不典型心肌梗塞的心電圖改變課件

不典型心肌梗塞的臨床診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛（UAP）

ST段抬高性MI（STEMI）急性心肌梗塞非ST段抬高M(jìn)I（NSTEMI）心肌梗塞的診斷依據(jù)癥狀心電圖改變血清標(biāo)記物在心肌梗塞急性期三項(xiàng)指標(biāo)可能同時(shí)具備，急性期過后，遺留的往往是心電圖改變，心電圖對(duì)急性心肌梗塞和新近期心肌梗塞和陳舊性心肌梗塞都具有較大的價(jià)值。某些情況下心肌梗塞患者的癥狀、心電圖等改變不典型，或者同時(shí)合并有其他病癥，對(duì)心肌梗塞的診斷帶來困難，易導(dǎo)致誤診或漏診。

心肌梗塞的概念更新透壁性心肌梗塞非透壁性心肌梗塞Q波性心肌梗塞非Q波性心肌梗塞ST段抬高性心肌梗塞ST段非抬高性心肌梗塞心肌壞死是否累及室壁全層比較客觀地估計(jì)梗塞的范圍是否適于溶栓治療不典型心肌梗塞的臨床表現(xiàn)心肌梗塞的起病不典型典型的急性心肌梗塞的表現(xiàn)：1、胸痛2、心電圖3、心肌酶譜不典型心肌梗塞主要表現(xiàn)為：

癥狀不典型（非/無疼痛）

心電圖不典型急性心肌梗塞癥狀/起病不典型急性心肌梗塞的不典型起病：有關(guān)因素：

老年>80歲;

糖尿病;

腦血管病患者；

手術(shù)麻醉恢復(fù)后；

脫水酸中毒；

個(gè)體差異、多支病變、職業(yè)？等急性心肌梗塞癥狀/起病不典型不典型心梗的具體表現(xiàn)：

1、無癥狀：無任何癥狀，查體發(fā)現(xiàn)；

2、暈厥：多見下壁心梗急性期，迷走神經(jīng)張力較高；與緩慢性心律失常有關(guān)；

3、低血壓或休克：患者感虛弱、頭暈、或意識(shí)障礙，血壓低，或有休克的表現(xiàn)；

急性心肌梗塞起病癥狀的不典型4、心力衰竭：多為急性左心衰竭，發(fā)病突然，事先無先兆，有的數(shù)小時(shí)或數(shù)日前曾有過心絞痛；具有典型急性肺水腫表現(xiàn)；

5、腦供血障礙：肢體無力、意識(shí)遲鈍、輕度偏癱，多見于腦動(dòng)脈硬化的年老患者；

6、消化系統(tǒng)癥狀：惡心嘔吐，腹痛等，常見于下壁心梗；

7、心律失常：各種快速和緩慢心律失常為起始癥狀心肌梗塞Q波的形成

及無Q波心梗的機(jī)理病理性Q波：

寬度＞0.04s,深度＞后繼R波的1/4;某個(gè)部位的心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導(dǎo)致心肌除極平均向量背離該部位，形成梗塞向量，如果壞死心肌部位位于QRS起始40ms除極部位，且壞死心肌的面積夠大，則可能在面向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始的負(fù)向波（病理性Q波）。心肌梗塞Q波的形成

及無Q波心梗的機(jī)理一、Q波形成的條件：1、梗塞的范圍：梗塞直徑＞25－30mm，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波；2、梗塞的深度：左室心內(nèi)膜下區(qū)約占左室壁厚度的1/2，，以往認(rèn)為心內(nèi)膜下區(qū)為電靜止區(qū)，故梗塞厚度＞左室厚度的50％才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波；3、梗塞部位位于QRS起始40ms除極部位，才會(huì)出現(xiàn)病理性Q波。心室起始40ms的除極部位包括：室間隔、左右室前壁、左右室心尖部和左室側(cè)壁；此部位心梗深度和直徑達(dá)到上述條件時(shí)出現(xiàn)病理性Q波。心肌梗塞Q波的形成

及Q波心梗的機(jī)理二、心肌梗塞不出現(xiàn)Q波的機(jī)理1、梗塞面積太小：直徑≤25mm，累及左室面積≤10％，一般無病理性Q波，但Q波可以較小或等位性Q波；2、梗塞的深度＜左室厚度50％，無病理性Q波，但QRS波形可有改變，如R波幅度降低、出現(xiàn)頓挫、切跡等。不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

