腹膜透析科內(nèi)小講課

關(guān)于腹膜透析科內(nèi)小講課第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日16-1

認(rèn)識腹膜透析第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日16-2

腹膜透析的基本原理彌散第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日濃度梯度差分子量保留時間透析液流速彌散功能16-2

腹膜透析的基本原理彌散第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日16-2

腹膜透析的基本原理超濾第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日超濾--清除水分的主要機(jī)理滲透超濾---加入葡萄糖以提高滲透壓（濃度有1.5%2.5%4.25%）靜水壓超濾淋巴回流與超濾第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日滲透劑濃度保留時間透析液劑量腹膜效能超濾功能腹腔重吸收對流功能16-2

腹膜透析的基本原理超濾新疆首屆腹膜透析適宜技術(shù)推廣學(xué)習(xí)班第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日腹膜透析的裝置腹膜透析管連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng)腹膜透析機(jī)腹透液----不含鉀滲透壓稍高于血漿成分易于調(diào)整電解質(zhì)成分及濃度與人相似高壓消毒，不含致熱源，細(xì)菌第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日腹膜透析液成分葡萄糖（1.5、2.5、4.25％）鈉氯化物鎂鈣醋酸或乳酸根或碳酸氫根滲透壓ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日腹透方式間歇性腹膜透析(IPD)

每次灌入1-2L，停留30-45min，每個透析日8-10h，每周4-5個透析日持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）

每天交換3-5次，每次1.5-2L，白天保留4-6h，夜間保留10-12h持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）

夜間入睡前與機(jī)器相連，將透析液引流干凈，進(jìn)行透析液交換（2-3L/次，留置2.5-3h，最末袋灌入后關(guān)閉透析機(jī)）夜間間歇腹膜透析（NIPD）夜間進(jìn)行的一種IPD模式潮式腹膜透析（TPD）灌入一定量的透析液后，每次引流出部分第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日1、急性腎衰竭或急性腎損傷2、終末期腎臟病（ESRD）3、急性藥物與毒物中毒4、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)5、其它內(nèi)科或藥物治療難以糾正的下列情況：（1）充血性心力衰竭（2）急性重癥胰腺炎（3）嚴(yán)重高膽紅素血癥（4）高尿酸血癥等16-3腹膜透析的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日1、絕對禁忌證（1）腹膜廣泛粘連或纖維化。（2）腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜缺損。（3）外科無法修補(bǔ)的疝。2、相對禁忌證（1）腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有局限性炎性病灶。（3）腸梗阻。（4）腹部疝未修補(bǔ)。（5）嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸病。（6）晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎。（7）嚴(yán)重肺功能不全。（8）嚴(yán)重腹部皮膚感染。（9）長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足所致嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。（10）嚴(yán)重高分解代謝者。（11）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）過度肥胖。16-3腹膜透析的適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日

腹膜透析導(dǎo)管主要類型及選擇1、慢性腹膜透析導(dǎo)管

Tenckhoff管

Swan-neck管(Missouric管)16-4腹膜透析導(dǎo)管選擇2、急性腹膜透析導(dǎo)管第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日16-5腹膜透析導(dǎo)管的植入術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)法植管操作步驟常用腹膜透析導(dǎo)管植入方式：手術(shù)法穿刺法腹腔鏡法第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日16-8腹膜透析的操作程序

操作前準(zhǔn)備

自身準(zhǔn)備：心理、知識、衛(wèi)生環(huán)境準(zhǔn)備：明亮、清潔、消毒物品準(zhǔn)備：透析液，夾子、碘伏帽操作步驟操作后用物處理注意事項(xiàng)第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整影響腹膜透析充分性的因素

