頸脊髓損傷的個(gè)案分析

關(guān)于頸脊髓損傷的個(gè)案分析第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日頸脊髓損傷的定義

頸椎脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日頸脊髓損傷病因的分類1.外傷性脊髓損傷2.

非外傷性脊髓損傷第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日外傷性脊髓損傷外傷性脊髓損傷是因脊柱脊髓受到機(jī)械外力作用，包括直接或間接的外力作用造成脊髓結(jié)構(gòu)與功能的損害。脊柱損傷造成了穩(wěn)定性的破壞，而脊柱不穩(wěn)定是造成脊髓損傷，特別是繼發(fā)性損傷的主要原因。第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日非外傷性脊髓損傷（1）發(fā)育性病因

脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。脊柱側(cè)彎中主要是先天性脊柱側(cè)彎易引起脊髓損傷，而脊椎裂主要引起脊髓栓系綜合征。

（2）獲得性病因

主要包括：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎等）腫瘤（脊柱或脊髓的腫瘤）脊柱退化性疾病，代謝性疾病，醫(yī)源性疾病等。第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日頸脊髓損傷的程度分類1.脊髓震蕩2.不完全性脊髓損傷3.完全性脊髓損傷第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日脊髓震蕩

脊髓震蕩是脊髓輕微損傷后出現(xiàn)的一種暫時(shí)性功能抑制，傷后表現(xiàn)為不全癱，且恢復(fù)較迅速、完全，在病理上無實(shí)質(zhì)性改變第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日不完全性脊髓損傷

損傷平面以下至最低位骶段（S3、4、5）仍有運(yùn)動(dòng)或感覺功能存留。不完全性脊髓損傷提示脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫性損害，臨床上不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)的可能。第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日完全性脊髓損傷

在脊髓損傷平面以下至最低位骶段，感覺、運(yùn)動(dòng)功能的完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚粘膜交界處感覺及肛門深感覺，運(yùn)動(dòng)功能是肛門指檢時(shí)肛門外括約肌的自主收縮。第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估一般情況劉秋花，女，52歲，已婚，河南省西華縣張?zhí)珵承姓遛r(nóng)民。社會(huì)情況患者對(duì)疾病知識(shí)了解欠缺，育有兩子，家庭經(jīng)濟(jì)狀況可，農(nóng)村合作醫(yī)療，兩子照顧患者?；颊吲浜厢t(yī)護(hù)人員治療，希望早日康復(fù)。第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估家庭史：父母已故（死因不詳），兄弟姐妹共七人，余六人體健，育兩子，均體健，否認(rèn)家族性遺傳史及傳染病史。疾病史：無過敏史：無第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史患者以“高處墜落傷后頭面部出血、四肢癱瘓感覺消失”

為主訴急診入ICU。頜面部撕裂傷、頭皮撕脫傷，傷口污染嚴(yán)重。左下唇撕裂傷。四肢肌力0級(jí)。在ICU行氣管插管、中心靜脈置管、擴(kuò)充血容量。入院CT示：頸椎多發(fā)棘突及橫突骨折雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折L2、L3右側(cè)橫突骨折左肺挫傷鼻骨、鼻中隔骨折額面部頭皮多發(fā)軟組織損傷。雙腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示：雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折。第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史8月11日在全麻下行“面部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)+頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)+雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折清創(chuàng)縫合+整復(fù)石膏外固定術(shù)”。8月12日在局麻下行“氣管切開術(shù)”。8月30日在全麻下行“頸后路C3-7單開門椎管擴(kuò)大成型內(nèi)固定術(shù)”。9月13日在全麻下行“頭皮感染清創(chuàng)縫合術(shù)”第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史9月23日10:00患者由ICU轉(zhuǎn)入我科。氣管切開處人工鼻連接吸氧，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)。右側(cè)鼻飼管通暢。右鎖骨下深靜脈置管通暢。頭枕部有一3×2cm皮膚破潰有淡紅血性滲出液，雙上肢屈肘伸肘肌力3級(jí)，握力0級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)。小陰唇中度腫脹，留置尿管通暢。陰道有黃白色稀薄分泌物。婦科會(huì)診：滴蟲性陰道炎。壓瘡評(píng)估評(píng)分10分。第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估各系統(tǒng)評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查

