法醫(yī)醫(yī)療活動與法醫(yī)證據(jù)講義上課講義

法醫(yī)醫(yī)療活動與法醫(yī)證據(jù)講義什么是醫(yī)療活動？醫(yī)療活動的概念：醫(yī)療活動是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員借助其醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護(hù)理、保健醫(yī)療美容以及為此服務(wù)的后勤和管理等維護(hù)患者生命健康所必需的活動的總和。

第一章緒論第一節(jié)醫(yī)療活動與法醫(yī)證據(jù)的關(guān)系什么是法醫(yī)學(xué)？

概念：法醫(yī)學(xué)（forensicmedicine)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)、生物學(xué)及其他自然科學(xué)的理論與技術(shù)，研究并解決法律實踐中有關(guān)醫(yī)學(xué)問題的一門科學(xué)。發(fā)展史：法醫(yī)學(xué)的任務(wù)（理論研究和實踐應(yīng)用）

（1）為民事和刑事案件的偵察或?qū)徟刑峁┽t(yī)學(xué)證據(jù)；（2）為衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)處理醫(yī)療糾紛提供證據(jù)；（3）對醫(yī)藥衛(wèi)生立法提供科學(xué)依據(jù)；（4）揭示法醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的本質(zhì)和規(guī)律；（5）為認(rèn)識各種法醫(yī)學(xué)現(xiàn)象提供科學(xué)的鑒定方法。法醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點及與其他學(xué)科的關(guān)系自然科學(xué)：生物學(xué)（包括人類學(xué)、遺傳學(xué)、動物學(xué)、植物學(xué)等）、物理學(xué)和化學(xué)；醫(yī)學(xué)科學(xué)：解剖學(xué)、組織學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、精神病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、五官科學(xué)等。研究尸體：與死亡有關(guān)的因素研究活體：與損傷有關(guān)的因素研究生物源性物證：個體識別或親權(quán)鑒定舉例：病理學(xué)外科學(xué)研究對象、研究目的不同法醫(yī)學(xué)獨特的科學(xué)體系：應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識，解決法律問題。法醫(yī)學(xué)研究的主要范圍：1、死亡和死亡學(xué)說：2、正常和異常的尸體改變及其發(fā)生機(jī)制，尸體體液及各種組織中化學(xué)組成的改變及其法醫(yī)學(xué)意義；3、暴力所致?lián)p傷、窒息、中毒的概念、分類、發(fā)生機(jī)制、診斷根據(jù)；4、猝死及其發(fā)生機(jī)制；5、法醫(yī)精神病學(xué)鑒定；6、勞動能力、損傷程度的評定，損傷與疾病的關(guān)系，醫(yī)療保險賠償原則；7、性犯罪、性功能鑒定；8、個人識別和親權(quán)鑒定9、災(zāi)害、交通、和其他群體死亡的鑒定與賠償；10、虐待兒童與老人；11、血液（斑）、精液（斑）、唾液（斑）、汗液及其他各種體液、分泌物的檢驗；12、醫(yī)療護(hù)理法規(guī)；13、衛(wèi)生立法的法醫(yī)學(xué)依據(jù)，包括腦死亡、器官移植、安樂死、麻醉品、毒物管理。法醫(yī)學(xué)的工作內(nèi)容(法醫(yī)學(xué)檢驗）是什么？現(xiàn)場勘察尸體檢驗活體檢驗物證檢驗書證檢驗（一）現(xiàn)場勘察概念：發(fā)生犯罪、事故、發(fā)現(xiàn)尸體或遺留犯罪痕跡的地點，統(tǒng)稱為現(xiàn)場，在現(xiàn)場所進(jìn)行的勘察和檢查統(tǒng)稱為現(xiàn)場勘察。必要性：偵察、破案的起點和基礎(chǔ)主體、客體和環(huán)境→痕跡、物證→信息→收集、分析→案件本質(zhì)主要任務(wù)：1、勘察以尸體或受傷人為中心的現(xiàn)場的空間特性，如尸體位置、姿勢、與周圍物體的關(guān)系；血跡分布與死者的關(guān)系。2、勘察以尸體或受傷人為中心的現(xiàn)場的時間特性，如案發(fā)前后現(xiàn)場狀況變化等。3、勘察和提取現(xiàn)場中的證據(jù)勘察順序：靜-動、中心-外圍、感官-儀器勘察要求：（二）活體檢查注意事項：

1、依法進(jìn)行（受委托、指定機(jī)構(gòu)或門診）2、檢查受檢者生理、病理、損傷情況、特征等傷—性質(zhì)、時間、程度、致傷物、與疾病的關(guān)系個體特征—性別、年齡、發(fā)育、血型性功能、生殖能力、妊娠等精神狀態(tài)—責(zé)任、行為能力詐病、造作病、匿病虐待

（三）尸體檢查1、法醫(yī)學(xué)尸體檢驗的對象：（主要有以下5種類型）

（1）暴力性死亡的尸體；（2）猝死或死因不明，有他殺或自殺嫌疑的尸體；（3）無名或無合法死亡證明書的尸體；（4）因工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)而中毒或烈性傳染病死亡，涉及法律問題的尸體；（5）涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的尸體。

類型：一般尸體檢驗特殊尸體檢驗（無名尸、碎尸、挖掘尸體等）

死胎及新生兒尸體檢驗等。（四）物證檢驗：概念：物證是指對案件的真實情況有證明作用的物品和痕跡。應(yīng)用物理、化學(xué)、血清學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等方法對物證進(jìn)行檢查，確定其性質(zhì)、種屬及個人特征等即為物證檢驗。及時提取及送檢防止污染(五)書證檢驗：概念：對案件具有證明意義的文字資料（調(diào)查筆錄、尸體、活體檢查記錄、鑒定書、病歷及各種檢查報告等）稱為文證，對文證內(nèi)容進(jìn)行審查、分析論證、答復(fù)司法機(jī)關(guān)提出的問題稱書證檢驗。

綜合分析、慎重結(jié)論法醫(yī)學(xué)的研究對象

1、尸體：法醫(yī)病理學(xué)是主干課程（1）主要目的：獲取醫(yī)學(xué)證據(jù)（確定死亡原因、死亡方式，推斷死亡時間和個人識別）（2）主要方法：尸體檢驗形態(tài)學(xué)觀察：尸表、肉眼、鏡下尸體化學(xué)檢測：酶化學(xué)檢測：毒物分析等（3）不同于臨床病理解剖：a、重視體表衣著b、重視提供證據(jù)2、活體：（1）主要目的：傷、殘、病及精神狀態(tài)的檢查與評定（2）主要方法：臨床知識技術(shù)＋法醫(yī)學(xué)獨特方法（3）發(fā)展趨勢：法醫(yī)活體檢驗—臨床法醫(yī)學(xué)門診病房新型儀器問世（4）法律條文：評定依據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》3、生物源物證（1）傳統(tǒng)與現(xiàn)代區(qū)別：

現(xiàn)代生物源證據(jù)檢驗對象：生物源樣品（包括血痕、各種體液分泌物、骨骼、毛發(fā)、鼻毛及各種動物毛）

槍支、彈藥檢驗→現(xiàn)歸刑事技術(shù)或司法彈道學(xué)兇器、筆記或紙張對比→刑事技術(shù)指紋、掌紋、足跡、唇紋→犯罪對策學(xué)或刑事技術(shù)油漆、墨水、膠水→法化學(xué)（2）主要目的：解決個人識別、親子認(rèn)定問題建立新技術(shù)；確定生物樣品的類型、測定遺傳標(biāo)記多態(tài)性；（3）主要技術(shù)：傳統(tǒng)血型系統(tǒng)檢驗分子水平、DNA指紋、PCR技術(shù)、DNA檔案

研究對象還有：現(xiàn)場勘察（犯罪、災(zāi)害）文證審查（醫(yī)療訴訟的病歷或有關(guān)資料、案件記錄等）法醫(yī)學(xué)鑒定鑒定結(jié)論—特殊證據(jù)證據(jù)制度：依法律制度不同奴隸時代—神判、天罰封建時代—“口供第一”資本主義—“自由心證”近兩百年—科學(xué)技術(shù)

幾個概念法醫(yī)學(xué)鑒定：運用法醫(yī)學(xué)知識和方法，按照司法機(jī)關(guān)的送檢目的和要求，對需要鑒定的活體、尸體或物證進(jìn)行檢驗、分析、做出科學(xué)結(jié)論的過程稱法醫(yī)學(xué)鑒定。法醫(yī)學(xué)鑒定人：被指派、聘請、委托進(jìn)行檢驗和鑒定的專門人員稱法醫(yī)學(xué)鑒定人。法醫(yī)學(xué)鑒定人條件：

