麻醉氣體管理

麻醉廢氣暴露的管理

FRANCISDUVALSMITH

注冊(cè)護(hù)士，護(hù)理學(xué)碩士愛(ài)惜康手術(shù)室護(hù)理學(xué)院每月一談（2010年6月）

麻醉劑是18世紀(jì)開(kāi)發(fā)出來(lái)的，氧化亞氮首次使用是在1884年。麻醉廢氣暴露效應(yīng)研究最早的文獻(xiàn)報(bào)道是1967年。

短期暴露會(huì)導(dǎo)致嗜睡和疲勞，而長(zhǎng)期暴露則可能導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)、先天性異常、不育癥、早產(chǎn)、癌癥和肝腎疾病。

目前，圍手術(shù)期工作人員會(huì)暴露于痕量的麻醉廢氣，雖然不能消除這種暴露，但是可對(duì)其進(jìn)行控制。衛(wèi)生保健設(shè)施被要求編制、實(shí)施、測(cè)量和控制旨在將麻醉氣體暴露降至最低實(shí)際水平的操作規(guī)范。為符合美國(guó)職業(yè)安全與健康總署的標(biāo)準(zhǔn)，必須每6個(gè)月測(cè)量一次暴露水平，并將其維持在25ppm（氧化亞氮）和2ppm（鹵化劑）以下。摘要

手術(shù)室內(nèi)及其周?chē)娜魏稳硕紩?huì)連續(xù)暴露于痕量濃度的氧化亞氮和鹵化劑。麻醉廢氣的定義為“釋放到相鄰工作區(qū)域中并與麻醉用氣體或揮發(fā)性液體給藥相關(guān)的吸入性氣體和蒸汽?！?/p>

根據(jù)美國(guó)職業(yè)安全與健康總署（OSHA）的說(shuō)明，麻醉機(jī)不是密閉的，兩種藥劑型機(jī)器平均包括700個(gè)以上的零部件。麻醉氣體在給藥時(shí)在患者和麻醉回路之間不可能不產(chǎn)生任何泄露。并且，患者并不能完全吸收進(jìn)入肺里的麻醉氣體，一些麻醉氣體將返回麻醉機(jī)。當(dāng)患者進(jìn)入麻醉后監(jiān)護(hù)病房后，痕量的麻醉廢氣將隨著其每次呼吸而釋放出來(lái)。