功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估①健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)：患者既往體?。魂P(guān)注診斷治療方案、康復(fù)措施及預(yù)后。②營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài):患者胃納一般，自患病以來持續(xù)鼻飼飲食兩月余，進(jìn)食低于機(jī)體需要量。第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估各系統(tǒng)評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查

功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估③排泄型態(tài)：患者便秘，使用開塞露輔助治療。④活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：患者為農(nóng)民，平常從事農(nóng)活較多，體健。

第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估各系統(tǒng)評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查

功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估⑤睡眠-休息型態(tài)：患者睡眠形態(tài)好。⑥認(rèn)知-感知型態(tài)：患者初中文化水平，對(duì)疾病知識(shí)了解欠缺，能夠接受醫(yī)護(hù)人員文字及口頭疾病宣教。第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估各系統(tǒng)評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查

功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估⑦自我感知-自我概念：希望能早日康復(fù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，擔(dān)心預(yù)后。⑧角色-關(guān)系型態(tài)：家庭關(guān)系和睦，兄弟姐妹多，社交關(guān)系好。⑨性-生殖型態(tài)：25歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估各系統(tǒng)評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查

功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估⑩應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)：手術(shù)及治療應(yīng)對(duì)是經(jīng)過家庭討論后決定的，對(duì)治療費(fèi)用高、病程長(zhǎng)稍感到焦慮。⑾價(jià)值-信仰型態(tài)：無信仰第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估各系統(tǒng)評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查

功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估⑩應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)：手術(shù)及治療應(yīng)對(duì)是經(jīng)過家庭討論后決定的，對(duì)治療費(fèi)用高，稍感到焦慮。⑾價(jià)值-信仰型態(tài)：無信仰第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估異常報(bào)告8月12日胸部X線示：左肺挫傷并滲出性病變；右側(cè)第一肋骨骨折8月29日頸椎磁共振示：頸2-6水平頸髓水腫并受壓9月2日頸椎X線示：頸椎內(nèi)固定術(shù)后，未見明顯異常9月9日胸部X線示：雙肺滲出性病變10月13胸部X線示：雙肺紋理稍增強(qiáng)，余未見明顯異常第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估總結(jié)護(hù)理評(píng)估①健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)：患者既往無體檢。②動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平常從事家務(wù)活動(dòng)，體健。③自我感知-自我概念：希望能早日康復(fù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，擔(dān)心預(yù)后。④對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)：現(xiàn)在不能照顧家庭，稍感到焦慮。⑤余無特殊第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日疾病病因生理病理分析病因外傷性（84%）：1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日疾病病因生理病理分析病因二、非外傷性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日疾病病因生理病理分析病理（一）脊髓休克又稱脊髓震蕩。損傷脊髓有暫時(shí)性功能抑制，呈遲緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失，可為不完全，常在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸恢復(fù)，最后可完全恢復(fù)。第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日疾病病因生理病理分析病理（二)脊髓損傷可以是部分挫傷、也可以是完全橫斷。早期也呈遲緩性癱瘓，損傷平面以下肢體的感覺（痛、溫、觸覺、位置覺），運(yùn)動(dòng)和反射（包括深淺反射）完全或部分喪失。骨折脫位的移位、小骨折片、突出的椎間盤及硬外膜外血腫等可造成脊髓受壓，若及時(shí)解除壓迫，可促使脊髓功能不排除全部會(huì)恢復(fù)。第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日疾病病因生理病理分析臨床表現(xiàn)1.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日疾病病因生理病理分析臨床表現(xiàn)3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復(fù)。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日疾病病因生理病理分析診斷MRI組織分辨率高，可進(jìn)行多參數(shù)、多層面、多方位成像，能全面顯示脊髓全貌，明確有無損傷，損傷的類型及病變的程度。X線CT第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日治療（一）全身治療全身治療對(duì)減少頸脊髓損傷早期死亡率非常重要全身治療是所有后續(xù)治療的基礎(chǔ)脊髓損傷早期因交感神經(jīng)受到影響而造成低血壓和脈搏緩慢，維持足夠的循環(huán)血容量對(duì)脊髓的血液灌注尤其重要第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日治療（一）全身治療收縮壓維持在90mmHg以上，就能保證脊髓的血供始終保持呼吸道通暢，保證供氧維持水電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)及時(shí)采取降溫措施，保持規(guī)律排便防止并發(fā)癥，如呼吸道感染、肺不張、泌尿系感染、褥瘡等第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日治療（二）藥物治療①腎上腺皮質(zhì)激素種類較多，迄今仍是早期治療脊髓損傷最廣泛應(yīng)用的藥物。它具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制脂質(zhì)過氧化等作用，臨床中最常用的是甲強(qiáng)龍和地塞米松

