骨筋膜室綜合征課件

主講人：沈王敏骨筋膜室綜合征伴艾滋病晚期患者的護(hù)理要點患者，女性，42歲，已婚，因“摔傷致左腕部疼痛、活動受限2小時”入院，入科后給予石膏固定，第二天早上出現(xiàn)前臂筋膜間隙綜合征，即在臂叢麻醉下行左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開減張復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定、VSD負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)后給予抗炎、止血、止痛、補液處理。病情匯報目前患者全身免疫力低下，凝血機(jī)制障礙，代償能力差。目前診斷：獲得性免疫缺陷綜合征（晚期）左前臂筋膜間隙綜合征左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折左尺骨莖突撕脫骨折左下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位脾功能亢進(jìn)陽性體征第3頁血常規(guī)生化血凝增多：白細(xì)胞、中性細(xì)胞、平均血紅蛋白量減少：嗜酸性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白增多：谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、腺苷脫氨酶減少：膽堿酯酶、總蛋白、白蛋白增多：部分凝血酶原時間減少：纖維蛋白原疼痛及肢體活動障礙體液不足的危險生活自理能力缺陷有皮膚完整性受損危險知識缺乏營養(yǎng)缺乏焦慮潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎、壓瘡與長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染與長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、肢體壞死與艾滋病晚期免疫力下降有關(guān)護(hù)理診斷骨骨間膜肌間隔深筋膜骨筋膜室綜合征概述癥狀病理臨床表現(xiàn)骨筋膜室綜合癥（osteofascialcompartmentsyndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。瀕臨缺血性肌攣縮