1、各級公安局、法院和檢察院的專職法醫(yī)；2、高等醫(yī)學(xué)院校法醫(yī)教師；3、接受司法機(jī)關(guān)聘請或指派的具有某些專長的專業(yè)人員（臨床醫(yī)生、會計師、工程師等）第二節(jié)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)的目的完善知識結(jié)構(gòu)、實現(xiàn)法律義務(wù)、勝任教學(xué)及檢驗、鑒定工作。臨床醫(yī)生與法醫(yī)學(xué)1、作為醫(yī)學(xué)鑒定人：眼、婦、外科、病理等?？漆t(yī)生；

專業(yè)知識、法醫(yī)學(xué)知識2、作為證人、提供證據(jù)：診治過程中形成的檢查記錄、化驗單、手術(shù)記錄及病歷可能是重要甚至是唯一的證據(jù)。

3、揭露犯罪：特殊患者，詐病、造作傷、精神病4、警惕醫(yī)療事故的發(fā)生：醫(yī)療事故原因、鑒定程序5、臨床醫(yī)生與保險醫(yī)學(xué)：臨床診斷與治療證明、醫(yī)療保險藥品目錄第二章死亡與尸體現(xiàn)象

第一節(jié)死亡什么是死亡？概念：死亡（death)是指生物個體生命活動過程終結(jié)的客觀表現(xiàn)形式。也就是指個體的新陳代謝等機(jī)體整體功能的永久性停止。死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)生機(jī)制傳統(tǒng)概念：心臟死（heartdeath):指心跳先于呼吸停止所引起的死亡。呼吸死(lungdeathorrespiratorydeath)：指呼吸先于心跳停止所引起的死亡。新概念腦死亡(braindeath)：大腦皮層和腦干同時發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷所導(dǎo)致的全部腦功能停止稱腦死亡或全腦死亡。第二節(jié)：死亡分哪些類型？根據(jù)死因和死亡性質(zhì)不同，將死亡分為暴力性死亡(violentdeath)和非暴力性死亡(non-violentdeath)兩大類。死亡分類表死亡類型死亡性質(zhì)法律意義及法醫(yī)學(xué)意義

暴力性死亡意外事故需經(jīng)法醫(yī)鑒定，以查清事故原因和性質(zhì)。自殺需經(jīng)法醫(yī)鑒定，以排除他殺可能性?？缮婕胺桑ㄈ缬衅群?、虐待等引起自殺的誘因時）。他殺需經(jīng)法醫(yī)鑒定。多數(shù)情況下屬于違法犯罪行為。行刑需經(jīng)法醫(yī)鑒定，以驗明正身。是法律的實施。非暴力性死亡自然災(zāi)害有時需經(jīng)法醫(yī)鑒定，以查明死者身份（個人同一認(rèn)定）不涉及法律問題。自然疾病有時需經(jīng)法醫(yī)鑒定臨床上不明原因的死亡（如猝死）。不涉及法律問題。衰老一般由臨床診斷確定，不需要法醫(yī)鑒定。不涉及違法問題。死亡過程分為幾個階段？個體死亡自發(fā)生到最后終結(jié)的階段稱死亡過程，一般分為三個階段：瀕死期（agonalstage)臨床死亡期(clinicaldeathstage)生物學(xué)死亡期(biologicaldeathstage)見下表：瀕死期臨床死亡期生物學(xué)死亡期又稱臨終狀態(tài)軀體死亡全體死亡或細(xì)胞死亡中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能腦干以上深度抑制皮層及皮層下延髓深度抑制CNS廣泛嚴(yán)重不可逆損害各系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂呼吸心跳停止，器官系統(tǒng)水平活動消失肌體整合性生理活動喪失臨床表現(xiàn)意識模糊或消失各種反射減弱，心跳呼吸變?nèi)?，有?yīng)激反應(yīng)。呼吸心跳停止，各種反射消失，瞳孔散大。各器官系統(tǒng)新陳代謝相繼停止，出現(xiàn)尸斑、尸僵等早期尸體改變時間幾秒—幾小時因死亡原因及健康狀況而定8—10分鐘（腦組織耐受缺氧時限）頭部低溫可延長至1小時有些死亡前兩期皆可缺如，直接進(jìn)入此期復(fù)蘇可復(fù)蘇。氰化物中毒等短暫或缺無少數(shù)可能不可能何謂超生反應(yīng)？進(jìn)入生物學(xué)死亡階段，人體作為整個肌體雖已死亡，但構(gòu)成人體的細(xì)胞、組織和某些器官仍保持著一定的生命功能和對外界刺激發(fā)生的低級原始性反應(yīng)，此種現(xiàn)象稱超生反應(yīng)。如：肌肉收縮（2—10小時）、瞳孔散大或縮?。?小時內(nèi)）、胃腸道蠕動、支氣管纖毛運動（10小時）、精子活動（30—70小時）人真的能死而復(fù)生嗎？假死：人體的生命功能處于極度微弱狀態(tài)，臨床常規(guī)的檢查方法難以察覺生命指征的存在，此種狀態(tài)稱假死（apparentdeath).生物體對嚴(yán)重?fù)p傷的一種應(yīng)激措施（保護(hù)性措施）—新陳代謝降至最低點。經(jīng)搶救可以復(fù)蘇也可不經(jīng)搶救而復(fù)蘇。怎樣鑒別真死與假死？鑒別方法：1、血液循環(huán)檢查法：眼底檢查指根扎線色素點眼2、微弱呼吸檢查法纖毛法水杯法泡沫法3、壓迫眼球法4、X線檢查法5、心電圖檢查法什么是安樂死？怎樣看待安樂死？概念：指患不治之癥的，處于精神和軀體極度痛苦的病人，在本人或其親屬的要求下，由醫(yī)生采用某種方法，使病人無痛苦地快速死亡。是一種既有疾病的自然因素，又有法定的人為因素的社會性死亡。涉及法律、哲學(xué)、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等許多領(lǐng)域，目前尚存爭議。承認(rèn)安樂死的國家實施安樂死的原則第三節(jié)：尸體現(xiàn)象是什么？概念：死后機(jī)體出現(xiàn)的一系列化學(xué)性、物理性和生物學(xué)性變化稱死后變化。由于這些變化使尸體呈現(xiàn)特有的征象，即為尸體現(xiàn)象（postmortenphenomena)。早期尸體現(xiàn)象：出現(xiàn)在24小時內(nèi)晚期尸體現(xiàn)象：出現(xiàn)在死亡24小時以后。有腐敗和白骨化。異常尸體現(xiàn)象：又稱保存型尸體現(xiàn)象了解尸體現(xiàn)象有哪些作用？確定死亡：估計死亡時間：推測死亡原因：與某些生前疾病鑒別：如尸斑與皮下出血、自溶與變性壞死等

早期尸體現(xiàn)象

尸冷(algormortis)尸斑(lividity)尸僵(rigormortis)局部干燥(localdesiccation)又稱皮革樣變角膜渾濁(postmortenturbidityofthecomea)概念因尸體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸下降的現(xiàn)象稱尸冷。在尸體低下部位皮膚出現(xiàn)的色斑稱尸斑。尸體肌肉（包括心肌、平滑?。┙┯膊⑹龟P(guān)節(jié)固定的現(xiàn)象稱尸僵。尸體局部、受損皮膚及粘膜，因水分蒸發(fā)而變硬，呈蠟黃色、黃褐色或深褐色，如羊皮紙樣外觀的現(xiàn)象稱局部干燥。死后角膜失去透明性稱角膜渾濁。發(fā)生機(jī)制產(chǎn)熱停止，溫度下降血液墜積低部，毛細(xì)血管擴(kuò)張三磷酸腺苷（繼續(xù)分解，肌球蛋白凝膠形成）學(xué)說；乳酸（堆積）學(xué)說水分蒸發(fā)水分蒸發(fā)或水分蒸發(fā)及粘多糖下降發(fā)生時間及特征16-18℃時：死后10h內(nèi)下降1℃/h；10h后0.5℃/h；24小時后與環(huán)境相同。墜積期（淤血）：1-3h出現(xiàn)，持續(xù)12h；擴(kuò)散期（溶血）：12h后出現(xiàn)，持續(xù)12h；浸潤期（出血）：24h開始，持續(xù)到腐敗發(fā)生后緩解1-3h出現(xiàn)；4-6h擴(kuò)展到全身；12-16h高峰；24-48h腐敗發(fā)生后開始緩解；3-7天完全緩解。下行型：始于咀嚼肌→軀干→上下肢；上行型：下肢小肌群→上肢→面部死后數(shù)小時。好發(fā)于皮膚較薄且潮濕處如口唇、陰囊或陰唇、眼結(jié)膜、趾端皮膚皺褶處。眼瞼未閉合者，可出現(xiàn)球結(jié)膜外測三角形、橢圓形褐色干燥斑即鞏膜黑斑。輕度渾濁（灶性或云霧狀）：死后5-6h中度渾濁（可透視瞳孔）：18h重度渾濁（眼球外突，不能透視瞳孔）：48h↑影響因素環(huán)境因素：溫度、濕度、通風(fēng)、停尸物死因：消耗性疾病個體差異及衣著：尸斑顏色取決于血液中血紅蛋白及其衍生物顏色，與死因有關(guān)鮮紅色-co中毒；淡紅色-凍死、冷藏；灰褐色-過氯酸鉀、亞硝酸鹽中毒暗綠色-硫化氰中毒或尸體腐敗環(huán)境：高溫出現(xiàn)早、緩解早死因：個體差異：肌肉狀況環(huán)境：溫度、濕度、通風(fēng)組織特征；表皮較薄、濕潤、柔軟的部位易發(fā)生