。②脫水和利尿劑采用高滲性脫水和利尿劑可以增加尿量，排除脊髓損傷后組織細(xì)胞外液中過多的水分，臨床中最常用的是甘露醇和呋塞米。第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日治療（三）非手術(shù)治療早期及時(shí)佩戴頸圍領(lǐng)或行顱骨牽引，嚴(yán)格制動(dòng)頸部（四）手術(shù)治療根據(jù)頸椎損傷類型和脊髓受壓迫的部位和節(jié)段，可選擇前路手術(shù)、后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥近期并發(fā)癥（一）泌尿系感染：與留置尿管、陰道炎有關(guān)。1、留置尿管期間，注意引流管的位置，，如仰臥時(shí)引流管不可高于恥骨水平，避免引流受阻；側(cè)臥時(shí)尿管不可從病人身上跨過，高于膀胱而影響引流。2、觀察尿液的顏色、性狀，遵醫(yī)囑作尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。3、保持尿液引流及沖洗系統(tǒng)的無菌，注意尿道口的常規(guī)護(hù)理。4、遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，防止泌尿系統(tǒng)結(jié)石。5、密切觀察體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗菌素給予陰道擦洗，甲硝唑片及乳酸菌陰道膠囊陰道填塞。第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥（二）肺部感染：與肺挫傷有關(guān)1、鼓勵(lì)病人咳嗽，按腹協(xié)助咳痰，必要時(shí)用吸引器吸出。2、定時(shí)翻身、叩背，幫助痰液引流?？諝庀尽?、每日作霧化吸入2～3次。分泌物粘稠量多，氣管切開吸痰，操作前后手消毒。4、合理使用抗菌素及祛痰藥物，霧化吸入。5.協(xié)助做好體位排痰。第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥（三）便秘：與長(zhǎng)期鼻飼飲食及臥床有關(guān)1、用腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便。2、給病人增加粗纖維、水果及水分，助于排便及防止大便干燥3、應(yīng)用開塞露、液體石臘，必要時(shí)2～3天灌腸一次。4、訓(xùn)練反射性排便：每天早飯后，戴手套幫病人擴(kuò)張肛門括約肌，反射性引起腸蠕動(dòng)，堅(jiān)持做一階段直至反射建立，當(dāng)用手指按壓肛門后就可排便。第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥（一）肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬1、每日被動(dòng)活動(dòng)和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。2、高位截癱者注意避免上肢發(fā)生固定畸形。幫助患者被動(dòng)活動(dòng)四肢。第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥（二）下肢深靜脈血栓嚴(yán)格交接班，密切觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)，溫度，顏色，腫脹程度，感覺及運(yùn)動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，抬高患肢15-30°，以利于靜脈回流。經(jīng)常詢問患者有無患肢疼痛麻木，一旦發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做相應(yīng)的處理。病情允許的情況下，盡早進(jìn)行功能鍛煉,幫助患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，預(yù)防股四頭肌萎縮，逐漸加強(qiáng)訓(xùn)練量。鍛煉原則：次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，循序應(yīng)用氣壓泵治療