----等位性Q波

由于心肌梗塞的部位、面積等因素或者由于心電圖描記時(shí)間過早，可能記錄不到典型的心電圖改變，使心肌梗塞的診斷困難。等位性Q波或相當(dāng)性Q波：心梗時(shí)由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而這些非典型的變化在心梗的診斷上和病理性Q波具有同等價(jià)值，相當(dāng)于該部位存在病理性Q波。不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

－等位性Q波等位性Q波的表現(xiàn)形式：一、小Q波（q波）：1、Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度≥0.04s，且Q

波粗鈍與切跡。2、V1、V2導(dǎo)聯(lián)rS形波之前出現(xiàn)小q波：間隔部位心梗，

但應(yīng)除外右室肥厚和左前分支阻滯；

右室肥厚V3R、V4R為qR型，且電軸右偏；左前

分支阻滯第三肋間相當(dāng)于V1、V2部位描記心電圖q

波更明顯，低一肋間（第5肋間）描記q波消失。不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

－等位性Q波等位性Q波的表現(xiàn)形式有：3、V3－V6的Q波不到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度

和寬度超過下一導(dǎo)聯(lián)的Q波：QV3＞QV4，QV4＞

QV5，QV5＞QV6。4、下壁OMI者II、III、aVF的Q波很難全部達(dá)到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)。如果III導(dǎo)聯(lián)Q波達(dá)病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.02s，II導(dǎo)聯(lián)能看到小q波即可肯定下壁心梗。

aVR出現(xiàn)起始的r波（反應(yīng)QRS起始向量向上，背離下壁）對(duì)下壁心梗診斷有利。不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

－等位性Q波三、進(jìn)展性Q波觀察過程中Q波有動(dòng)態(tài)變化如Q波加深和加寬，原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等－進(jìn)展性Q波。必需注意位置固定、排除間歇性束支阻滯和預(yù)激等。不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

－等位性Q波四、QRS起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡

Sele-Vester等提出：V4－V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部出現(xiàn)＞0.5mm的負(fù)向波，提示小面積心肌梗塞的存在。五、心電圖假性正常化：一過性偽正?；腥擞^察急性后壁心梗發(fā)病12－24小時(shí)可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；?。不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

－等位性Q波六、病理性Q波區(qū)

某一導(dǎo)聯(lián)的Q波沒有達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間、左右輕度偏移）描記，如果均能記錄到Q波，則反應(yīng)存在病理性Q波區(qū)。非梗塞性Q波不存在Q波區(qū)：左前分支阻滯V1、V2的q波下移一個(gè)肋間消失、肺氣腫胸前導(dǎo)聯(lián)QS型，低一肋間變?yōu)閞S型。LBBB合并心肌梗塞的診斷LBBB的非梗塞Q波心電圖特點(diǎn)：1、右胸導(dǎo)聯(lián)或中胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）的R波極小

甚或呈QS型；2、LBBB偶爾在III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈QS，有時(shí)II、III、AVF均呈QS；3、繼發(fā)性S-T改變；4、ST段抬高，在QS或rS導(dǎo)聯(lián)（常為右胸導(dǎo)

聯(lián)）上ST段在J點(diǎn)部位抬高，有時(shí)可達(dá)1mV;LBBB合并AMI的診斷指標(biāo)1.ST－T動(dòng)態(tài)改變：急性心肌梗塞合并LBBB患者大約2/3有原發(fā)性ST－T變化影響或者改變繼發(fā)性ST－T的特點(diǎn)；(1).ST段抬高取決于心肌梗塞的部位，與QRS主波方向無關(guān)；(2).抬高的ST段呈弓背向上樣抬高，程度十分顯著，抬高ST段與同導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的比值>1;(3).ST段呈AMI的動(dòng)態(tài)改變；LBBB合并AMI的診斷指標(biāo)4.Cabrera征和Chapman征:

示合并前壁心梗

V2-V4導(dǎo)聯(lián)的S波(呈rS型或QS型)升支出現(xiàn)切跡,持續(xù)時(shí)間≥0.05秒,稱為Cabrera征;I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡稱Chapman征.LBBB合并AMI的診斷指標(biāo)上述指標(biāo)的特異性76%-97%,敏感性8%-54%;

新近Sgarbossa(150AMIcaseswithLBBB)提出診斷標(biāo)準(zhǔn):1.QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥5mm;2.QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm;3.V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm(下壁心梗);上述指標(biāo)的特異性76%-97%,敏感性8%-54%;ST-T改變?cè)\斷心肌梗塞的價(jià)值1.無Q波型心肌梗塞

主要為ST-T改變,分為三類:(1).ST段抬高型:占40-50%;(2).ST段壓低型:占30-40%;(3).非特異性心電圖改變或無改變:約20%;

ST段抬高的機(jī)制有舒張期損傷電流和收縮期損傷電流兩個(gè)學(xué)說,但臨床角度ST段抬高反映一支較大的冠狀動(dòng)脈發(fā)生明顯阻塞.

AMI時(shí)ST段抬高與否十分重要:溶栓的指征ST-T改變?cè)\斷心肌梗塞的價(jià)值2.遠(yuǎn)離梗塞區(qū)導(dǎo)聯(lián)的ST段變化:

并發(fā)征多,遠(yuǎn)期預(yù)后差A(yù)MI時(shí)面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,遠(yuǎn)離梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)有時(shí)ST段壓低.機(jī)理:(1).鏡像改變(對(duì)應(yīng)性改變):

下壁和I、avL導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)為胸前導(dǎo)聯(lián)(2).遠(yuǎn)距離缺血或梗塞延展:

急性下壁心梗伴有胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,可能反映前壁缺血(LAD病變),也可能反映心梗延展至后壁(RCA優(yōu)勢).急性前壁心?；颊呦卤赟T段壓低一般反映下壁缺血.早搏對(duì)心肌梗塞的診斷價(jià)值異位搏動(dòng)出現(xiàn)Q波的意義：室性早搏：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，正常心臟的右心室或左心室源性室性早搏不出現(xiàn)Q波；反映在心外膜導(dǎo)聯(lián)上如果室性早搏呈QR、qR或qRs型，其Q（q）波為病理性的，而QS型室早則無診斷意義。這種病理性室性早搏多見于心肌梗塞，也可以見于其他原因的心肌損害，可以根據(jù)ST-T的形態(tài)和動(dòng)態(tài)演變鑒別。

室性早搏異常Q波診斷心肌梗塞：假陽性8.3%，假陰性29.8%。早搏對(duì)心肌梗塞的診斷價(jià)值室上性早搏：梗死性Q波和特征性的ST-T變化也可以存在于下傳的室上性早搏，這種改變發(fā)生的時(shí)間可以早于竇性心搏，有利于心肌梗塞的早期診斷。利用早搏診斷心肌梗塞注意的問題：1、早搏出現(xiàn)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，面對(duì)心腔的導(dǎo)聯(lián)無意義；2、梗死性早搏必須結(jié)合ST-T動(dòng)態(tài)改變綜合判斷；3、根據(jù)室上性早搏診斷的急性心肌梗塞往往涉及間隔，在間隔梗塞時(shí)則表現(xiàn)為異常Q波和ST-T改變；早搏對(duì)心肌梗塞的診斷價(jià)值預(yù)激綜合征合并心肌梗塞顯性預(yù)激綜合征由于心室肌的某個(gè)部位提前除極，導(dǎo)致心室正常的除極順序改變，體表心電圖上會(huì)產(chǎn)生異常Q波。因此預(yù)激綜合征和心肌梗塞相互影響，可以將預(yù)計(jì)綜合征誤診為心肌梗塞，也可以由于預(yù)計(jì)波的存在掩蓋已發(fā)生的心肌梗塞。預(yù)激綜合征合并心肌梗塞左室側(cè)壁的旁道：產(chǎn)生向右向前的向量，左胸導(dǎo)聯(lián)和I，AVL呈現(xiàn)QS型或QR型，酷似前側(cè)壁心梗；右室前外側(cè)旁道：預(yù)激向量向后向左，貌似前間壁心肌梗塞；心室預(yù)激產(chǎn)生的向量向左向上，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波；這些部位