環(huán)境濕度：角膜周圍介質(zhì)：氣流：眼球個體差異：法醫(yī)學(xué)意義1、確定死因2、死亡28小時內(nèi)推斷死亡時間唯一可靠現(xiàn)象1、確定死亡；2、推測死亡時間；3、判斷有無移尸；4、推測死因1、確定死亡；2、推測死亡時間；3、判斷尸體姿勢或位置；4、分析死因；1、鞏膜黑斑-死亡征象；2、保存擦傷、索溝、扼痕等形態(tài)、花紋、3、鑒別生前傷死后傷、腐蝕性毒物造成的損傷1、推斷死亡時間2、注意與白內(nèi)障區(qū)別與肌肉相關(guān)的尸體現(xiàn)象還有：肌肉松弛（muscularflaccidity）肌肉痙攣（cadavericspasm)概念死后由于肌肉和皮膚失去彈性和張力，肢體變軟的現(xiàn)象稱肌肉松弛。死后肌肉未出現(xiàn)松弛而直接發(fā)生僵硬稱尸體痙攣。特點發(fā)生時間最早，與臨死或死亡同時發(fā)生，但也有肌肉松弛不明顯或缺如的案例如尸體痙攣時。形成機(jī)制同尸僵，可能和神經(jīng)高度興奮狀態(tài)下死亡有關(guān)。激動、恐懼、興奮、掙扎以及劇烈的運動等是誘因。尸體征象表現(xiàn)為面無表情，瞳孔散大，眼微張，口微開，四肢關(guān)節(jié)可彎曲，括約肌松弛，大小便精液外溢。局部或全身保持著死亡時刻的姿勢和動作。法醫(yī)學(xué)意義根據(jù)皮膚壓痕推測死亡現(xiàn)場以及尸體是否被移動。固定臨死前動作、體位和姿勢，對判斷和推測自殺、他殺有時極有價值。

尸體血液狀態(tài)：1、死后血凝塊死后血流停止，血液成分粘集形成紫紅色、有光澤、有彈性膠凍狀血凝塊。2、雞脂樣血塊慢性疾病或炎癥性疾病，死亡時間長，血液緩慢凝固形成淡黃色、質(zhì)軟、，狀如雞脂樣血塊（下為紅細(xì)胞、中為白細(xì)胞、表層為比重小的纖維蛋白、血小板和凝固的血漿）。3、流動性猝死、窒息、中毒及大失血死亡者，因急劇缺氧，血管內(nèi)皮及組織器官受損釋放纖溶酶原激活物，使尸體血液不凝固而成流動性，色暗紅。內(nèi)臟血液墜積：死后各臟器的血液向其低下部位墜積稱內(nèi)臟血液墜積。其發(fā)生機(jī)理同尸斑。

尸斑各期的鑒別

贅積期擴(kuò)散期浸潤期時間12小時以內(nèi)12-24小時24小時以上指壓完全退色稍退色不退色尸斑可發(fā)生轉(zhuǎn)移不發(fā)生轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移組織學(xué)特點血細(xì)胞在血管內(nèi)，細(xì)胞輪廓完整、緊靠溶血，紅細(xì)胞破碎，血管周圍組織橘紅色血管周圍組織、真皮均為紫紅色，可有菌落形成尸斑與皮下出血的鑒別尸斑皮下出血部位尸體低下部位損傷部位表皮剝脫無可有，伴局部腫脹切開局部無凝血塊，能擦掉或能沖洗掉流出的血液有凝血塊，不易擦洗掉組織中的血液邊界不清楚清楚鏡下無炎癥反應(yīng)及出血水腫有炎癥反應(yīng)及出血水腫

自溶（autolysis)概念：死后組織細(xì)胞因受細(xì)胞內(nèi)酶的作用而溶解、液化的現(xiàn)象稱為自溶。形態(tài)學(xué)改變：

肉眼：器官變軟、渾濁、切面組織結(jié)構(gòu)境界不清鏡下：細(xì)胞腫脹、胞漿嗜酸、結(jié)構(gòu)消失、核濃縮、碎裂、溶解，早期細(xì)胞輪廓保持，晚期消失與壞死的區(qū)別：表影響自溶的因素：溫度、死亡速度（高、急-快；低、緩-慢）自溶順序：組織結(jié)構(gòu)特點（胰、腎上腺——肝、腎——皮膚、結(jié)綈組織）法醫(yī)學(xué)意義：與生前病變相區(qū)別尸體自溶是怎樣發(fā)生的？

自溶與壞死的區(qū)別自溶壞死發(fā)生順序有規(guī)律性無規(guī)律性分布彌漫性局限性固定不良的組織中央?yún)^(qū)在病變局部組織炎癥反應(yīng)無有生前相關(guān)疾病或損傷無有組織學(xué)細(xì)胞溶解改變各種壞死改變返回自身消化（autodigestion)：

概念：尸體組織細(xì)胞因自身消化液中酶的作用而溶解的現(xiàn)象稱自身消化。好發(fā)部位：胃腸、食管、膽囊、胰腺。法醫(yī)學(xué)意義：注意與生前病變鑒別浸軟(maceration)：概念：胎兒死于宮內(nèi)，并在羊水中發(fā)生無菌性自溶性改變稱浸軟。表現(xiàn)：皮膚水泡形成，內(nèi)含黃褐色漿液，水泡破裂露出紅棕色真皮；臟器腫大松軟，有臭味。