第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日預(yù)后第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷⒈

疼痛

相關(guān)因素：術(shù)后切口疼痛

依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快，出汗；(3)肌張力改變⒉

體溫過高

相關(guān)因素：手術(shù)后感染手術(shù)后代謝率增高；

依據(jù)：(1)

體溫高于正常范圍；(2)

皮膚溫?zé)?、發(fā)紅；(3)

心率增快、呼吸增快第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷⒊

有感染的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：(1)術(shù)后切口存在;(2)白細(xì)胞改變;(4)

營(yíng)養(yǎng)不良；(5)

慢性疾??；(6)

創(chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素；(8)

預(yù)防知識(shí)缺乏。

依據(jù)：術(shù)后引流管及深靜脈置管的放置⒋

清理呼吸道無效

相關(guān)因素：呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)疼痛，懼怕咳嗽；(3)體質(zhì)虛弱、疲乏而無力咳嗽；

依據(jù)：(1)

咳嗽無效或不咳嗽；(2)

無力排出呼吸道分

泌物；(3)

肺部有啰音或痰鳴音第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷⒌

活動(dòng)無耐力

相關(guān)因素：(1)大手術(shù)后恢復(fù)階段；(2)長(zhǎng)期臥床；(3)藥物影響。

依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無力；(2)活動(dòng)后有異常的反應(yīng)，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、出汗⒍

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

相關(guān)因素/依據(jù)：術(shù)前8小時(shí)及術(shù)后6小時(shí)禁食。胃功能降低、營(yíng)養(yǎng)攝入不足；麻醉藥對(duì)消化道的影響，低蛋白血癥，術(shù)后機(jī)體修復(fù)，需要量增加第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷7.低效型呼吸困難相關(guān)因素：與頸髓水腫、頸髓損傷后呼吸功能不全有關(guān)依據(jù)：患者主訴間斷氣喘、呼吸困難8.恐懼焦慮相關(guān)因素：與失去運(yùn)動(dòng)和基本生活能力，身體形象被歪曲等有關(guān)依據(jù)：（1）患者長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，形象不能維持（2）與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷9.生活自理缺陷

相關(guān)因素：(1)活動(dòng)無耐力，體力和耐受性下降；(2)疼痛不適；10.知識(shí)缺乏

相關(guān)因素：(1)與對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解(2)知識(shí)水平限制；

依據(jù)：(1)主訴缺乏有關(guān)知識(shí)和技能，并尋求信息；(2)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員的要求和指導(dǎo)；第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷11.軀體活動(dòng)感知障礙相關(guān)因素：與脊髓損傷，神經(jīng)功能障礙有關(guān)依據(jù)：患者脊髓水腫，四肢肌力0級(jí)12.皮膚完整性受損相關(guān)因素:與病人外傷有關(guān)依據(jù)：外傷致患者頭皮撕脫傷、全身多處擦傷。

第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃⒈疼

痛

預(yù)期目標(biāo):

⑴

病人訴疼痛減輕或消失

⑵

提高病人的生活質(zhì)量。

護(hù)理措施:

⑴

加強(qiáng)病人術(shù)前術(shù)后宣教，包括疼痛評(píng)估的方法，早日活動(dòng)，深呼吸，咳嗽的重要性，讓病人對(duì)術(shù)后疼痛有控制感，減少恐懼感及無助感。

⑵

觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。

第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃

⑶術(shù)后指導(dǎo)病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，在此基礎(chǔ)上無法緩解的話，可使用如強(qiáng)痛定（布桂嗪）、若疼痛劇烈，則可用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛劑，如度冷?。ㄟ咛驵ぃ┑龋褂盟幬锇胄r(shí)后再次評(píng)估患者疼痛主訴及腹部體征。⑷保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃2.體溫過高