圍手術(shù)期環(huán)境痕量麻醉氣體暴露不能被消除，但是可對(duì)其進(jìn)行控制。麻醉氣體暴露決定于呼吸區(qū)（即與體位有關(guān)的氣道水平）麻醉藥劑的濃度，以及麻醉藥劑被連續(xù)吸入的時(shí)長(zhǎng)。有關(guān)麻醉廢氣及其對(duì)圍手術(shù)期工作人員影響的資料及信息很多。重要的是要對(duì)麻醉廢氣管理及設(shè)施管理者應(yīng)遵循的操作規(guī)范有一個(gè)認(rèn)識(shí)，以確保工作人員的安全。麻醉的歷史-一麻醉氣體是在18世紀(jì)晚期提出的。1775年，英國(guó)大臣及化學(xué)家JosephPriestley記述道“對(duì)動(dòng)物給予各種空氣”。他嘗試鼓勵(lì)其他醫(yī)生在用藥實(shí)踐中研究“空氣”的特性。1796年，研究者WilliamWright在聾癥和耳疾治療的臨床實(shí)踐中使用了氣體。1800年，HumphryDavy在英格蘭布里斯托爾的氣體力學(xué)研究所完成了其氧化亞氮研究。他描述了經(jīng)這種麻醉劑處理后，對(duì)患者“精神、行為和意識(shí)”的影響。當(dāng)時(shí)，布里斯托爾醫(yī)學(xué)界將氧化亞氮稱(chēng)為“值得進(jìn)行實(shí)驗(yàn)”的藥劑。1844年，牙科博士HoraceWells參加了對(duì)氧化亞氮用途的一次公開(kāi)論證，在論證期間，觀眾中的一名志愿者被給予氧化亞氮，其他觀眾可以觀察其效應(yīng)。Wells返回其齒科醫(yī)院，鼓勵(lì)其同事將其麻醉，然后拔掉他的牙齒。Wells采用氧化亞氮進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，將氧化亞氮用于許多需要拔牙的患者，直到他在哈佛大學(xué)證明了其研究成果。氧化亞氮是目前仍使用的最古老的麻醉劑，其開(kāi)始商業(yè)應(yīng)用是在1844年。麻醉的歷史-二在其后的105年里，又增加了幾種麻醉劑：1847年出現(xiàn)了氯仿，1933年出現(xiàn)了環(huán)丙烷，1934年出現(xiàn)了三氯乙烯，1954年出現(xiàn)了三氟乙基乙烯醚。1956年出現(xiàn)氟烷。氟烷是第一個(gè)不可燃、不揮發(fā)的鹵化麻醉劑，現(xiàn)在被認(rèn)為是第二種最常用的麻醉劑。當(dāng)氟烷開(kāi)始使用后，其消除了手術(shù)室中發(fā)生氣體爆炸的危險(xiǎn)。為保護(hù)手術(shù)成員和患者的安全，消除爆炸危險(xiǎn)在當(dāng)時(shí)是最優(yōu)先考慮的問(wèn)題。當(dāng)爆炸危險(xiǎn)不再成為問(wèn)題時(shí)，研究者開(kāi)始關(guān)注不太嚴(yán)重的問(wèn)題，即麻醉氣體暴露對(duì)供應(yīng)者的物理效應(yīng)問(wèn)題。麻醉氣體一直使用了123年，直到1967年前蘇聯(lián)的Valsman發(fā)表了首個(gè)有關(guān)麻醉廢氣的研究報(bào)告。在隨后的年代里，不斷有新的麻醉劑被開(kāi)發(fā)出來(lái)，包括安氟醚、異氟烷、地氟醚和七氟醚。這些麻醉劑是在研究型環(huán)境中開(kāi)發(fā)出來(lái)的，而這種環(huán)境對(duì)于工作場(chǎng)所麻醉氣體暴露的效應(yīng)具有理解力。麻醉廢氣暴露麻醉廢氣暴露產(chǎn)生短期效應(yīng)和長(zhǎng)期效應(yīng)。一個(gè)人吸入麻醉劑后，會(huì)立即體驗(yàn)到其效應(yīng)。據(jù)暴露于麻醉廢氣后的工作人員描述，嗜睡和疲勞是最常見(jiàn)癥狀。當(dāng)工作人員遠(yuǎn)離暴露后，疲勞癥狀消失。麻醉廢氣的慢性長(zhǎng)期效應(yīng)與氣體濃度（ppm）和暴露持續(xù)時(shí)間有關(guān)。氧化亞氮和鹵化劑的動(dòng)物研究表明，暴露于高濃度的這些氣體會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞效應(yīng)、致突變效應(yīng)、致癌效應(yīng)和致畸效應(yīng)。1974年的調(diào)查是曾經(jīng)實(shí)施過(guò)的最大的流行病學(xué)研究之一。向49,585名手術(shù)室工作人員（即暴露組）和23,911名美國(guó)兒科協(xié)會(huì)和美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)會(huì)員（即未暴露組）發(fā)送了調(diào)查表。調(diào)查回復(fù)表明，暴露組的不育癥、自發(fā)性流產(chǎn)、先天性異常、早產(chǎn)、癌癥、肝腎疾病的發(fā)病率比未暴露組要高。麻醉廢氣暴露

二十世紀(jì)八十年代中期，美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)要求對(duì)麻醉廢氣人暴露問(wèn)題進(jìn)行附加分析和新的研究。

6項(xiàng)研究的匯總分析表明，在手術(shù)室中工作的孕婦出現(xiàn)自發(fā)性流產(chǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比不在手術(shù)室中工作的孕婦要高。然而，研究者不能確定麻醉廢氣暴露與生殖結(jié)果差直接相關(guān)。當(dāng)他們研究了麻醉廢氣和生殖結(jié)果差之間的關(guān)系后，他們未能確定之間的因果關(guān)系。麻醉廢氣暴露