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性

腹膜平衡試驗(yàn)（peritonealequilibrationtest,PET）體表面積殘余腎功能透析方式第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日患者比例％膜的類型4h時肌酐腹透液血清比(D/P)特性15%高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82－1.03膜效率很高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快葡萄糖的吸收快達(dá)到超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥的危險34%高平均0.65－0.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)好超濾好38%低平均0.50－0.64膜的效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)有點(diǎn)慢超濾好13%低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34－0.49膜的效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)慢沒有殘腎功能時很難達(dá)到目標(biāo)肌酐清除率超濾非常好16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整PET第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日體表面積影響患者所需的透析劑量。一般來說，體表面積大的患者需要較大的透析劑量以充分清除小分子物質(zhì)16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整體表面積

第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整殘腎功能

相對于腹膜清除能力：以70kg男性為例殘余腎功能Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2

殘余腎功能Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日評估患者參數(shù)體表面積臨床狀態(tài)殘余腎功能制定第1個月處方4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)透析充分性的評估和處方調(diào)整臨床評估營養(yǎng)評估清除率評估治療目標(biāo)達(dá)到，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方未達(dá)到，根據(jù)PET調(diào)整處方再次評估，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評估透析充分性16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整步驟第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日1）殘腎GFR>2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→2－4×2.0L/天

BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天2）殘腎GFR≤2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→3－5×2.0L/天

BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天

初始處方的劑量

2L3-4/天適用大多數(shù)人群16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整步驟第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日1）每次交換量與留置時間交換量取決于患者的體表面積，腹腔耐受程度留置時間取決于水分與溶質(zhì)的清除目標(biāo)

2）透析液的糖濃度與鈣濃度糖濃度取決于患者的容量狀態(tài)與尿量，盡量以1.5％開始調(diào)整，長期的大劑量高糖透析有一系列副作用鈣濃度取決于患者鈣磷，甲狀旁腺素水平

具體透析方法16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整步驟第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日1）增加腹透液每次交換的留腹劑量2）增加腹透液每次交換的留腹時間3）增加腹透液交換次數(shù)4）增加腹膜透析超濾量增加溶質(zhì)清除的方法:16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整

第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日

通過腹透處方增加水分清除縮短腹透液的留腹時間,需要兼顧溶質(zhì)清除的充分性，許多溶質(zhì)特別是大中分子溶質(zhì)的清除與腹透液的留腹時間是呈正比的。增加腹透交換次數(shù)增加高滲透析液或艾考糊精透析液的應(yīng)用對于高轉(zhuǎn)運(yùn)的腹膜透析患者，可以改用DAPD治療。通過非腹透處方：加強(qiáng)利尿，限水，限鹽16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整

第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日1)密切觀察殘腎功能的下降

溶質(zhì)清除的下降:尿毒癥癥狀的出現(xiàn)(乏力,消化道癥狀,

搔癢,貧血,甲旁亢加重,營養(yǎng)不良等)

水分清除的下降:容量負(fù)荷過多的表現(xiàn)

溶質(zhì)與水分清除的下降程度不一定同步!

及時處方調(diào)整以補(bǔ)充殘腎功能下降處方調(diào)整注意事項(xiàng)16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整

第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整

處方調(diào)整注意事項(xiàng)

2)目前處方中需要解決的問題溶質(zhì)的平衡?

容量的平衡?

兩者兼有?3)處方調(diào)整后可能帶來的問題溶質(zhì)清除的下降?(大中分子,小分子溶質(zhì)?)

容量失衡?(浮腫或過度脫水?)第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日16-12腹膜透析并發(fā)癥及處理導(dǎo)管出口處及隧道感染腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎腹膜透析導(dǎo)管功能障礙透析液滲漏疝出血性并發(fā)癥腹膜衰竭第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日16-14腹膜透析治療的優(yōu)點(diǎn)

1.

對心血管及血壓的影響較小。

2.

貧血程度較不嚴(yán)重。

3.

殘余腎功能可維持較久。

4.自主性較高，尤其適于居家偏遠(yuǎn)，或需正常學(xué)習(xí)、工作者。

5.相對血液透析，較少發(fā)生血液傳播的疾病。

6.血管條件不佳，反復(fù)動靜脈瘺失