缺血性肌攣縮

壞疽

及時恢復(fù)血供，可避免（極小量）的肌壞死，可不（極少）影響患肢的功能完全缺血時間較短或不完全缺血程度較重，尚能部分修復(fù)，爪形手（足）影響患肢功能完全缺血范圍廣、時間久，致大量不可逆壞疽，大量毒素入血可導(dǎo)致休克、心律不齊和急性腎衰血腫和組織水腫使室內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊，局部壓迫使骨筋膜室容積減小而致壓力增高。前臂大于8.7kpa小腿大于7.3kpa缺血水腫PainPulselessnessPallorParesthesia感覺異常蒼白、發(fā)紺或大理石花紋麻痹由疼痛轉(zhuǎn)為無痛無脈Paralysis準(zhǔn)確及時記錄疼痛發(fā)生的時間和程度，鑒別原發(fā)傷引起疼痛還是肌肉缺血引起疼痛觀察和監(jiān)測遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時間術(shù)后觀察動脈搏動、指（趾）端血運、感覺、活動及皮膚溫度密切觀察生命體征變化，及時記錄病情動態(tài)細(xì)微變化出現(xiàn)的時間，及早報告，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理功能鍛煉：等長等張收縮、旋轉(zhuǎn)練習(xí)、預(yù)防艾滋病是一種危害性極大的傳染病，由感染艾滋病病毒(HIV病毒)引起。HIV是一種能攻擊人體免疫系統(tǒng)的病毒。它把人體免疫系統(tǒng)中最重要的T淋巴細(xì)胞作為主要攻擊目標(biāo)，大量破壞該細(xì)胞，使人體喪失免疫功能。因此，人體易于感染各種疾病，并可發(fā)生惡性腫瘤，病死率較高。HIV在人體內(nèi)的潛伏期平均為8～9年，患艾滋病以前，可以沒有任何癥狀地生活和工作多年。（一）病毒感染過程1.原發(fā)感染HIV需借助于易感細(xì)胞表面的受體進(jìn)入細(xì)胞，包括第一受體和第二受體。HIV進(jìn)入人體后，在24—48小時內(nèi)到達(dá)局部淋巴結(jié)，約5天左右在外周血中可以檢測到病毒成份。繼而產(chǎn)生病毒血癥，導(dǎo)致急性感染。2.HIV在人體細(xì)胞內(nèi)的感染過程吸附及穿入：HIV-1感染人體后，選擇性的吸附于靶細(xì)胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進(jìn)入宿主細(xì)胞。經(jīng)環(huán)化及整合、轉(zhuǎn)錄及翻譯、裝配、成熟及出芽，形成成熟的病毒顆粒。3.HIV感染后的三種臨床轉(zhuǎn)歸由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，在臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展者、快速進(jìn)展者和長期不進(jìn)展者三種轉(zhuǎn)歸。（二）抗HIV免疫反應(yīng)抗HIV免疫反應(yīng)包括特異性免疫和非特異性免疫反應(yīng)，以特異性免疫反應(yīng)為主。包括特異性體液免疫和特異性細(xì)胞免疫，人體免疫系統(tǒng)主要通過針對HIV蛋白的各種特異性抗體、特異性CD4+T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)和CTL直接或分泌各種細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子,干擾素等)，抑制病毒復(fù)制。（三）免疫病理1.CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少感染HIV后體內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，分為3個階段：①急性感染期：CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量短期內(nèi)一過性迅速減少，大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)可自行恢復(fù)至正常水平或接近正常水平；②無癥狀感染期：CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少，多在800～350/mm3之間，此期持續(xù)數(shù)月至十?dāng)?shù)年不等，平均持續(xù)約8年左右；③有癥狀期：CD4+T淋巴細(xì)胞再次較快速的減少，多在350/mm3以下，部分晚期病人降至200/mm3以下，并快速減少。2.CD4+T淋巴細(xì)胞功能障礙主要表現(xiàn)為T輔助細(xì)胞1(Th1)細(xì)胞被T輔助細(xì)胞2(Th2)細(xì)胞代替、抗原遞呈細(xì)胞功能受損、白細(xì)胞介素-2產(chǎn)生減少和對抗原反應(yīng)活化能力喪失，使HIV/AIDS病人易發(fā)生各種感染。3.異常免疫激活HIV感染后，CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞表達(dá)CD69、CD38和HLA-DR等免疫激活標(biāo)志物水平異常的升高。異常的免疫激活狀況不僅可以衡量血漿病毒載量的變化，還可以預(yù)測CD4+T淋巴細(xì)胞減少的速度。4.免疫重建指經(jīng)抗病毒治療后，上述HIV所引起的免疫異常改變能恢復(fù)至正常或接近正常水平，與艾滋病相關(guān)的各種機(jī)會性感染和腫瘤的發(fā)生率下降，艾滋病病人的死亡率和發(fā)病率減少。但抗HIV治療并不能使所有艾滋病病人獲得免疫重建，也不能重建抗HIV的CD4+T淋巴細(xì)胞特異性免疫反應(yīng)，CD8+T淋巴細(xì)胞特異性抗HIV的能力也下降，這意味著病人需長期維持用藥醫(yī)務(wù)人員主要通過針刺傷和非完整性皮膚接觸感染立即擠出傷口血液，同時用0.5%碘伏或75%乙醇消毒，1h內(nèi)注射AZT及3TC，大于24小時無意義，28天預(yù)防治療并密切隨診艾滋病是一種病死率極高的嚴(yán)重傳染病，目前還沒有治愈的藥物和方法，但可以預(yù)防AIDS職業(yè)暴露：是指工作人員在從事AIDS防治工作或其他工作過程中被HIV感染者或AIDS患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有HIV的血液、體液污染了的針頭及其銳器刺破皮膚，而具有被HIV感染可能性的情況護(hù)理要點血液、體液隔離正確洗手，處理污物、銳器盒防止皮膚刺傷被患者血液、體液、排泄物污染的所有物品隨時嚴(yán)格消毒病室空氣用紫外線照射絕對臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高營養(yǎng)、清淡可口的飲食（如牛奶、雞蛋、魚肉、雞湯等），重?；颊邞?yīng)靜脈補充能量及營養(yǎng)物質(zhì)，以提高機(jī)體抵抗力，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，有異常及時通知醫(yī)生第16頁休息肛周皮膚的護(hù)理頭偏向一側(cè)口腔護(hù)理及時清除嘔吐物密切觀察嘔吐情況保持氣道通暢觀察呼吸狀態(tài)觀察咳嗽出現(xiàn)和皮膚顏色變化取舒適坐位或半臥位鼓勵進(jìn)食流質(zhì)食物，多飲水。保持被褥及衣服清潔干燥及時給予退熱處理，并觀察用藥后護(hù)理腹瀉惡心嘔吐咳嗽和呼吸困難發(fā)熱動靜結(jié)合，適當(dāng)休息和活動加強(qiáng)生活護(hù)理指導(dǎo)或督促家庭提供有利支持每2小時翻身一次保持床單位干燥、柔軟、平整鼓勵進(jìn)食富于營養(yǎng)的食物支持、同情、開導(dǎo)、幫助、尊重講解傳播式，采取正確的預(yù)防措施加強(qiáng)家屬的咨詢和健康教育乏力和虛弱皮膚護(hù)理心理護(hù)理初次護(hù)理HIV患者存在嚴(yán)重恐懼心理62.47%恐懼心理狀態(tài)下從事護(hù)理工作35.52%傳播途徑HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、陰道分泌物、乳汁中。①性行為：與已感染的伴侶發(fā)生無保護(hù)的性行為，包括同性、異性和雙性性接觸。②靜脈注射吸毒：與他人共用被感染者使用過的、未經(jīng)消毒的注射工具，是一種非常重要的HIV傳播途徑。③母嬰傳播：在懷孕、生產(chǎn)和母乳喂養(yǎng)過程中，感染HIV的母親可能會(25%)傳播給胎兒及嬰兒。④血液及血制品（包括人工受精、皮膚移植和器官移植）。以下行為不會感染艾滋?。何帐帧肀?、共同進(jìn)餐、共用工具、辦公用具等，咳嗽和打噴嚏，蚊蟲叮咬以下物品不會傳播艾滋病：馬桶圈、電話機(jī)、餐飲具、臥具、游泳池或公共浴池等公共設(shè)施傳播。

第24頁關(guān)心、幫助和不歧視艾滋