對(duì)大量相互沖突的研究進(jìn)行匯總分析是困難的，在這個(gè)時(shí)間段中，工作環(huán)境大不相同。從19世紀(jì)40年代到20世紀(jì)60年代晚期，工作人員暴露于像氯仿（毒性強(qiáng)）和環(huán)丙烷（爆炸威力大）這樣的藥劑。直到20世紀(jì)50年代，手術(shù)室的換氣僅限于打開(kāi)窗戶(hù)或采用中央空調(diào)，而這種中央空調(diào)并非主動(dòng)換氣裝置。這些條件下的暴露一定是相當(dāng)大的。

從20世紀(jì)70年代到現(xiàn)在，麻醉廢氣暴露經(jīng)歷了一個(gè)細(xì)分和規(guī)范的時(shí)代。從1972-1995年間，引入了4種新的氣體（即，安氟醚、異氟烷、地氟醚和七氟醚），代替了其它毒性更強(qiáng)、爆炸威力更大的藥劑。衛(wèi)生保健設(shè)施開(kāi)始實(shí)施減少暴露的措施，采用空氣系統(tǒng)換氣成為法定要求。工作規(guī)范控制措施指南-ASA在1998年的一個(gè)控制氧化亞氮的技術(shù)數(shù)據(jù)表中，國(guó)家職業(yè)安全與健康研究院（NIOSH）針對(duì)麻醉護(hù)理提供者詳細(xì)規(guī)定了工作規(guī)范控制措施。1997年，美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)（ASA）發(fā)表一篇業(yè)務(wù)通訊——“手術(shù)室中的痕量麻醉氣體”，該文章規(guī)定了麻醉護(hù)理提供者工作規(guī)范：開(kāi)始麻醉前，麻醉廢氣處理系統(tǒng)必須到位。麻醉回路上的面罩應(yīng)提供有效的密封。蒸發(fā)器應(yīng)在通風(fēng)區(qū)域填充，不用時(shí)應(yīng)關(guān)閉。應(yīng)進(jìn)行麻醉機(jī)泄露試驗(yàn)。麻醉劑流應(yīng)在誘導(dǎo)后才啟動(dòng)。當(dāng)斷開(kāi)患者的呼吸回路時(shí)，應(yīng)關(guān)閉麻醉氣體。氣囊從麻醉機(jī)上分離前應(yīng)埋入清除系統(tǒng)中。防止麻醉氣體泄漏的適當(dāng)處理系統(tǒng)應(yīng)到位。手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)關(guān)閉麻醉氣體流。只有空氣泄漏被消除，氣管導(dǎo)管套囊才會(huì)完全膨脹起來(lái)。手術(shù)中不得使用不帶套囊的氣管導(dǎo)管。工作規(guī)范控制措施指南-OSHA工作規(guī)范控制措施為人認(rèn)可更早是美國(guó)職業(yè)安全與健康總署（OSHA）1993年發(fā)布公告“麻醉氣體：工作場(chǎng)所暴露指南”：每天在第一臺(tái)手術(shù)開(kāi)始前，應(yīng)對(duì)照麻醉機(jī)檢查表對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行一次全面的檢查。蒸發(fā)器應(yīng)采用專(zhuān)用“key-fill”嘴進(jìn)行填充。液體藥劑溢出物應(yīng)采用適當(dāng)?shù)某商坠ぞ呖焖偾謇?。在?duì)患者進(jìn)行拔管前，應(yīng)給予患者高濃度的氧氣以清除清除系統(tǒng)中殘留的藥劑氣體。工作規(guī)范控制措施指南-AANA1993年，美國(guó)麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)（AANA）發(fā)表了一篇期刊課程——“麻醉護(hù)士更新——痕量麻醉劑職業(yè)暴露：量化風(fēng)險(xiǎn)”。該課程認(rèn)可以下工作規(guī)范控制措施：在開(kāi)始麻醉前，應(yīng)連好氣體處理系統(tǒng)。應(yīng)在麻醉機(jī)的低壓部件和高壓部件上進(jìn)行泄露試驗(yàn)。麻醉氣體流務(wù)必在誘導(dǎo)后啟動(dòng)。避免在未固定好面罩或氣管導(dǎo)管未接在麻醉回路上時(shí)打開(kāi)麻醉氣體流。在拔管前提供100%氧氣。在填充蒸發(fā)器時(shí)，抽吸裝置應(yīng)靠近蒸發(fā)器。行政管理控制措施

