骨質(zhì)疏松骨科課件

骨質(zhì)疏松內(nèi)容診斷中的問題治療藥物骨痛=骨質(zhì)疏松

NO?病例2介紹

血常規(guī):正常

腎功能：正常。

電解質(zhì)：鈣：2.84mmol/L磷：0.70mmol/L

AKP：110.4U/L

血尿輕鏈：正常PTH：634.8pg/ml骨鈣素：77.69ng/ml.

腫瘤標(biāo)志物：正常。

物理檢查：

頸部腫塊B超：甲狀腺右側(cè)葉下極下方實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。甲狀腺右側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)。

甲狀旁腺顯像：結(jié)合病史，甲狀腺右葉下方甲狀旁腺腺瘤可能性大。骨痛的診斷程序

骨痛

病史詢問，月經(jīng)史、藥物治療史、生活習(xí)慣等體查注意有無骨骼畸形、特殊面容、滿月臉等

輔助檢查：X線、骨密度、CT、MRI、SPECT電解質(zhì)（鈣磷）、酸堿平衡、腎功能、血常規(guī)、堿性磷酸酶、PTH等高鈣低磷PTH增高甲旁亢低鈣高磷PTH增高繼發(fā)性甲旁亢高鈣，PTH正常或降低腫瘤破壞低鈣低磷低鉀酸中毒腎小管酸中毒范可尼氏綜合癥血鈣正常低磷血癥腫瘤相關(guān)性低磷血癥等其它皮質(zhì)醇增多維生素D缺乏代謝骨病等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因分類

內(nèi)分泌異常

惡性腫瘤

先天性遺傳疾病甲狀腺功能亢進(jìn)多發(fā)性骨髓瘤骨形成不全甲狀腺功能減退白血病高胱氨酸尿垂體泌乳素瘤淋巴瘤Marfan癥后群甲狀旁腺功能亢進(jìn)淋巴細(xì)胞增多癥營(yíng)養(yǎng)不良性腺功能減退慢性疾病維生素C缺乏

藥物

胃腸吸收障礙維生素D缺乏糖皮質(zhì)激素肝功能損害蛋白質(zhì)抗癲癇藥慢性腎病其他甲狀腺素類風(fēng)關(guān)、氟骨病制動(dòng)、廢用和失重等肝素，酒精診斷BMDT值／骨折史診斷大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之間骨量減少低于-2.5骨質(zhì)疏松低于-2.5和有骨折史嚴(yán)重骨質(zhì)疏松9WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷10骨密度測(cè)定臨床指征女性>65歲，男性>70歲女性<65歲，男性<70歲，伴一個(gè)或以上OP危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素低下的男、女成年人X攝片顯示骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者有影響骨礦代謝的疾病和藥物史（繼發(fā)性骨質(zhì)疏松）診斷常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)指標(biāo)來源尿Pyr,d-Pyr,CTX-,NTX骨吸收骨形成骨膠原降解產(chǎn)物血清CTX，TRACP,空腹2hrn尿鈣/肌酐骨膠原降解產(chǎn)物血清總鹼性磷酸酶血清骨特異鹼性磷酸酶血清骨鈣素(OC)血清Ⅰ前膠原C端N端肽（PINP，PICP）成骨細(xì)胞/肝臟/腎臟成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞膠原合成釋放的物質(zhì)11

血清和尿鈣、磷；血清25(OH)D3,PTH病情監(jiān)測(cè)、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷而選用預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療目的13

預(yù)防和治療的最終目的是避免發(fā)生骨折預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要

誰需要治療？50歲后骨折骨折危險(xiǎn)因素

BMD處理目的-√正常基礎(chǔ)措施初級(jí)預(yù)防-√-2.5<T≤-1藥物治療預(yù)防骨質(zhì)疏松-√T≤-2.5藥物治療預(yù)防首次骨折√√無需測(cè)骨密度OSTR/FRAX藥物治療預(yù)防再次骨折

需要治療的人群絕經(jīng)后骨折骨密度危險(xiǎn)因素治療決策有（包括身高變矮、脊柱變形、脆性骨折史等）無需考慮無需考慮基礎(chǔ)治療藥物治療無骨質(zhì)疏松：T-2.5無需考慮基礎(chǔ)治療藥物治療骨量低下：-2.5<T-1有基礎(chǔ)治療藥物治療無基礎(chǔ)治療CSOBMR指南，2005

預(yù)防及治療

17基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施—重要但不足夠鈣劑用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。

--中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥《臨床診療指南》預(yù)防及治療藥物治療18雌激素類骨質(zhì)疏松的藥物治療抗骨吸收藥物降鈣素類SERMs促進(jìn)骨形成藥物其他藥物雙膦酸鹽類PTH活性維生素D雌激素類鍶鹽

維生素K植物雌激素中藥等抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換提高腰椎及髖部骨密度預(yù)防和治療OP降低椎體與非椎體骨折危險(xiǎn)

