強(qiáng)直性脊柱炎的診治進(jìn)展

強(qiáng)直性脊柱炎的診治進(jìn)展第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日概述強(qiáng)直性脊柱炎：與人類白細(xì)胞抗原（HLA-B27）相關(guān)，病因不明的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病特征性病理改變：肌腱、韌帶、骨附著點(diǎn)病變多發(fā)于10-40歲，男：女5-10：1發(fā)病率：0.3%（400萬(wàn)）；1%-3%

HLA-27（+）

中歐發(fā)病率高：0.86%第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)患者造成嚴(yán)重影響第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日HLA-B27與SpA1診斷關(guān)注問(wèn)題5炎性腰背痛2AS診斷與鑒別3nr-axSpA和AS的關(guān)系4第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日

HLA-B27與SpA關(guān)系

脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）：以炎性脊柱痛和好發(fā)下肢不

對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎為特征脊柱關(guān)節(jié)炎包括：

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）未分化脊柱關(guān)節(jié)炎（uSpA)

銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）

炎性腸病關(guān)節(jié)炎（IBDA）Reiter綜合征AS是脊柱關(guān)節(jié)炎家族中的一種第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日

AS遺傳性

HLA-B27在AS發(fā)病作用只占遺傳總危險(xiǎn)性的16%，

與疾病相關(guān)，與性別、年齡無(wú)關(guān)

中國(guó)人和日本人最常見(jiàn)亞型是B*2704HLA-B27的陽(yáng)性率：正常人群：6%-8%AS人群：90%：ReA和炎性腸病患者：60%-80%PsA患者：50%第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日AS遺傳性同卵雙生子的患病一致率為75%，非同卵雙生子僅為13%。高度提示遺傳的作用父母患AS且HLA-B27陽(yáng)性，基因遺傳給子女幾率50%，但并非都會(huì)發(fā)生AS。AS病人子女發(fā)病可能性小于1/10如果子女HLA-B27陽(yáng)性，可能性增加到1/5祖父?jìng)鹘o孫子機(jī)會(huì)少于1/20第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日

2009ASAS炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)

腰背痛在普通人群發(fā)生率高達(dá)80%炎性腰背痛是AS突出的表現(xiàn)，ASAS標(biāo)準(zhǔn)如下：發(fā)病年齡<40歲隱匿起病活動(dòng)后改善休息后不能改善夜間痛（起床后改善）

滿足4項(xiàng)可判斷，敏感性77%，特異性91.7%第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日axSpA在慢性背痛患者中的比例共522例轉(zhuǎn)診至早期SpA門(mén)診的患者轉(zhuǎn)診原則：慢性背痛（持續(xù)>3個(gè)月）且背痛發(fā)生<45歲的患者，若患者滿足下列任一項(xiàng)：①炎性背痛；②HLA-B27陽(yáng)性；③影像學(xué)證實(shí)骶髂關(guān)節(jié)炎第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日未治療的AS疾病進(jìn)程AS應(yīng)早期治療第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日如何診斷AS？

---1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片（必要條件）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)以上，單側(cè)3級(jí)以上臨床表現(xiàn)：

炎性下背痛持續(xù)3個(gè)月必要條件+臨床

腰椎活動(dòng)受限表現(xiàn)中1項(xiàng)

擴(kuò)胸度減少

VanderS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)不利于早期診斷敏感性83%，特異性98%尤其對(duì)早期或不典型者易漏診（10%的SpA表現(xiàn)不典型）如何診斷早期的SpA？第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日

nr-axSpA和AS的關(guān)系

nr-axSpA：無(wú)放射學(xué)改變中軸脊柱關(guān)節(jié)炎；兩者間在臨床特征、疾病負(fù)擔(dān)、NSAID和TNFα

治療反應(yīng)率均相近部分既無(wú)放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎也無(wú)MRI下炎癥的nr-axSpA患者，MRI下存在結(jié)構(gòu)性病變研究認(rèn)為兩者是同一類疾病(axSpA)的不同亞組；部分研究強(qiáng)烈支持nr-axSpA是AS的早期階段第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日nr-axSpA的疾病負(fù)擔(dān)與AS相當(dāng)GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel為RCT入組標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病活動(dòng)度有要求GESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14Haibel5第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日nr-axSpA的疼痛水平與AS相當(dāng)GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS和ABILITY-1為臨床RCTGESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日中軸SpA分類及可能的進(jìn)展規(guī)律2年內(nèi)10%2年內(nèi)20%如CRP增高，2年內(nèi)20%SieperJ,etal.ArthritisRheum,2013,65(3):543-51.第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎顯現(xiàn)的時(shí)間依賴性

