跌倒病人RCA分析演示文稿

跌倒病人RCA分析演示文稿第一頁，共二十七頁。前言跌倒高?？剖襌CA分析第二頁，共二十七頁。主要內容1234第一階段個案發(fā)生過程第二階段近端原因分析第三階段根本原因確認第四階段發(fā)展改善行動WhatHowWhyAction第三頁，共二十七頁。RCA小組成員：護士長，科室護士問題：一名患者在入廁時跌倒資料收集：患者病史，目擊者的敘述、觀察的資料，文件的記錄1第一階段個案發(fā)生過程What第四頁，共二十七頁?；颊叩囊话阗Y料患者,男性,36歲,診斷:腰2椎體爆裂性骨折并脊髓損傷術后病史資料:患者有十余年的精神分裂癥病史，性格偏執(zhí)，目前長期服用“氯氮平”?？魄闆r：肌力雙上肢肌力正常.右下肢近端肌力2級遠端1級，左下肢近端肌力2+級，遠端肌力2-級ADL50分日常生活部分依賴

轉移與平衡能獨立完成床上翻身及臥坐轉移，不能完成坐站轉移，行走不能，坐位平衡2級，站立平衡0級第五頁，共二十七頁。事件流程時間表時間事件2/3患者入院，防跌倒評分，8分。予防跌倒宣教，床頭懸掛防跌倒標志。21/3

18：50患者由家屬（母親）陪伴坐輪椅外出散心，期間患者尿急，獨自上公共廁所，家屬（母親）未跟隨進公共廁所，患者先用雙手扶廁所門兩側，意圖站起由于站立不平衡，軀體前傾，左下肢著地，跌倒?；颊邿o頭部著地，意識清楚，呼叫家屬，家屬扶起患者，推輪椅回病房。跌倒案件回放.mp4第六頁，共二十七頁。19:20患者家屬告知護士及值班醫(yī)生，護士了解受傷經過，查看患者皮膚，左膝關節(jié)可見片狀淤紅，左足外踝可見0.5*0.5cm皮損，測量生命體征正常?；颊咴V左下肢疼痛，予扶他林外涂。上報護士長。22/3

8:00

護士長、護理組長查看患者，安撫患者，了解跌倒地點的環(huán)境，組織RCA分析，上報護理部時間事件事件流程時間表第七頁，共二十七頁。事件流程時間表時間事件23/3患者左下肢疼痛緩解，左下肢淤紅已部分消褪，左足外踝皮損處已結痂?；颊叱鲈?。無投訴糾紛。第八頁，共二十七頁。查看文字資料1.有防跌倒評估：8分2.床頭有懸掛防跌倒提示牌3.護理記錄4.患者肌力活動指引？5.病人轉移技巧的培訓？6.跌倒發(fā)生處理預案？第九頁，共二十七頁。第二階段近端原因分析

2AskingWhys？1.為什么病人沒有家屬陪同上洗手間？2.為什么不隨身攜帶小便器？3.為什么宣教機制失效？4.為什么未對重點病人進行交接班？5.接班后值班護士對外出的病人有無評估？Why第十頁，共二十七頁。魚骨圖要因分析(從“人機物環(huán)法”五個方面分析）護士因素宣教方法、頻次不足性格偏執(zhí)，拒絕家屬陪同未做好交接班（值班護士對本班高危病人不熟悉）無評價反饋機制層級管理欠缺核心制度落實不足防跌意識薄弱、知識缺乏對自己能力評估過高不掌握如廁技巧評估不足（如廁情況、外出病人）未指導如廁技巧未落實防跌倒宣教照護意識薄弱防跌意識薄弱不掌握如廁技巧無肌力活動指引防跌知識缺乏跌倒風險管理制度欠缺第十一頁，共二十七頁。第三階段根本原因確認