晚期尸體現(xiàn)象異常尸體現(xiàn)象

毀壞型保存型腐敗(decomposition)白骨化（skeletonizedremains）霉尸(moldedcadaver）木乃伊(mummy)尸蠟(adipocere)泥炭鞣尸(cadavertannedinpeatbog)概念死后機(jī)體組織蛋白質(zhì)因腐敗菌作用而分解的過程稱腐敗。結(jié)局為白骨化。尸體軟組織經(jīng)腐敗而逐漸軟化、液化、脫落最后僅剩骨骼稱白骨化。埋于土中經(jīng)2-3年，空氣中10天-數(shù)月。尸體被置于潮濕的環(huán)境中，溫度適宜時，由于真菌生長尸體表面長霉斑或霉絲稱霉尸。因尸體的水分急速喪失，而使軟組織皺縮和干燥的尸體稱木乃伊或干尸。尸體的脂肪組織因皂化或氧化作用，形成暗黃白色或白色蠟樣物質(zhì)稱尸蠟。尸體在酸性土壤或沼澤中的，因脫鈣、脫水和鞣化形成的一種晚期尸體現(xiàn)象稱泥炭鞣尸。發(fā)生機(jī)制1、死后原有腐敗菌繁殖，侵入血管、淋巴管2、蛋白質(zhì)、脂肪、糖等分解，產(chǎn)生大量腐敗氣體。1、干燥、通風(fēng)高溫可使水分迅速蒸發(fā)消失。2、墓地土質(zhì)或棺木內(nèi)存放物吸水性強(qiáng)。3、尸體因消瘦、脫水、中毒使水分含量少。尸體長期浸泡在水中或埋在潮濕的泥土里，因缺乏空氣腐敗變慢或停止，脂肪分解形成脂肪酸，進(jìn)而皂化或氫化形成脂肪酸鹽等。尸體在酸性物質(zhì)的作用下，腐敗停止，皮膚鞣化，肌肉與其他組織逐漸溶解，骨骼、牙齒脫鈣。尸體征象及特點1尸臭；2、尸綠3、腐敗水泡及泡沫樣器官4、死后循環(huán)及腐敗靜脈網(wǎng)5、“巨人觀”6、死后出血與嘔吐；分娩與排泄軟組織軟化、液化泥漿狀、灰污或暗紅色最后消失；骨骼、毛發(fā)保存幾百年或上千年。水中尸體數(shù)日即可長滿絨毛狀菌絲呈濕潤棉絮狀，干燥后污穢、泥土樣。全身：顏面-手足-內(nèi)臟局部：水分含量少易干燥的肢體、頭面部皮膚呈淡棕色至暗褐色如皮革、無彈性及韌性，內(nèi)臟皺縮重量減輕70%以上全身罕見，多為局部；常見于四肢、臀部、面部、乳房等脂肪豐富處。一般呈白、灰或黃色堅實的蠟樣物，油膩感、可壓陷，但脆而易碎。皮膚暗褐色、鞣皮狀、臟器體積縮小，重量減輕，骨骼、牙齒因脫鈣變軟易卷曲、易切開。影響因素環(huán)境；尸體因素；死因溫度、土壤、埋藏深度濕度、溫度環(huán)境因素：尸體因素：肥胖尸體或足月新生兒易形成、酸性沼澤或土壤法醫(yī)學(xué)意義1、推測死亡時間2、破壞生前損傷及病變，需鑒別；3、上浮尸體揭露犯罪1、保存損傷痕跡；2、保存金屬毒物3、保存?zhèn)€人特征4、推斷死亡時間；1、保存?zhèn)€人特征；2、保存毒物；3、推測死亡時間1、保留身前疾病2、保留個人特征3、保留損傷形態(tài)1、推測死亡時間：死后2-3個月出現(xiàn)，全身尸蠟化需一年左右。2、保持尸體原形和損傷痕跡如頸部索溝、扼痕等。1、可將體表損傷保存數(shù)百年以上，且能較好保存指紋、毛發(fā)。怎樣進(jìn)行死亡時間的推斷？根據(jù)尸體現(xiàn)象根據(jù)胃內(nèi)消化程度根據(jù)尸體上的昆蟲情況根據(jù)尸體下植物情況根據(jù)死后生化變化根據(jù)超生反應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場勘察所見根據(jù)尸體現(xiàn)象推測死后經(jīng)過時間(1)尸體現(xiàn)象死后經(jīng)過時間尸冷尸溫每小時下降1℃(肥胖型尸體0.75℃)10小時以內(nèi)尸溫每小時下降0.5℃10小時以后尸斑墜積期開始0.5-2小時指壓能退色2-4小時融合成片3-12小時擴(kuò)散期12-24小時浸潤期＞24小時尸僵開始出現(xiàn)1-3小時擴(kuò)散,破壞后可再出現(xiàn)4-6小時延及全身,達(dá)高峰6-15小時開始緩解24-48小時關(guān)節(jié)易活動2-3天完全緩解3-4天角膜改變輕度渾濁6-12小時渾濁加重18-24小時完全渾濁,不見瞳孔2天腫脹,形成乳白色斑塊3天根據(jù)尸體現(xiàn)象推測死后經(jīng)過時間(2)尸體現(xiàn)象死后經(jīng)過時間腐敗腐敗發(fā)生，眼球輕度突出4天腹部出現(xiàn)尸綠24-36小時

形成腐敗靜脈網(wǎng)及水氣泡2-4天白骨化空氣中尸體1年土中埋葬尸體尚有肌腱及軟骨等殘存3-4年完全白骨化＞5年骨變脆僅余無機(jī)鹽10-15年木乃伊小兒＞14天成人＞90天尸蠟嬰兒6-7周成人部分尸蠟2-3周皮下組織尸蠟2-3月深部組織尸蠟4-5月

全身大部尸蠟1-1.5年

根據(jù)胃消化內(nèi)容物消化程度推測死亡時間胃內(nèi)容物死亡時間胃充滿未消化食物即刻胃內(nèi)食物變軟，食物外形較完整1小時胃內(nèi)容物移向十二指腸2-3小時胃、十二指腸有消化食物及殘渣4-5小時胃排空6小時以上根據(jù)組織細(xì)胞的形態(tài)改變推測死亡時間死后時間（小時）肝心肌及骨骼肌甲狀腺6血管擴(kuò)張溶血間質(zhì)內(nèi)血管擴(kuò)張，肌纖維橫紋不清腺泡完好，上皮細(xì)胞形態(tài)正常，腺腔充滿膠體，過碘酸反應(yīng)明顯減弱12血管基質(zhì)輕度水腫、紅細(xì)胞滲出，肝細(xì)胞糖原減少或消失，核糖核酸（RNA）與脫氧核糖核酸（DNA）減少部分心肌纖維自溶，骨骼肌橫紋可消失18上述改變加重骨骼肌纖維發(fā)生自溶濾泡中的膠質(zhì)消失，上皮脫落24-36嗜銀纖維變粗絕大多數(shù)細(xì)胞自溶核固縮RNA完全消失，上皮脫落充滿濾泡48肝細(xì)胞漿呈堿性，RNA與DNA消失肌細(xì)胞完全崩解細(xì)胞核的DNA仍可查見

推測死亡時間的常用化學(xué)指標(biāo)（尸體中含量）化學(xué)成分血液腦脊液玻璃體液或房水死后經(jīng)過時間（小時）氨基酸氮（mmol/L)＜13.6----2-3＜10.0＜10.0--＜10非蛋白氮（mmol/L)＜28.5＜10＜49.9＜24肌酸（mmol/L)＜381.3＜10＜838.9＜28762.6＜30氨(（umol/L)0.59-1.76＜8尿酸（umol/L)774327155636988916.4膽紅素（umol/L)增加3.422增加11.9720酸性磷酸酶超過生前20倍48堿性磷酸酶超過生前2倍8超過生前3倍18磷（mmol/L)2018PH6.37126.4312-24第一節(jié)概述概念：肌體受到外力作用，致使組織、器官的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)遭受破壞或功能障礙，稱損傷。分類：1、物理性：機(jī)械性、高溫?fù)p傷、低溫?fù)p傷、電流損傷、氣壓損傷、放射性損傷、超聲波損傷、激光損傷、微波損傷等2、化學(xué)性：酸性、堿性及生物活性物質(zhì)3、生物性：各種致病微生物引起的損傷。

第三章?lián)p傷（injury)什么是機(jī)械性損傷？其損傷鑒定有何意義？概念：機(jī)械性暴力作用于肌體，造成組織器官結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙即機(jī)械性損傷。分類：根據(jù)致傷物—鈍器傷、銳器傷和火器傷；根據(jù)損傷程度—表皮玻脫、皮下出血、創(chuàng)、骨折、內(nèi)部器官損傷及肢體離斷；根據(jù)對人體的危害—致命傷、非致命傷；根據(jù)損傷性質(zhì)—自傷、他傷和災(zāi)害傷