nr-axSpA進(jìn)展為AS的比例第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日

DESIR隊(duì)列：早期axSpA的脊柱放射學(xué)進(jìn)展（EULAR2015年）方法：納入小于3年病程IBP臨床疑診axSpA患者608人每年隨訪一次頸椎和腰椎X線片兩名閱片師分別獨(dú)立進(jìn)行mSASSS評(píng)分（0-72分），記算1年和2年的放射學(xué)進(jìn)展評(píng)分對(duì)基線時(shí)是否符合ASASaxSpA分類標(biāo)準(zhǔn)、影像支（改良紐約修定標(biāo)準(zhǔn)mNYC和/或ASAS定義的MRI骶髂關(guān)節(jié)炎陽(yáng)性）、臨床支（CRP+/-），是否有骨贅亞組進(jìn)行分層分析第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論：在早期axSpA患者2年的隨訪中可以觀察到脊柱放射學(xué)的進(jìn)展，符合紐約修定標(biāo)準(zhǔn)以及基線存在骨贅的患者放射學(xué)進(jìn)展較快。第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日時(shí)間(年)放射影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎韌帶骨贅骨化有放射影像學(xué)改變階段無(wú)放射影像學(xué)改變階段MRI所示骶髂關(guān)節(jié)炎R(shí)udwaleitMetal.ArthritisRheum2005;52:1000-81984修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)

未治療的SpA影像學(xué)變化階段早期或稱SpA早期治療非常重要7年第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日或2009年ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)

（起病年齡<45歲，腰背痛≥3個(gè)月）**

SpA特征：炎性腰背痛（IBP）關(guān)節(jié)炎起止點(diǎn)炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽(yáng)性CRP升高影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1條SpA特征**HLA-B27陽(yáng)性+≥2條SpA特征**

*影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥（明確的骨髓水腫或骨炎），高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）敏感性82.9%,特異性

84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年齡

<45歲.單獨(dú)影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性為66.2，特異性為97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一項(xiàng)RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)活動(dòng)性（急性）損傷脊髓水腫/骨炎滑膜炎附著點(diǎn)炎滑囊炎結(jié)構(gòu)破壞性（慢性）損傷軟骨下硬化侵蝕關(guān)節(jié)旁脂肪沉積骨橋/強(qiáng)直骨髓水腫/骨炎最具有特征性：信號(hào)強(qiáng)弱反應(yīng)炎癥強(qiáng)度位于關(guān)節(jié)周?chē)鷰缀?00%發(fā)展為平片下骶髂關(guān)節(jié)炎可于結(jié)構(gòu)性破壞同時(shí)存在第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日或2009年ASAS外周型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)加上以下≥2條:關(guān)節(jié)炎起止點(diǎn)炎指趾炎IBP既往史SpA家族史加上以下≥1條：銀屑病炎癥性腸病前驅(qū)感染HLA-B27葡萄膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)證據(jù)（X線或MRI）RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2011;70:25-31.關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎或指趾炎第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日

2009年ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)

強(qiáng)調(diào)了HLA-B27和MRI對(duì)早期SpA的重要意義無(wú)影像結(jié)果時(shí)，如患者HLA-B27陽(yáng)性并有≥2個(gè)其他SpA臨床特征也可診斷ASMRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎病變?cè)缬谄狡?，比CT優(yōu)越，明確的骨髓水腫或骨炎提示活動(dòng)性急性炎癥，加一條其他SpA臨床特征可診斷AS提高了SpA的敏感性和特異性第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎鑒別與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)?。嘿囂鼐C合征（Reiter綜合征）

典型特征：關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征

多呈非對(duì)稱性骶髂關(guān)節(jié)炎、非對(duì)稱的韌帶骨贅第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎鑒別銀屑病關(guān)節(jié)炎2/3患者先有銀屑病，也可早于銀屑病或

同時(shí)遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累非對(duì)稱非邊緣性韌帶骨贅第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日腸病性關(guān)節(jié)炎可以在IBD之前或者之后發(fā)生性別上無(wú)差異關(guān)節(jié)病變輕，很少侵犯椎體前緣的上下角

