出現(xiàn)，逐漸蔓延。甚至是皮試部位也會出現(xiàn)。即使是全身出現(xiàn)蕁麻疹，也是注射血清部位最嚴(yán)重。瘙癢、水腫、刺痛。蔓延至面部可引起眼瞼腫脹。（2）發(fā)熱。一般不會超過38度。（3）淋巴結(jié)腫大。（4）偶有蛋白尿，關(guān)節(jié)疼痛。2023/2/6312023/2/632抗狂犬病免疫血清的使用血清病出現(xiàn)的時間注射血清后第7天左右(接種第三針疫苗前后)血清病的治療主要是對癥治療，抗休克，抗過敏。（1）癥狀較輕的患者，肌肉注射地塞米松10mg苯海拉明20mg,同時口服氯雷他定西替利嗪，三天即可。（2）癥狀較重的患者，除了上述治療，還要靜脈點滴甲基強的松龍（甲潑尼龍琥珀酸鈉）40--120mg，每天一次，首日可以兩次，間隔8小時。一般3-4天即可。2023/2/633抗狂犬病免疫血清的使用溫馨提示：由于反應(yīng)一般出現(xiàn)在第7天，也就是患者接種第3針疫苗的前后，很多患者或醫(yī)生認(rèn)為此反應(yīng)和疫苗有關(guān)，而不敢繼續(xù)接種疫苗。如果可以判定是血清的反應(yīng)，在對癥治療后好轉(zhuǎn)，則不影響疫苗的接種。2023/2/634狂犬病疫苗和血清不良反應(yīng)的鑒別2023/2/635填寫知情同意書、填寫登記本、告知復(fù)診時間、告知注意事項等等疫苗接種疫苗接種注射TAT可能引起狂犬病的動物咬傷判斷傷口分級，免疫史，制定治療方案三級，無免疫史三級，有免疫史二級，有免疫史二級，無免疫史傷口處理傷口處理檢查傷口傷口處理判斷加強針次疫苗接種判斷加強針次傷口處理不了轉(zhuǎn)潞河醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診衛(wèi)生院接種后續(xù)針次疫苗，按時換藥、拆線等各個衛(wèi)生院急診外科需使用被動免疫制劑2023/2/636接種狂犬病疫苗

狂犬病疫苗的作用：狂犬病疫苗內(nèi)含一定量的滅活狂犬病病毒，可刺激機體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力，達到預(yù)防狂犬病發(fā)生的目的。必要時和抗狂犬病被動制劑同時使用，效果更佳。2023/2/637狂犬病疫苗的適用人群：二級和三級暴露傷口。高危人群的暴露前免疫。2023/2/638我院提供：患者的狂犬病疫苗品種國產(chǎn)疫苗：遼寧成大生物股份有限公司的成大速達。2023/2/639

狂犬病疫苗可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)第一局部反應(yīng)：（1）紅暈，浸潤。（2）疼痛，壓痛。（3）淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)炎。第二全身反應(yīng)：（1）發(fā)熱。（2）毒性癥狀：頭暈，頭疼，乏力，全身不適。（3）胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉。（4）皮疹，蕁麻疹。（5）血管神經(jīng)性水腫等。2023/2/640需要強調(diào)三個反應(yīng)