第二節(jié)機(jī)械性損傷意義：活體損傷鑒定：①推斷或認(rèn)定致傷物。②推斷受傷時間。③確定損傷程度，估計預(yù)后。④提供自傷、他傷或意外傷害的依據(jù)。尸體損傷鑒定：①確定生前傷、死后傷或瀕死傷。②認(rèn)定致命傷。③判斷死因（直接死因、間接死因—以此量刑）機(jī)械性損傷的基本形態(tài)特征有哪些？表皮剝脫（擦傷）挫傷（皮下出血）創(chuàng)骨折內(nèi)臟損傷肢體離斷什么是表皮剝脫？在法醫(yī)學(xué)上有哪些意義？概念：致傷物擦過皮膚表面使表皮或伴有部分真皮缺損，稱表皮剝脫，又稱擦傷。抓痕（指甲等尖端硬物抓傷）、擦痕（大面積摩擦）、撞痕（鈍器撞擊）、壓擦痕（索溝）法醫(yī)學(xué)意義：1、其部位常是暴力作用點2、其形態(tài)可反應(yīng)暴力作用方向和致傷物打擊面的形態(tài)特征—認(rèn)定致傷物3、有炎癥反應(yīng)、痂皮形成、血管網(wǎng)出現(xiàn)—證明生前傷4、根據(jù)形態(tài)特征分布位置—推斷自殺、他殺或意外傷害什么是挫傷？有何法醫(yī)學(xué)意義？概念：鈍器暴力作用造成皮膚非開放性損傷，伴有皮內(nèi)、皮下軟組織血管破裂出血者稱挫傷。法醫(yī)學(xué)意義：1、標(biāo)志暴力作用點2、皮下出血是生前傷3、根據(jù)顏色推測損傷時間（傷后-紅色；2-3天青紫色；4-5天綠或紫綠色；7-10天黃色；兩周后消失）4、根據(jù)皮下出血的分布部位、數(shù)量和形狀推測犯罪活動5、根據(jù)挫傷形態(tài)推測致傷物或打擊面（竹打中空）案例：什么是創(chuàng)？常見的創(chuàng)有哪些？概念：致傷物所致皮膚、粘膜或被膜以及器官的解剖學(xué)完整性的破壞，稱為創(chuàng)。由創(chuàng)口、創(chuàng)緣、創(chuàng)角、創(chuàng)壁、創(chuàng)底及創(chuàng)腔六部分組成。創(chuàng)口哆開是創(chuàng)的重要特征之一。（與纖維走行方向有關(guān)）鈍器、銳器、火器均能形成創(chuàng)，常見的創(chuàng)有：挫裂創(chuàng)、切創(chuàng)、砍創(chuàng)、刺創(chuàng)、剪創(chuàng)及槍彈創(chuàng)。什么是挫裂創(chuàng)？有何法醫(yī)學(xué)意義？概念：鈍器打擊人體，或人體碰撞地面，作用力超過皮膚的極限，造成皮膚、皮下組織、血管與神經(jīng)甚至肌肉撕裂而形成的創(chuàng)。基本形態(tài)特征：1、創(chuàng)緣不整可伴有表皮剝脫和挫傷2、創(chuàng)角較鈍、創(chuàng)底不平且多大于創(chuàng)口、創(chuàng)壁間常有“組織間橋”法醫(yī)學(xué)意義：1、根據(jù)分布部位、數(shù)目、嚴(yán)重程度推測死亡性質(zhì)2、根據(jù)創(chuàng)裂大小、形態(tài)推測致傷物打擊面的形狀3、創(chuàng)口中泥沙等與發(fā)現(xiàn)尸體現(xiàn)場泥沙比較判斷有否移尸骨折的定義是什么？法醫(yī)學(xué)怎樣檢驗與確定骨折？定義：骨的連續(xù)性和完整性的中斷就是骨折。分類：按軟組織損傷分開放性骨折—與創(chuàng)并存閉合性骨折—無創(chuàng)形成按形態(tài)分：線性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折穿孔性骨折按部位分：顱骨骨折（最常見）上肢骨折下肢骨折骨折的并發(fā)改變：常伴表皮剝脫、皮下出血和挫裂傷可形成假關(guān)節(jié)，有骨擦聲（感）、伴有疼痛、局部腫脹、淤血和功能障礙肢體骨折錯位可引起肢體變短可并發(fā)休克、感染、內(nèi)臟損傷和脂肪栓塞臨床診斷：

頭顱局部變形，頭皮下血腫；頭皮裂傷

直視骨外板骨折

X線片顯示骨折征象；腦脊液外漏表現(xiàn)

（熊貓眼；腦脊液鼻、耳漏；顳骨

乳突部頭皮下遲發(fā)性淤斑咽喉壁

粘膜淤血等）

神經(jīng)系統(tǒng)檢查法醫(yī)學(xué)檢驗：根據(jù)骨折形狀判斷暴力著力點和作用方向。鈍器傷的特點是什么？概念：由鈍器打擊人體造成的損傷稱鈍器傷。作用方式：運動的鈍器作用于人體運動的人體撞擊靜止的物體運動著的鈍器與運動著的人體相撞開放性鈍器傷特點：1、創(chuàng)緣不整，有表皮剝脫及皮下出血2、創(chuàng)壁之間有組織間橋3、創(chuàng)底高低不平，常有毛發(fā)、磚屑等異物嵌在創(chuàng)內(nèi)4、創(chuàng)角分裂狀，無銳角5、較重的鈍器打擊可造成骨折6、損傷創(chuàng)面又助于推斷兇器；銳器傷怎樣分類？有什么特點？概念：由有刃緣或銳利尖端的物體，如刀、斧、剪、玻璃片等造成的損傷稱銳器傷分類：按銳器種類、施用力量及損傷形態(tài)可分為：砍創(chuàng)、切創(chuàng)、刺創(chuàng)及剪創(chuàng)特點：1、創(chuàng)緣整齊、多無創(chuàng)傷2、創(chuàng)內(nèi)無組織間橋3、創(chuàng)角銳無分叉4、創(chuàng)底平整5、頭部銳器創(chuàng)內(nèi)可有切斷的頭發(fā)

切創(chuàng)、砍創(chuàng)和刺創(chuàng)的鑒別切創(chuàng)砍創(chuàng)刺創(chuàng)部位多見于頸、腕、腹股溝（大血管部）多見于頭、面、頸部多見于胸腹頸部形狀創(chuàng)口長而窄，創(chuàng)角銳，創(chuàng)緣不伴挫傷帶創(chuàng)口短而寬，創(chuàng)角鈍創(chuàng)緣可伴挫傷帶創(chuàng)口小而深，可形成貫通創(chuàng)骨折無骨折，可在骨面上形成切痕可有線狀、舟狀及粉碎行骨折一般無異物不留刃部殘片創(chuàng)內(nèi)可留有砍器刃部殘片可留刺器斷端高墜傷有哪些特點？如何判斷死亡性質(zhì)？概念：人體從高處墜落在地面或物體上所形成的損傷稱高墜傷。特點：1、多種損傷并存，廣泛且嚴(yán)重2、體表損傷輕，而體內(nèi)損傷重3、損傷多集中在軀體一側(cè)，墜落過程中碰撞障礙物可形成附加損傷4、某些墜落死亡的尸體，眼結(jié)膜及兩肺表面有出血點，頸部軟組織中有片狀出血等，這種征象是由于身體撞擊時血壓驟然生高而引起血管破裂所致，切莫誤認(rèn)為是窒息征象。判斷死亡性質(zhì)時應(yīng)注意：及時勘察現(xiàn)場和完整系統(tǒng)的尸體解剖眼結(jié)膜出血點或出血斑，頸部軟組織中有片狀出血區(qū)不要誤判斷地面性質(zhì)與損傷程度有關(guān)，質(zhì)硬—傷重；質(zhì)軟—傷輕人體著地時的姿勢和部位與損傷部位、程度、形態(tài)有關(guān)墜落的角度可能與自殺、他殺有關(guān)案例：槍彈創(chuàng)的種類有哪些？特點是什么？概念：發(fā)射的子彈擊中人體引起的損傷稱槍彈創(chuàng)，是常見的火器傷之一。種類及特點：1、貫通槍彈創(chuàng)：由射入口、射創(chuàng)管、射出口組成2、盲管槍彈創(chuàng)：彈頭存留體內(nèi)，只有射入口、射創(chuàng)管組成3、回旋槍彈創(chuàng)：彈頭射入體內(nèi)遇骨改變方向，形成一個入射口和彎曲的射創(chuàng)管組成4、擦過槍彈創(chuàng)：彈頭擦過皮膚造成表皮剝脫或溝狀組織缺損5、反跳槍彈傷：跳彈形成盲管狀或擦過傷，或組織挫傷，無典型射入口射入口：1、多呈圓形，創(chuàng)緣呈細(xì)鋸齒狀2、周圍有2-3mm粉紅色挫傷輪；3、彈頭上附著油污、金屬粉末等覆蓋于挫傷輪上稱污垢輪；4、皮膚燒傷痕跡。射出口：一般大于射入口，多呈裂隙狀或星芒狀，創(chuàng)緣外翻，無挫傷現(xiàn)象彈創(chuàng)管：彈頭穿過組織形成的管狀創(chuàng)道。槍彈創(chuàng)的法醫(yī)學(xué)鑒定主要解決：是否為槍彈創(chuàng)推測射擊距離和方向判斷案件性質(zhì)機(jī)械性損傷的鑒定如何推斷兇器：1、衣著檢查2、根據(jù)損傷的形態(tài)和性狀3、根據(jù)創(chuàng)腔內(nèi)的遺留物：4、根據(jù)可疑兇器上的附著物：