預(yù)期目標(biāo):病人體溫恢復(fù)正常

護(hù)理措施:

⑴

降溫：患者體溫在38.5度以下，應(yīng)予物理降溫。物理降溫臨床常用為溫水擦浴及酒精擦浴?；颊唧w溫在38.5度以上時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑需要使用藥物降溫。以抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱。用藥每半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫，直至降至38度以下。第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃⑵

保持清潔和舒適:高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣被；要防止著涼，避免對(duì)流風(fēng)。保持室內(nèi)空氣新鮮，加強(qiáng)通風(fēng)。⑶

密切觀察病情變化:高熱病人每4h測(cè)1次體溫，觀察其熱型及臨床過程，觀察呼吸、血壓的變化及一些伴隨癥狀。在患者大量出汗或退熱時(shí)，應(yīng)注意有無虛脫現(xiàn)象,注意補(bǔ)液。第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃⑷

發(fā)熱原因分析:

呼吸道感染、手術(shù)、術(shù)后留置多種導(dǎo)管等都可能是術(shù)后發(fā)熱的原因。

①協(xié)助翻身、拍背、霧化吸入、刺激咳痰或吸痰，及時(shí)協(xié)助患者將痰液排出。

②觀察手術(shù)切口處皮膚有無感染情況，做好各種引流管護(hù)理。第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃3.有感染的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：改善營(yíng)養(yǎng)、術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素治療。護(hù)理措施：⑴

嚴(yán)密觀察引流管，防止脫落,防止血塊堵塞管腔,記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。⑵注意肺部感染:常因下列原因發(fā)生:體質(zhì)衰弱,術(shù)后不能自主咳嗽、咳痰;外傷性吸入性肺炎、墜積性肺炎等。對(duì)患者要有充分估計(jì),術(shù)前術(shù)后要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆乐未胧＜皶r(shí)應(yīng)用抗菌素,對(duì)全麻病人清醒后鼓勵(lì)咳嗽,深呼吸,勤翻身,有痰不易咳者,霧化吸入。第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃⑶

體位:拍胸背部以促進(jìn)肺部膨張,以防墜積性肺炎,并可促使呼吸道通暢。應(yīng)勤翻身預(yù)防壓瘡形成,病人體質(zhì)較差、消瘦,術(shù)后創(chuàng)口增加各種引流管,臥床時(shí)間長(zhǎng),全身血液循環(huán)差,容易形成褥瘡,應(yīng)積極協(xié)助病人更換體位,翻身1次/2h，被單濕時(shí)及時(shí)更換。⑷

做好基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后導(dǎo)尿管拔管前每日2次會(huì)陰護(hù)理。⑸

嚴(yán)密觀察病人的生命征觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，定期復(fù)查患者血常規(guī)，血沉及CRP。第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃4.清理呼吸道無效

預(yù)期目標(biāo)：

⑴

保持呼吸道通暢

⑵

減少肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生

護(hù)理措施：

⑴

術(shù)前改善肺功能：練習(xí)有效咳嗽排痰，進(jìn)行霧化吸入；術(shù)前有肺部炎癥的患者，提前使用抗菌藥物，待炎癥控制后手術(shù)。第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃⑵

術(shù)后呼吸道管理：術(shù)后早期盡量使患者保持半臥位，既可避免舌后墜造成呼吸道阻塞，術(shù)后須指導(dǎo)患者盡量用力咳嗽排痰，可先行霧化吸入，然后進(jìn)行胸背部振動(dòng)按摩，鼓勵(lì)自主排痰；不能自主排痰者及時(shí)吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰。⑶營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后根據(jù)患者胃腸道功能恢復(fù)情況，做好靜脈與飲食營(yíng)養(yǎng)支持，盡快恢復(fù)患者的營(yíng)養(yǎng)體力狀況。