麻醉廢氣管控方案的另一重要方面是為減少工作人員暴露，管理者可采取的措施。OSHA規(guī)章要求建立一套監(jiān)測(cè)方案，以測(cè)量手術(shù)室內(nèi)和周?chē)穆樽韽U氣水平。

規(guī)定要求至少每6個(gè)月檢測(cè)一次空氣樣品，以確?？刂拼胧┠軌蛴行У貙⒙樽韽U氣減少到規(guī)定的暴露極限內(nèi)。管理者應(yīng)確保每年按計(jì)劃進(jìn)行兩次空氣采樣。

麻醉廢氣分析報(bào)告分為三個(gè)部分：詳細(xì)描述每臺(tái)麻醉機(jī)的泄漏情況及泄漏位置。表格的頂部列出麻醉機(jī)及其所處的手術(shù)室。表格還列出了受試的藥劑、每種藥劑的平均手術(shù)室水平（ppm），以及高壓管路的接頭處是否存在高壓氧化亞氮泄漏。表格的中間部分列出麻醉機(jī)自身氧化亞氮低壓泄漏情況。在第三部分還針對(duì)麻醉機(jī)清除系統(tǒng)測(cè)量了低壓氧化亞氮泄漏情況，以及針對(duì)主動(dòng)中央真空系統(tǒng)進(jìn)行的流量試驗(yàn)。通風(fēng)分析提供了室內(nèi)壓力測(cè)度，以及每小時(shí)換氣次數(shù)。行政管理控制措施

我們每6個(gè)月接收一份有關(guān)特定位置24臺(tái)麻醉機(jī)的報(bào)告，以評(píng)價(jià)暴露水平。

由于存在這些變化因素，所以對(duì)于管理者而言，測(cè)度工作人員麻醉廢氣暴露具有挑戰(zhàn)性。在東浸會(huì)醫(yī)院，檢驗(yàn)承包商發(fā)布的最終報(bào)告表明，麻醉機(jī)越新，泄漏越多。我們的維護(hù)承包商根據(jù)制造商說(shuō)明對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行了預(yù)防性維護(hù)，較新麻醉機(jī)未發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題。醫(yī)學(xué)監(jiān)督

醫(yī)學(xué)監(jiān)督是麻醉廢氣管控方案的最后一個(gè)要求。要求提供麻醉的設(shè)施遵循OSHA“危害通知”標(biāo)準(zhǔn)（29CFR1910.1200），該標(biāo)準(zhǔn)為暴露員工提供了一個(gè)培訓(xùn)方案。

該方案的目的是“確保評(píng)價(jià)生產(chǎn)或進(jìn)口的所有化學(xué)制品的危險(xiǎn)物質(zhì)，以及確保將與這些危險(xiǎn)物質(zhì)有關(guān)的信息傳輸給雇主和員工?！?。

標(biāo)準(zhǔn)29CFR是通用的，覆蓋了所有類(lèi)型的危險(xiǎn)物質(zhì)暴露。OSHA咨詢(xún)文件“麻醉氣體：工作場(chǎng)所暴露指南”確定了氧化亞氮（25ppm）和鹵化劑（2ppm）的暴露濃度。衛(wèi)生保健設(shè)施內(nèi)的員工應(yīng)接受就業(yè)前與工作場(chǎng)所潛在暴露危險(xiǎn)物質(zhì)有關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查和信息。應(yīng)將麻醉廢氣的潛在不良影響通知手術(shù)室工作人員。衛(wèi)生保健設(shè)施必須建立員工健康相關(guān)問(wèn)題報(bào)告制度?？偨Y(jié)

手術(shù)室工作人員連續(xù)暴露于麻醉廢氣，科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界擔(dān)心暴露可能具有長(zhǎng)期效應(yīng)。急性暴露會(huì)導(dǎo)致嗜睡和疲勞，而長(zhǎng)期暴露則可能導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)，例如自發(fā)生流產(chǎn)、先天性異常、不育癥、早產(chǎn)、癌癥和肝腎疾病。盡管?chē)中g(shù)期環(huán)境中麻醉氣體痕量暴露不能被消除，但是重要是要建立并落實(shí)麻醉廢氣管控制度。氧化亞氮和鹵化劑的水平必須分別維持在25ppm和2ppm或以下。

為使麻醉廢氣暴露最小化，OSHA技術(shù)說(shuō)明書(shū)對(duì)暴