案例：什么是致命傷與非致命傷？致命傷：引起死亡的損傷絕對致命傷—無論在何種條件下對任何人都足以致死的損傷相對致命傷—一般情況下?lián)p傷不足以致死，由于受傷者內(nèi)在或外在因素，而促使其死亡的損傷非致命傷：未引起死亡的損傷，包括重傷、輕傷和輕微傷如何判斷生前傷和死后傷？主要依靠有無生活反應(yīng)——有生命的肌體對損傷的反應(yīng)。1、局部生活反應(yīng)：凝血形成血痂炎癥反應(yīng)組織修復(fù)2、全身生活反應(yīng)：出血（最重要）栓塞吸入

機(jī)械性損傷的直接死因有哪些？出血休克重要器官功能和結(jié)構(gòu)的破壞震蕩栓塞吸入性窒息感染意外傷與自殺傷、他殺傷的鑒別？自殺他殺災(zāi)害、事故案情常有自殺原因，死前表現(xiàn)異?；蛄粲羞z書?，F(xiàn)場較整齊。現(xiàn)場有搏斗動亂跡象和痕跡，尸體處于異常狀態(tài)，可有移尸跡象。常有災(zāi)害現(xiàn)場、有事故發(fā)生和發(fā)展的經(jīng)過致傷物多留在死者身邊，尸體痙攣時可緊握在手中。以切、剪器多見。致傷物可被帶走，或有與損傷不相符的兇器，或用其他兇器偽裝自殺。以棍棒、磚石和砍器多見。多在尸體旁損傷頸、腕、腹股溝部切創(chuàng)，左胸刺創(chuàng)，額右部或心前區(qū)槍彈創(chuàng)等，單個傷程度輕，致命傷一般只有一處，損傷一般只有一處，損傷分布集中、平行、并列、重疊，可有試探傷。背、頸、頭部鈍器或槍彈傷，可有防衛(wèi)傷，且排列零亂，有多處重傷或致命傷，可有死后傷。災(zāi)害損傷多發(fā)生在身體突出部位，事故損傷部位多與致傷物作用的高度一致燒死有哪些特征？1、燒死的概念；人體因高溫作用所致?lián)p傷中，由于火焰、高溫固體、強(qiáng)輻射等引起的損傷稱為燒傷，因燒傷致死的稱為燒死。燒傷程度：Ⅰ度紅斑；Ⅱ度水泡；Ⅲ度結(jié)痂；Ⅳ碳化

第三節(jié)燒傷與燒死2、燒死的尸體征象（1）燒傷：不同程度的燒傷，組織收縮開裂—燒傷裂創(chuàng)；（2）尸體姿勢：蜷縮姿勢、斗拳姿勢；（3）呼吸道內(nèi)煙灰碳末：呼吸道或肺泡內(nèi)；（4）熱作用呼吸道綜合征：熱、刺激性氣體、高溫碳末—咽喉、氣管、支氣管—粘膜充血、水腫、壞死或假膜形成—急性咽喉炎-氣管-支氣管-支氣管周圍炎等；（5）一氧化碳中毒征象：碳氧血紅蛋白使血液、內(nèi)臟、尸斑鮮紅色；（6）硬腦膜外“熱血腫”形成：高溫—腦及腦膜收縮—與顱骨內(nèi)板分離形成空隙—腦血管破裂—血液聚集；

燒死和死后焚尸的鑒別燒死死后焚尸皮膚紅斑有時可見無水泡特征有時可見，其內(nèi)充滿漿液，并含有多量白細(xì)胞及纖維蛋白，周圍及底部紅腫可能出現(xiàn)水泡，但泡內(nèi)大部分為氣體，泡周無炎癥反應(yīng)壞死與結(jié)痂痂皮下可見血管擴(kuò)張充血，血漿滲出、炎細(xì)胞浸潤及血栓形成，周圍組織充血、水腫及白細(xì)胞浸潤雖可能出現(xiàn)類似凝固性壞死的改變，但缺乏炎性改變一氧化碳心臟大血管內(nèi)含有碳氧血紅蛋白無碳末多附著于喉頭至支氣管僅附著于口、鼻部外眼角皺褶有無內(nèi)臟病變可有退行性改變。胃、十二指腸有咽下的煙灰碳末無構(gòu)成死因除燒傷外無其他損傷有（包括各種損傷及中毒等）什么是電擊傷（死）？電擊損傷：電流通過人體引起組織器官損傷，稱電擊損傷。電擊損傷又分為電流損傷雷電損傷

電擊死：因電流損傷而致死者稱為電擊死。第四節(jié)電擊傷與電擊死影響因素：電流：越強(qiáng)，危險性越大；電壓：越高，危險性越大；電阻：觸電部位電阻大，對人的損害??；電流性質(zhì)：交流電比直流電危險；電流作用時間：越長，對人的損害越重電流通過機(jī)體的途徑：電流通過腦、心、肺其危害性最大。機(jī)體狀態(tài)：某些心血管病、內(nèi)分泌疾病、過度勞累及創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)興奮狀態(tài)—反應(yīng)性增強(qiáng)；神經(jīng)系統(tǒng)抑制如睡眠、麻醉—敏感性降低；老人、小孩—耐受性低。死亡機(jī)制心室纖顫及心跳驟停：窒息：電流直接作用于呼吸肌，造成強(qiáng)直性痙攣。（外周性呼吸麻痹）呼吸停止：電流通過頸髓或腦干，引起中樞麻痹，呼吸停止。（中樞性呼吸麻痹）（可出現(xiàn)“電流性昏睡”—假死）

形態(tài)學(xué)改變電流入口：（1）電流斑：大小—5-10mm（針頭-豌豆）顏色—白色或灰白色形狀—圓或橢圓，邊緣隆起、中央凹陷，形似火山口狀。質(zhì)地—表面干燥、質(zhì)堅硬（2）皮膚金屬化：金屬導(dǎo)體高溫、電解、熔化沉積，產(chǎn)生金屬微粒并沉著于電流斑表面或深部組織，稱皮膚金屬化。（3）電燒傷：可使電流斑呈黃褐色，乃至炭化變黑。深達(dá)骨質(zhì)時，骨組織熔化形成“骨珍珠”。電流出口：形態(tài)多樣，多見于上臂及雙下肢。無金屬化現(xiàn)象。電擊紋：高壓電接觸皮膚，皮下血管麻痹擴(kuò)張充血，出現(xiàn)樹枝狀花紋。容易消失。組織器官損傷：明顯的窒息征象。（內(nèi)臟充血、水腫、點狀出血。腦組織凝固、變硬）什么是雷擊死？

雷擊死的死亡機(jī)制：1、雷電直接造成心臟、腦干損傷—導(dǎo)致心臟驟停或呼吸中樞麻痹；2、強(qiáng)電流引起的空氣加熱和驟然膨脹產(chǎn)生的強(qiáng)大氣流，引起內(nèi)臟破裂等嚴(yán)重?fù)p傷。3、電休克或繼發(fā)性休克

雷電支流能分?jǐn)?shù)點擊向地面，接觸人體可引起死亡。受雷擊而引起的死亡，稱雷擊死。形態(tài)學(xué)改變電擊傷改變：電流出入口，黑褐色花斑樣電燒傷，電流出口常位手足并以足部多見；雷擊紋：電流通過部位皮下血管麻痺，擴(kuò)張充血，皮膚產(chǎn)生紅褐色、樹枝狀或燕尾狀花紋；內(nèi)臟改變：一般窒息征象，出血、充血、骨折、心腔內(nèi)血液不凝；身上金屬物品熔化或磁化：第四章窒息

（asphyxia)第一節(jié)概述概念：機(jī)體由于氧的攝入或利用障礙，二氧化碳的排出受阻在體內(nèi)潴留，而出現(xiàn)新陳代謝、形態(tài)和機(jī)能異常的病理狀態(tài)，稱窒息。機(jī)體重要生命器官由于缺氧出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)能障礙導(dǎo)致的死亡稱窒息死。外呼吸內(nèi)呼吸外窒息：肺與外界空氣之間的氣體交換過程障礙而發(fā)生的窒息稱為外窒息。內(nèi)窒息：血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換過程障礙而發(fā)生的窒息稱為內(nèi)窒息。分類：①機(jī)械性窒息：由于機(jī)械暴力引起的呼吸障礙；包括壓迫性—壓迫頸部或胸腹部，