第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃5.活動(dòng)無耐力預(yù)期目標(biāo)：

病人主動(dòng)進(jìn)行術(shù)后早期活動(dòng)

護(hù)理措施：

⑴

術(shù)前教育：患者擔(dān)心手術(shù)能否成功,關(guān)心術(shù)后恢復(fù)如何,如何配合治療。在手術(shù)后護(hù)理病人中發(fā)現(xiàn),大部分病人不愿早期活動(dòng)。在手術(shù)前就給病人做好有關(guān)手術(shù)前、后配合治療教育,這對(duì)術(shù)后配合治療是很有必要的。對(duì)一般的手術(shù)病人,首先解除思想負(fù)擔(dān)，消除不良心理,鼓勵(lì)病人樹立成功的信心,更重要的是要講清術(shù)后早期活動(dòng)的重要性。根據(jù)不同的病人、手術(shù)情況,講清早期活動(dòng)的時(shí)間、范圍、活動(dòng)量、活動(dòng)內(nèi)容。第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃⑵

術(shù)后護(hù)理根據(jù)不同的手術(shù)病人,督促病人早期下床活動(dòng)。病情允許的情況下,麻醉清醒后就開始鼓勵(lì)病人深呼吸,協(xié)助咳嗽、翻身及活動(dòng)四肢。第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃⒍營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

預(yù)期目標(biāo)：

術(shù)后提供營(yíng)養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡，促進(jìn)切口愈合。

護(hù)理措施：

⑴

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法：進(jìn)食一些高蛋白、高熱量的飲食,以增加肌體抵抗力,利于手術(shù)后恢復(fù)，患者不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)給予鼻飼飲食。第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃⑵

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法:術(shù)后患者帶有胃管，根據(jù)病人不同狀況,合理地配制營(yíng)養(yǎng)液。同時(shí)給足量的礦物質(zhì),維生素及微量元素。

⑶盡早讓患者經(jīng)口進(jìn)食,停用靜脈營(yíng)養(yǎng),經(jīng)口進(jìn)食應(yīng)保證每日熱量不低于8378kJ,蛋白質(zhì)不少于200g。施行經(jīng)口進(jìn)食的原則是:開始全流食宜少量,清淡。如稀釋鮮果汁、米湯等。每2~3h給一次,每次約100ml,如無不良反應(yīng),則逐漸增加每次量,適當(dāng)減少次數(shù),延長(zhǎng)間隔約3~4h一次,改變品種,如增加排骨湯、雞湯、蔬菜汁等。注意詢問病人有無腹部不適,特別要注意有無腹痛的發(fā)生,若發(fā)生時(shí)可對(duì)癥處理。第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃7.低效型呼吸困難預(yù)期目標(biāo)：病人適當(dāng)時(shí)間逐步安全停氧氣護(hù)理措施1、給予氧氣吸入2、根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、氣管切開連接給氧，鍛煉患者自主呼吸功能4、保持呼吸道通暢，勤翻身、排背

第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃8.恐懼焦慮預(yù)期目標(biāo)：病人表現(xiàn)為舒適、放松，積極配合治療護(hù)理護(hù)理措施1、與病人交流，了解其心理顧慮，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情2、允許病人表述焦慮，提供病人可靠的心理支持系統(tǒng)3、提供舒適的環(huán)境，減少不必要的外界刺激4、用通俗易懂的語言向病人解釋治療護(hù)理過程，減輕其焦慮第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃9.生活自理缺陷預(yù)期目標(biāo)：患者術(shù)后逐步恢復(fù)生活自理護(hù)理措施：

術(shù)后盡早給予康復(fù)治療。干預(yù)前對(duì)患者的自理能力、自理意愿、疾病及自理相關(guān)知識(shí)的了解情況等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，術(shù)后患者自理能力培訓(xùn)指導(dǎo)計(jì)劃表.。第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃10.知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo)：