3病區(qū)對防跌倒風險管理缺乏明確指引病區(qū)對跌倒高危病患無提醒功能護理層級管理欠缺管理面執(zhí)行面交接班制度未落實評估不足（跌倒高危地點、如廁情況、外出病人等）宣教方法、頻次不足無評估患者及陪護的防跌知識知曉率How第十二頁，共二十七頁。4第四階段發(fā)展改善行動Action第十三頁，共二十七頁。項目具體內容時間安排負責人人1.開會動員，將防跌倒作為本年度護理安全專項，人人參與2.全員培訓考核，要求全部過關（1）操作：床椅轉移技巧（2）理論：相關知識、指引、新評估表的使用機1.根據(jù)科室情況，申請坐便椅一張2.輪椅性能檢查（剎車、安全帶）兩周1次中期班物1.建立宣教冊兩本，供病人翻閱，內容：案例警示（附跌倒受傷相片）、防跌倒知識2.申請輪椅鐵鏈鎖15條3.病房木椅檢查兩周1次中期班法1.制定患者肌力活動指引2.制定跌倒發(fā)生處理預案3.制定宣教執(zhí)行單（見附件）4.在一覽表標注防跌倒病人：評分高危、平衡差、練習行走、依從性差5.檢查評估單每天組長6.管床護士、專項班反復講解相關知識每天管床護士7.交叉檢查：病人反饋、知識掌握情況每周1次管床護士8.每組抽查2-3人每周1次組長/護長9.設立新規(guī)：（1）發(fā)生跌倒事件，要求責任人書寫：護記、不良事件，并制作RCA分析課件（2）發(fā)生跌倒及時檢查相關文書的書寫（3）隱瞞不報者，扣當月獎金200元組長/護長10.檢查廁所呼叫鈴，發(fā)現(xiàn)問題及時維護兩周1次中期班環(huán)1.規(guī)劃固定放置輪椅的區(qū)域，貼上相關警示和標簽2.凡是有輪椅的，提供鐵鏈鎖，要求將輪椅鎖在固定區(qū)域內并上鎖防跌倒專項方案第十四頁，共二十七頁。項目具體內容人1.開會動員，將防跌倒作為本年度護理安全專項，人人參與2.全員培訓考核，要求全部過關（1）操作：床椅轉移技巧，輪椅使用（2）理論：相關知識、指引、新評估表的使用機1.根據(jù)科室情況，申請坐便椅一張2.輪椅性能檢查（剎車、安全帶）防跌倒專項方案第十五頁，共二十七頁。物1.建立宣教冊兩本，作為護士宣教內容，供病人翻閱，內容：案例警示（附跌倒受傷相片）、防跌倒知識2.申請輪椅鐵鏈鎖15條3.病房木椅檢查防跌倒專項方案第十六頁，共二十七頁。防跌倒專項方案法1.制定患者肌力活動指引2.制定跌倒發(fā)生處理預案3.制定宣教執(zhí)行單4.在一覽表標注防跌倒病人：評分高危、平衡差、練習行走、依從性差5.檢查評估單6.管床護士、專項班反復講解相關知識7.交叉檢查：病人反饋、知識掌握情況8.每組抽查2-3人9.設立新規(guī)：（1）發(fā)生跌倒事件，要求責任人書寫：護記、不良事件，并制作RCA分析課件（2）發(fā)生跌倒及時檢查相關文書的書寫（3）隱瞞不報者，扣當月獎金200元10.檢查廁所呼叫鈴，發(fā)現(xiàn)問題及時維護第十七頁，共二十七頁。肌力分級病人目前活動情況活動指引如廁指引輔助器具使用指引跌倒風險注意事項0-2級、3級伴身體虛弱、眩暈者臥床床上被動運動床上大小便平車低被動運動：肢體每個動作3-5分鐘，每次30分鐘，一天2次；床邊活動：循序漸進原則1.強調第一次下床要護士在旁邊協(xié)助指導。2.上廁所一定要有人陪同。3.步行訓練要求經醫(yī)生同意。4.關注平衡問題。3級坐位在護士/治療師指導下①坐站練習

②翻身練習③床上被動+主動運動④輪椅轉移床邊使用坐便椅輪椅中低4級緊扶步行/步態(tài)不穩(wěn)在護士/治療師指導下①緩慢短距離扶行②步態(tài)練習③平衡練習扶行入廁，緊密看護，不可單獨入廁輪椅、拐杖、步行架高4-5-級輕扶步行/步態(tài)不穩(wěn)拐杖、步行架跌倒評分不高，但容易忽視跌倒問題5-級單獨步行步態(tài)較穩(wěn)護士/治療師/家屬陪伴步行縮短單獨如廁時間，不可關門，口頭提醒防跌安全5級正?；顒討敉饣顒拥突颊呒×顒又敢谑隧?，共二十七頁。防跌倒專項方案法1.制定患者肌力活動指引2.制定跌倒發(fā)生處理預案3.4.5.6.7.8.9.10.第十九頁，共二十七頁。跌倒發(fā)生評估患者：意識、瞳孔、生命體征通知醫(yī)生意識清楚詢問傷情意識不清楚仔細檢查傷情病情危重就地搶救與醫(yī)生共同直線搬運病人至病床，通知家屬骨骼肌肉損傷、血腫皮膚、軟組織損傷止血、冰敷、縫合、理療進一步檢查、治療報告護士長、加強巡視書寫護記、填寫不良事件上報護理部病情觀察、床邊交接班，安撫患者家屬，預防醫(yī)療糾紛RCA分析，持續(xù)改進防跌措施第二十頁，共二十七頁。康復中醫(yī)病區(qū)防跌倒專項方案法1.制定患者肌力活動指引2.制定跌倒發(fā)生處理預案3.制定宣教執(zhí)行單第二十一頁，共二十七頁。防跌倒專項方案法1.制定患者肌力活動指引2.制定跌倒發(fā)生處理預案3.制定宣教執(zhí)行單（見附件）4.在一覽表標注防跌倒病人（識別高?；颊咧攸c交接班）：評分高危、平衡差、練習行走、依從性差第二十二頁，共二十七頁。防跌倒專項方案法1.制定患者肌力活動指引2.制定跌倒發(fā)生處理預案3.制定宣教執(zhí)行單（見附件）4.在一覽表標注防跌倒病人5.檢查評估單6.管床護士、專項班反復講解相關知識7.交叉檢查：病人反饋、知識掌握情況8.每組抽查2-3人第二十三頁，共二十七頁。防跌倒專項方案法1.制定患者肌力活動指引2.制定跌倒發(fā)生處理預案3.制定宣教執(zhí)行單（見附件）4.在一覽表標注防跌倒病人：評分高危、平衡差、練習行走、依從性差5.檢查評估單6.管床護士、專項班反復講解相關知識7.交叉檢查：病人反饋、知識掌握情況8.每組抽查2-3人9.設立新規(guī)：（1）發(fā)生跌倒事件，要求責任人書寫：護記、不良事件，并制作RCA分析課件（2）發(fā)生跌倒及時檢查相關文書的書寫（3）隱瞞不報者，扣當月獎金200元10.檢查廁所呼叫鈴，發(fā)現(xiàn)問題及時維護第二十四頁，共二十七頁。環(huán)1.規(guī)劃固定放置輪椅的區(qū)域，貼上相關警示和標簽2.凡是有輪椅的，提供鐵鏈鎖，要求將輪椅鎖在固定區(qū)域內并上鎖