堵塞性—閉塞呼吸道口和液體吸入。②空氣中缺氧：③電性窒息：觸電或雷電使呼吸肌強(qiáng)直；電流致呼吸中樞麻痹。④中毒性窒息：毒物使血紅蛋白失去攜氧能力。⑤病理性窒息：呼吸道疾病、心血管疾病、血液病、尿毒癥、破傷風(fēng)、狂犬病等⑥新生兒窒息：胎盤早剝、臍帶壓迫引起胎兒在宮內(nèi)缺氧，娩出后有心跳而無呼吸。機(jī)械性窒息形成的原因及形態(tài)特點有哪些？原因：壓迫性①壓迫頸部—縊死、勒死、扼死②壓迫胸腹部—壓死、擠死、活埋堵塞性③壓迫呼吸孔—柔軟物體同時緊壓口鼻腔④液體進(jìn)入呼吸道—溺死

第二節(jié)機(jī)械性窒息一般形態(tài)特征：①淤血發(fā)紺：面部、口唇、耳、甲床明顯②點狀出血：多見結(jié)膜穹隆、顏面皮膚③牙齦出血：呈玫瑰色或淡棕紅色稱玫瑰齒④尸冷緩慢、尸斑明顯⑤內(nèi)臟淤血、水腫：常見右心室擴(kuò)張，左心室空虛⑥血液呈暗紅色流動狀：還原血紅蛋白增高⑦其他：眼球突出、口鼻腔流涎、大小便失禁

各種類型的機(jī)械性窒息縊死有哪些特征？概念：以索狀物纏繞頸部，利用全部或部分自身體重使頸部受壓窒息死亡稱縊死，俗稱上吊。因呼吸道受壓；頸部血管受壓；頸部神經(jīng)受壓；頸椎脫位或骨折而死亡?？O死體位：立、蹲、跪、懸、臥等縊型：根據(jù)繩索的著力處分前位、側(cè)位、后位特征：1、縊溝：縊索在頸部皮膚的印痕。負(fù)重側(cè)最深；一般不出血；上下緣有水泡古代稱“不周項”，“八字不變”；現(xiàn)代稱“提空”2、縊溝深部組織損傷明顯3、顏面多為蒼白4、多見流涎、大小便失禁案例：

勒死的形態(tài)特點有哪些？概念：將繩索環(huán)繞頸項部，用手或某種機(jī)械的作用力，使繩索絞勒頸項部引起窒息死亡。又稱絞死。

絞壓的力量分散于全頸項周圍，時大時小，頸動脈常不能完全閉塞，但靜脈多能完全閉塞，所以顏面部淤血腫脹明顯，最終因腦血液供應(yīng)障礙而意識喪失死亡。形態(tài)特點：1、勒溝多位于甲狀軟骨及其以下部位，圍繞頸項部呈水平走向，絕無“提空”現(xiàn)象。2、勒溝下組織出血淤血明顯，肌肉斷裂少見，骨折呈縱向。3、頭面部淤血腫脹紫蘭色，眼球外突。4、他勒致死者，體表、手足可有掙扎、抵抗傷?，F(xiàn)場常有打斗痕跡。5、自勒現(xiàn)場整齊，死者多取仰臥位。

案例：縊死與勒死怎樣鑒別？項目縊死勒死索溝外表位置方向閉鎖深度出血、抓痕多在舌骨與甲狀軟骨之間著力處水平，兩側(cè)斜行向上提空多不閉鎖，可有中斷現(xiàn)象著力部最深，兩側(cè)漸淺漸消失縊溝多不出血，上下緣和溝間隆起處有出血。無抓痕。常在甲狀軟骨或其下方全頸部呈環(huán)行水平狀一般完全閉鎖而不中斷深度均勻，結(jié)扣處有壓痕縊溝多出血，顏色較深常見多條垂直于勒溝的抓痕索溝深部肌肉頸動脈骨折多無斷裂或出血總動脈分叉下部內(nèi)膜有橫向裂傷舌骨大角、甲狀軟骨上角有骨折多有斷裂和出血一般無橫向裂傷甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨縱向骨折顏面、舌尖蒼白，側(cè)位縊死可見淤血、腫脹和點狀出血，舌尖多不外露。淤血紫紺、腫脹和點狀出血，窒息現(xiàn)象明顯，舌尖多外露。涕涎流注現(xiàn)象多見不見，口鼻可有血性泡沫腦、腦膜、淤血不明顯淤血明顯伴出血死亡性質(zhì)自殺多見他殺多見扼死是怎樣形成的？有哪些特征？概念：用單手或雙手壓迫頸部發(fā)生的窒息死亡稱扼死，又稱掐死。均為他殺。因呼吸道閉塞；頸部血管閉塞；刺激頸動脈竇或喉上神經(jīng)引起反射性心跳停止死亡。特征：1、扼痕：扼壓頸項部可形成手指和指甲壓痕常分布于頸前和頸側(cè)部，鎖骨以上，下頜以下。2、局部擦傷或挫傷：頸部皮膚數(shù)量不等、形狀不一的表皮剝脫、皮內(nèi)出血。3、頭顱部淤血出血：

①顏面青紫腫脹。②顏面出血點，對稱、密集分布于兩眼、雙耳前后、口腔四周。③眼結(jié)膜充血、水腫、點、斑狀出血。④口腔、鼻粘膜、外耳道出血。4、舌尖外露5、頸部深層組織常有皮下、肌層出血。甲狀腺周圍、淋巴結(jié)等灶狀出血。咽喉聲帶水腫。6、甲狀軟骨上角和舌骨大角內(nèi)向性骨折。溺死形成的機(jī)理是什么？有哪些形態(tài)學(xué)的變化？概念：溺死（drowning)液體被吸入呼吸道和肺泡引起的窒息稱溺死。機(jī)理：尚未完全清楚。過去認(rèn)為淡水海水不同?，F(xiàn)在觀點無論淡水或海水可能均為：1、缺氧和酸中毒：溺液—呼吸道—氣體交換障礙—體內(nèi)缺氧和CO2潴留—高碳酸血癥2、干性溺死：冷水刺激上呼吸道粘膜—聲門痙攣—急性反射性心跳停止。占15%。形態(tài)學(xué)改變：1、口鼻部堆積粘稠細(xì)小、白色或粉白色蕈形泡沫，具有診斷價值。2、死者手中緊握泥沙、水草、樹枝等。3、呼吸道、胃腸道內(nèi)有溺液，特別是在小腸可見到。4、水性肺氣腫，肺表面有肋骨壓痕、紅色出血溶血斑（溺死斑）。5、左心血液稀釋，電解質(zhì)、血紅蛋白、血清蛋白含量下降，左右心血液成分、濃度不等6、硅藻檢查可見肝、腎、心腔血液、腦、骨髓、牙髓及等檢出硅藻。7、雞皮狀皮膚、手足皮膚浸軟、脫落可同時見于拋尸入水。

案例1：案例2：生前溺死與死后拋尸入水的鑒別要點部位生前溺死拋尸入水手可能抓有水草、泥沙無口腔、鼻孔有菌狀泡沫無呼吸道各級支氣管和肺泡內(nèi)有溺液、泡沫和異物僅上呼吸道可有溺液及異物，水壓大時可達(dá)肺部，但無泡沫肺水性肺氣腫，肺表面有肋骨壓痕和淡紅色出血斑，切面有泡沫液流出無心左右心腔血液的電解質(zhì)、血紅蛋白等濃度及血液粘稠度有差異左右心血液成分、濃度無差異胃腸可有溺液、水草、泥沙等異物僅胃內(nèi)可有少量溺液，一般不進(jìn)入小腸內(nèi)部器官肝、腎、脾、腦、心腔血、骨髓及牙髓中可檢出硅藻無或在肺中檢出少量

第五章猝死

（suddendeath)什么是猝死？哪些原因可以引起猝死？第一節(jié)概述概念：貌似健康的人由于肌體暴發(fā)的或在的疾病，或機(jī)能障礙而發(fā)生意外死亡稱猝死。特點：

1、死亡急速。1小時、2小時、24小時2、出人意外，易引起懷疑。3、死因是自然疾病或機(jī)能障礙，而非暴力所致。4、可有也可無誘因。原因：

疾病：成人：心血管病—首位呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病—第二位嬰幼兒：呼吸系統(tǒng)—首位消化及心血管系統(tǒng)—第二位