（1）發(fā)熱,10%左右。這是最常見的反應(yīng)。兒童多見。尤其是三歲以下的嬰幼兒。一般在接種第一針和第二針時即可出現(xiàn)。一般不會超過38度。無需特殊處理，第二天自然消退。個別超過38度，可以口服退燒藥，熱退后繼續(xù)接種。對于出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱而且溫度超過39度的嬰幼兒，建議兒科會診，排除兒科疾患再考慮疫苗反應(yīng)。不要輕易診斷為疫苗不良反應(yīng)。（2）蕁麻疹，約萬分之一。全身散在的皮疹，粉紅色，散在不融合成片，一般出現(xiàn)在肢體遠端，如小腿，腹壁等。2023/2/641（3）血管神經(jīng)性水腫，萬分之五左右。這是比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。一般出現(xiàn)在第三針，第四針時更為嚴(yán)重，尤其是前三針都注射在一側(cè)上臂的。接種疫苗部位皮膚紅腫，上臂腫脹，硬結(jié)，腫脹由上臂蔓延至前臂及手掌，導(dǎo)致整個肢體腫脹，皮膚緊張發(fā)亮、瘙癢、灼熱境界不明顯，淡紅色或較蒼白，質(zhì)地軟不可凹陷性水腫，進行性加重，血液回流受阻，表面青紫，上肢遠端麻木。腋窩淋巴結(jié)腫大。伴發(fā)熱，一般超過38度。提醒所有醫(yī)生護士對這種情況不但要認(rèn)識還要重視。2023/2/642三個反應(yīng)的治療（1）發(fā)熱：38度以下的，可以多飲水，注意休息。超過38度的，可以口服退燒藥。（2）蕁麻疹：抗過敏治療，苯海拉明20mg肌肉注射，地塞米松10mg肌肉注射，配合口服氯雷他定或者西替利嗪。2023/2/643（3）血管神經(jīng)性水腫a.首先不要輕易的診斷為“針眼感染”，感染一般只是在局部，不會在短時間內(nèi)蔓延至整個上肢，針眼感染的可能性微乎其微。輕易下診斷也會給護士帶來麻煩。b.抗過敏治療，立刻給予甲基強的松龍(甲潑尼龍琥珀酸鈉)40--120mg靜脈點滴，每日一次，首日可以兩次，間隔8小時。三天即可。肌肉注射苯海拉明20mg?？诜壤姿ê臀魈胬?。持續(xù)一周。c.理療，抬高患肢，很重要。每日兩次，每次45分鐘。持續(xù)一周。2023/2/644

疫苗不良反應(yīng)的預(yù)防（1）詢問過敏史。對于過敏體質(zhì)的患者，告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。出現(xiàn)不適及時到狂犬病?？崎T診就診。（2）注射疫苗后，注意休息，多飲水。（3）接種當(dāng)天，盡量避免洗澡。尤其注射部位。以免出現(xiàn)針眼感染的可能。（4）兩側(cè)肢體輪流注射。尤其前三針，時間間隔短,有些比較瘦弱的人，疫苗吸收比較慢，輪流注射可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。2023/2/645（5）注射期間（28天），絕對禁忌飲酒，飲酒可能加速狂犬病毒的傳播，使?jié)摲诳s短，飲酒還可能影響疫苗的效果，抗體產(chǎn)生延遲，抗體滴度水平不足。相對禁忌濃茶，咖啡，辣椒等辛辣刺激的食物。避免較為劇烈的運動。2023/2/646正確使用狂犬病疫苗接種時限：原則上是越早越好。但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗?？袢∫呙鐟?yīng)該盡快接種，因為人狂犬病可有較長的潛伏期，只要暴露者未發(fā)病，不管距離暴露多久。老百姓關(guān)于24小時的兩個絕對錯誤的觀點：（1）只要在24小時內(nèi)注射疫苗就沒問題。（2）一旦超過24小時再接種疫苗無效。2023/2/647正確使用狂犬病疫苗接種程序：目前有五針法和四針法兩種程序。（1）五針法接種程序：從就診當(dāng)天開始計算，第0（注射當(dāng)天）、3、7、14、28天各接種一個劑量。（2）四針法接種程序：從就診當(dāng)天開始計算，第0天（注射當(dāng)天）左右上臂三角肌各接種一個劑量，第7、21天各接種一個劑量。接種三次，接種四針。（3）五針法四針法的對接，全國大部分省份實行四針法程序，少量省份實行五針法程序。如果不可避免的異地接種的話，就按照第一次就診的程序續(xù)針?；蛘甙凑债?dāng)?shù)丶部刂行牡囊?guī)定接種。2023/2/648正確使用狂犬病疫苗（4）一般情況下暴露后預(yù)防接種必須嚴(yán)格按照“第0、3、7、14、28天”的程序進行。第0、3和7天針次對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，所以接種時間必須嚴(yán)格保證。在不可避免的情況下，14和28天針次適當(dāng)延遲或提前也可接受，后續(xù)針次也適當(dāng)延遲或提前。2009年版的處置規(guī)范是這樣的：當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。簡單的說，就是某一針錯后了，后面的針順延。四針法要求必須嚴(yán)格按照時間接種。2023/2/649正確使用狂犬病疫苗疫苗接種部位主要是