⑴

正確執(zhí)行醫(yī)囑，配合醫(yī)護(hù)人員

⑵

進(jìn)行自我觀察，了解檢查指標(biāo)的意義

⑶

對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后有全面了解、對(duì)疾病的治療效果有信心。第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施：

⑴

建立圍手術(shù)期的健康教育模式：根據(jù)外科病人圍手術(shù)期健康教育的需求特點(diǎn),建立全程教育和分期教育模式。全程教育是指病人從入院到出院全過程的系統(tǒng)教育。分期教育是指病人人院、手術(shù)前、手術(shù)后和出院四個(gè)階段的連續(xù)教育。入院教育旨在盡快使病人熟悉醫(yī)院環(huán)境,形成良好的遵醫(yī)行為。手術(shù)前教育重在減輕病人術(shù)前焦慮,提高手術(shù)適應(yīng)能力,在接受相關(guān)知識(shí)基礎(chǔ)上,進(jìn)行適應(yīng)行為的訓(xùn)練。手術(shù)后教育則在使病人明確如何配合治療,學(xué)會(huì)預(yù)防并發(fā)癥的方法。出院教育當(dāng)以提高自我護(hù)理意識(shí),按照自我護(hù)理計(jì)劃,指導(dǎo)病人和家屬掌握自我護(hù)理技巧。第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃⑵

制定有針對(duì)性的健康教育計(jì)劃：為滿足不同病人的健康教育需求,應(yīng)分病種或術(shù)式制定不同的健康教育計(jì)劃。一個(gè)有針對(duì)性和完整性的健康教育計(jì)劃。但由于文化程度的差異,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度差異非常大。這是因?yàn)?文化層次高的病人,經(jīng)常閱讀自身所患疾病的有關(guān)常識(shí),而且他們對(duì)自己所服藥物的作用,副作用了解的比較清楚。因此,對(duì)每日更改治療藥物非常敏感,護(hù)士應(yīng)抓住這一時(shí)機(jī),給這類病人講解被更改藥物的作用及副作用,并且就病人提出的問題進(jìn)行準(zhǔn)確地回答。第六十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃

而對(duì)文化程度低的病人,在溝通中,應(yīng)針對(duì)病人對(duì)所患疾病的不知,而很想知道自己預(yù)后的這一心理特點(diǎn),耐心地給病人講解一些病人能接受的醫(yī)學(xué)知識(shí),引導(dǎo)病人提問,并針對(duì)病人的提問進(jìn)行回答,當(dāng)病人提出問題時(shí),應(yīng)以實(shí)事求是的態(tài)度,知道多少回答多少，不知道的,查閱有關(guān)資料后再回答,同樣也可獲得良好的溝通效果，在護(hù)患溝通中,還應(yīng)重視與病人家屬的溝通。護(hù)士應(yīng)該尊重病人的親屬,通過與他們進(jìn)行溝通,了解病人需要哪一類的心理支持,弄清楚病人期盼解決的實(shí)質(zhì)性問題。這樣對(duì)病人有信心接受治療和護(hù)理會(huì)起到不可替代的作用。第六十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃

在處理與家屬的關(guān)系時(shí)應(yīng)表現(xiàn)出護(hù)士良好的修養(yǎng)和護(hù)理工作的藝術(shù)性,力求減輕家屬的心理負(fù)擔(dān),使之對(duì)護(hù)士產(chǎn)生信任感,從而得到家屬對(duì)護(hù)士工作的幫助和支持,共同為病人解除思想負(fù)擔(dān),起到事半功倍的作用,從而使護(hù)患溝通上升到更高層次,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的全面提高。介紹和術(shù)前常規(guī)檢查的目的意義等,消除術(shù)前焦慮,提高手術(shù)信心,形成應(yīng)對(duì)手術(shù)的良好心理狀態(tài)。對(duì)非共性問題,如術(shù)式介紹、并發(fā)癥預(yù)防和飲食