誘因：1、精神因素2、疲勞3、輕微傷或輕傷4、吸煙、飲酒5、暴飲暴食等第二節(jié)引起猝死的常見疾病心血管系統(tǒng)疾病是引起猝死的最常見的原因嗎？什么是冠心病猝死？常見的原因是什么？心肌梗死能引起猝死嗎？原發(fā)性心肌病能引起猝死嗎？什么是心肌炎？其猝死的機(jī)理是什么？什么是動脈瘤？為什么會造成猝死？什么是馬凡氏綜合征？為什么高血壓病和高血壓性心臟病能引起猝死？為什么肺動脈栓塞能迅速死亡？案例：哪些呼吸系統(tǒng)的疾病容易引起猝死？肺炎有哪些類型？都能引起猝死嗎？為什么支氣管哮喘能引起猝死?哪些神經(jīng)系統(tǒng)疾病能引起猝死？什么是腦水腫、顱內(nèi)高壓綜合征與腦疝？什么是腦出血？能引起猝死嗎？為什么蛛網(wǎng)膜下腔出血能導(dǎo)致猝死？腦梗死也能引起猝死嗎？為什么流行性腦膜炎能引起猝死？形成腦膿腫的原因是什么？也會發(fā)生猝死嗎？流行性乙型腦炎也能導(dǎo)致猝死嗎？癲癇能引起猝死嗎？案例：為什么消化系統(tǒng)疾病引起的猝死要進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定？急性消化道出血也會引起猝死嗎？胰腺炎能引起猝死嗎？肝炎也能引起猝死嗎？為什么腸梗阻能引起猝死？急性化膿性腹膜炎也能引起猝死嗎？案例：女性生殖系統(tǒng)疾病引起猝死的原因有哪些？為什么宮外孕能引起猝死？妊娠高血壓綜合征也能引起猝死嗎？什么是前置胎盤？也能造成猝死嗎？什么是胎盤早期剝離？其猝死的原因是什么？羊水栓塞是孕婦猝死最常見的原因嗎？哪些原因能導(dǎo)致產(chǎn)后出血？

案例：什么是阿狄森氏??？會產(chǎn)生猝死嗎？如何鑒定糖尿病引起的猝死？什么是青壯年猝死綜合征？什么是嬰兒猝死綜合征？什么是抑制死？宋某是死于心肌炎嗎？什么是尸體陰性解剖？案例：第六章活體法醫(yī)學(xué)鑒定第一節(jié)概述概念：運用臨床醫(yī)學(xué)及法醫(yī)學(xué)的理論與技術(shù)研究并解決法律上有關(guān)活體醫(yī)學(xué)問題的一門學(xué)科，也稱法醫(yī)臨床學(xué)。活體法醫(yī)學(xué)鑒定有哪些內(nèi)容？1、損傷的鑒定：2、疾病的鑒定3、妊娠分娩鑒定4、性問題的鑒定5、個人識別6、親子鑒定7、其他鑒定

重傷、輕傷與輕微傷的界限是什么？法律上有哪些意義？重傷：按照《中華人民共和國刑法》第95條（1997年）規(guī)定：“本法所稱重傷，是指下列情形之一的傷害：①使人肢體殘廢或者毀人容貌的；②使人喪失聽覺、視覺或者喪失其他器官功能的；③其他對人體健康有重大傷害的”。輕傷：按刑法規(guī)定，是指各種因素作用于人體造成人體組織、器官結(jié)構(gòu)發(fā)生一定程度的損害或者部分功能障礙，但尚未危及生命或未遺留器官功能嚴(yán)重障礙的損傷?！_定故意傷害罪的客體要件的最低要求。輕微傷：是指在各種外界因素作用下，造成人體局部組織結(jié)構(gòu)的輕微損害，或者輕微短暫的功能障礙，恢復(fù)后不遺留明顯后遺癥，達(dá)不到輕傷的標(biāo)準(zhǔn)的損傷。根據(jù)1994年5月12日第八屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議《關(guān)于修改（中華人民共和國治安管理處罰條例）的決定》（修正）第22條第一款。——有犯罪行為，但尚未達(dá)犯罪程度，可通過民法通則行政法規(guī)調(diào)解處理。

犯罪和處罰的依據(jù)偽裝精神病有哪些特點？有一定的目的性不符合任何一種精神病的規(guī)律癥狀具有表演性偽裝的癥狀以行為動作異常較多，其次為幻覺妄想偽裝的癥狀常不能持久，如失眠、木僵、拒食等希望別人相信他有病身體，尤其植物神經(jīng)功能完全無變化故意回答問題，幾乎每答必錯拒絕檢查和治療

案例：可引起犯罪的常見精神病態(tài)有哪些？癲癇性精神?。撼０l(fā)生攻擊行為，一旦發(fā)作表現(xiàn)最兇暴最難防。精神分裂癥：常見于偏執(zhí)狂?；糜X支配下發(fā)生攻擊行為。躁郁性精神?。涸昕裾叱Ｔ谇榫w激動下傷人。癔?。撼Ｔ谝庾R朦朧情況下，尤其在夜游癥中出現(xiàn)攻擊行為。腦器質(zhì)性精神?。喝缒X瘤、腦動脈硬化可發(fā)生妄想興奮，易與人沖突。中毒性精神?。阂谎趸贾卸厩逍押?，可有短暫的情緒激動而沖動傷人。阿托品類生物堿中毒的譫妄階段，可做出逃避或攻擊、子傷或傷人。感染性精神?。焊邿龝r，可出現(xiàn)錯覺、幻覺、恐懼等而發(fā)生自傷或傷人現(xiàn)象。

案例：如何鑒別造作病和造作傷？概念：凡運用各種方法，故意損害自己的身體，或者要求別人來損傷自己，稱造作病或造作傷。特點：1、損傷部位與其目的相適應(yīng)。易被人發(fā)現(xiàn)。2、損傷多無危險性。不損傷顏面部。3、損傷的部位和形態(tài)都有合乎自傷的特征。案例：如何進(jìn)行詐病的鑒定？概念：凡身體健康的人，假裝有病稱為詐病。特點：1、夸大癥狀。2、癥狀混亂。3、病程反常。4、一群人患同一種病第二節(jié)親子鑒定什么是親子鑒定？現(xiàn)有哪些檢測方法？概念：應(yīng)用醫(yī)學(xué)及生物學(xué)技術(shù)判斷父母與子女是否親生關(guān)系，親子鑒定或親權(quán)鑒定。主要根據(jù)遺傳特征鑒定。古代——滴血驗親法、合血法現(xiàn)代醫(yī)學(xué)——血型鑒定（血型作為遺傳標(biāo)記）——DNA多態(tài)性鑒定（DNA片段長度作為遺傳標(biāo)記）

血型系統(tǒng)鑒定

主要依據(jù)血型的遺傳特性進(jìn)行鑒定血型：人類血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血清蛋白、紅細(xì)胞酶等都具有遺傳學(xué)差異，這種血液的遺傳學(xué)差異稱血型。血型基因：一對染色體上的一對等位基因，分別來自父母親。血型的遺傳：所有血型系統(tǒng)（紅細(xì)胞血型、白細(xì)胞血型、血清型、紅細(xì)胞酶型）都按孟得爾遺傳定律，通過染色體由親代傳給子代。血型鑒定：以排除法為主。父權(quán)排除。99%以上的假生父可以排除。案例：DNA多態(tài)性鑒定

主要根據(jù)DNA多態(tài)性進(jìn)行鑒定—

以DNA片段長度作為遺傳標(biāo)記DNA多態(tài)性：DNA（脫氧核糖核酸）是生物的遺傳物質(zhì)。在生物長期進(jìn)化過程中，由于遺傳物質(zhì)發(fā)生突變，以及細(xì)胞分裂時DNA復(fù)制不平衡交換，序列滑動、染色體分離、自由組合，使人類各個體間除同卵雙胞胎外，任何兩個個體DNA分子組成、結(jié)構(gòu)均不相同，這種DNA分子組成和結(jié)構(gòu)的差異稱為DNA多態(tài)性。DNA每一個等位片段的長度遺傳：遵循孟得爾遺傳定律，共顯性遺傳給子代，即子代的DNA等位片段分別來自父母親。什么是DNA指紋圖譜？概念：使用限制性內(nèi)切酶切割DNA，用標(biāo)記的DNA探針與被切割的DNA片段雜交，經(jīng)放射自顯影獲得黑、灰色兩條雜交圖譜，這種方法檢測所獲得的限制性片段長度多態(tài)性（RFLP）的雜交圖譜稱為fingerprints,即所謂“DNA指紋”。特點：1、所得到的片段長度和人的指紋圖一樣，具有高度的個體性。2、不受基因表達(dá)異常的影響3、量少，快速、準(zhǔn)確性強(qiáng)（準(zhǔn)確率達(dá)99.99%）第二代DNA分型技術(shù)：PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）——體外擴(kuò)增DNA技術(shù)哪些情況下需作親子鑒定，有什么注意事項？失散多年的父子、母子相