預(yù)防及治療雙膦酸鹽19抗骨吸收藥物－雙膦酸鹽雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率<35ml/分不用罕見對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長(zhǎng)期應(yīng)用，非典型性骨折的少數(shù)報(bào)道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解22密固達(dá)(唑來膦酸)HORIZON-RFT預(yù)防再發(fā)骨折研究隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)212750歲以上男性或女性患者，148臨床研究中心,23國(guó)家治療髖部脆性骨折手術(shù)后90天進(jìn)行隨機(jī)分組一年注射一次唑來膦酸或安慰劑起始負(fù)荷劑量維生素D50,000–125,000IU鈣劑1000–1500mg/d;vitaminD800–1200IU/d研究結(jié)論密固達(dá)可以有效降低髖部骨折后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率，同時(shí)提升混著骨密度密固達(dá)是目前唯一經(jīng)過研究證實(shí)，可以降低髖部骨折后再發(fā)骨折以及死亡率的雙膦酸藥物L(fēng)ylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]MA-23髖部脆性骨折術(shù)后即刻滴注唑來膦酸

對(duì)骨折愈合無影響骨折延遲愈合的發(fā)生率（%）1/584/467/1768/27112/5646/19112/23118/575P值OR（95%CI）0.19(0.01,1.35)0.78(0.25,2.40)1.80(0.73,4.67)1.48(0.72,3.20)0.100.670.200.29Colón-EmericC,etal.OsteoporosInt.2010.[Epubaheadofprint]HORIZON-RFT雷洛昔芬：抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換降低椎體骨折發(fā)生率，對(duì)髖部骨折證據(jù)不充分是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物骨質(zhì)疏松的治療25抗骨吸收藥物－SERMs骨質(zhì)疏松的治療26抗骨吸收藥物－SERMs

雷洛昔芬—骨以外的作用

尚沒有增加心血管事件的證據(jù)對(duì)乳房、子宮內(nèi)膜無不良反應(yīng)輕度增加靜脈血栓的危險(xiǎn)（與HRT和三苯氧胺相似）增加血管舒縮異常（潮熱）骨質(zhì)疏松的治療29抗骨吸收藥物－雌激素類

雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)血栓性疾病不明原因陰道出血活動(dòng)性肝病結(jié)締組織病子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。禁忌證骨質(zhì)疏松的治療30抗骨吸收藥物－雌激素類

絕經(jīng)早期開始明確禁忌證最低有效劑量加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)短期HRT的使用原則骨質(zhì)疏松的治療31促進(jìn)骨形成藥物－PTHPTH治療骨質(zhì)疏松

小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用降低椎體和非椎體骨折的危險(xiǎn)適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥

Paget病骨骼疾病放射治療史腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥慎用骨質(zhì)疏松的治療32其他藥物－鍶鹽雷奈酸鍶治療骨質(zhì)疏松

促進(jìn)骨形成抑制骨吸收靜脈血栓患者慎用VK2的作用機(jī)制（一）:Glu殘基:Gla殘基成骨細(xì)胞分泌的骨鈣素維生素K(+)維生素K(-)或華法令(+)異常骨鈣素正常骨鈣素與鈣離子的結(jié)合活性增加

Ca(羧化不全骨鈣素，ucOC)Hauschka,P.V.etal.:Physiol.Rev.,69,990(1989)PartiallyModified作為γ-谷氨酸羧化酶的輔酶參與骨鈣素中GLU殘基的羧化，使骨鈣素活化，促進(jìn)骨礦鹽沉積促進(jìn)骨礦化骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議關(guān)于鈣劑鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補(bǔ)充以口服效佳適量補(bǔ)鈣，鈣需要量為800~1200mg/d，如飲食中鈣供給不足可選擇口服補(bǔ)鈣，分次補(bǔ)充應(yīng)充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，此階段補(bǔ)鈣劑量應(yīng)酌情加大鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病關(guān)于降鈣素降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強(qiáng)骨的生物力學(xué)性能，對(duì)降低椎體骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率有明顯作用骨質(zhì)疏松骨折患者早期應(yīng)用降鈣素治療既可止痛，又能改善或防止快速骨丟失少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，一般可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行緩解，有明顯藥物過敏史者禁用骨質(zhì)疏松骨折診療指南.中華骨科雜志.2008.28(10):875-878關(guān)于雙膦酸鹽雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)及再骨折發(fā)生率主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等關(guān)于SERMsSERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率方面有良好療效潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長(zhǎng)期臥床、久坐）禁用關(guān)于鍶鹽鍶鹽具有雙重作用機(jī)制，可提高骨強(qiáng)度，降低椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)常見不良反應(yīng)為頭痛、惡心、腹瀉、稀便、皮炎、濕疹等有靜脈栓塞病史者慎用關(guān)于中草藥中草藥可能對(duì)緩解疼痛、減輕腫脹、提高骨密度等有效，可酌情選用骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形