（Romanus樣病變）強(qiáng)直性脊柱炎鑒別第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎鑒別致密性骨炎

生育后女性多見(jiàn)，

病變位于骶髂關(guān)節(jié)下1/2處，且多呈三角形

關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)無(wú)破壞，關(guān)節(jié)間隙整齊、清晰第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核X片示右骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，可見(jiàn)低密度區(qū)，內(nèi)有不規(guī)則密度增高影，右側(cè)髂骨明顯上移(圖a)，CT可見(jiàn)右骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)有大量死骨（圖b）及膿腫形成，伴有冷膿腫向前后方流注（圖c、d）AS與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日AS與彌漫性特發(fā)性骨肥厚鑒別DISH：至少4個(gè)連續(xù)椎體前縱韌帶骨化，椎間盤(pán)形態(tài)正常，無(wú)椎小關(guān)節(jié)硬化第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日鑒別炎性下腰背痛纖維肌痛綜合征休息時(shí)加重，隨伸展運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)而減輕，晨僵短，有精神壓力，11個(gè)壓痛點(diǎn)腰椎骨質(zhì)增生休息后加重，活動(dòng)后減輕，但過(guò)多活動(dòng)加重，X線易鑒別第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日SpA的治療目標(biāo)1治療關(guān)注問(wèn)題38ASAS/EULAR推薦的AS治療2對(duì)于axSpA早期干預(yù)3抗TNF治療對(duì)AS放射學(xué)進(jìn)展的影響4第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日

SpA的治療目標(biāo)

緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形)恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能)提高生活質(zhì)量(包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),《中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)雜志》2010;14(8):557-560黃烽等,《中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》2011;91(11):725-729第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日AS治療流程明確診斷病情活動(dòng)評(píng)估中軸受累還是周?chē)袩o(wú)臟器受累第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會(huì)自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)判斷BASDAI評(píng)價(jià)：大于4分表示病情活動(dòng)

僅主觀指標(biāo)，判斷正確率小于50%ASDAS評(píng)價(jià)：小于1.3單位不活動(dòng)1.3~2.1單位中度活動(dòng)2.1~3.5單位高度活動(dòng)

大于3.5單位極度活動(dòng)

全面、實(shí)用、敏感、正確率達(dá)72%

第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)鍛煉作用：可以緩解癥狀防止脊柱和關(guān)節(jié)殘疾提高生活質(zhì)量增強(qiáng)肌肉力量增加肺活量方式：體操、太極拳、游泳時(shí)間：每周至少5次，每次半小時(shí)第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療外周關(guān)節(jié)受累型非甾體類抗炎藥柳氮磺吡啶來(lái)氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制劑中軸受累型為主非甾體類抗炎藥TNF抑制劑沙利度胺雙膦酸鹽第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療合并頑固性肌腱端炎、髖關(guān)節(jié)受累、虹膜炎等選用TNF抑制劑，越早使用，療效越明顯，越能降低復(fù)發(fā)髖關(guān)節(jié)受累者預(yù)后差，需積極多藥聯(lián)合治療柳氮+MTX柳氮+沙利度胺MTX+TNF抑制劑第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療合并虹膜炎盡量減少眼的使用外用激素點(diǎn)眼液和散瞳劑或結(jié)膜下、球旁注射激素口服激素1mg/Kg.d，7天后減量，3~4周后停用柳氮+TNFα抑制劑（單抗類療效好與融合蛋白）激素+MTX或來(lái)氟米特丙球第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療晚期患者鈣片維生素D雙膦酸鹽類關(guān)節(jié)置換或脊柱矯形手術(shù)第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)注axSpA早期干預(yù)SieperJ,BraunJ.RheumDisClinNorthAm.2012;38(3):635-42.早期干預(yù)是否能夠提高臨床有效率？早期干預(yù)是否能夠改善停藥后復(fù)發(fā)？早期干預(yù)是否能夠預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷？第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日axSpA患者越早接受生物制劑治療，臨床療效越好RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2004;63(6):665-70.SieperJetal.AnnRheumDis.2012Jul7.第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日早期axSpA停藥后復(fù)發(fā)率比長(zhǎng)病程患者低BaraliakosXetal.ArthritisResTher.2005;7(3):R439-44.第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日與延遲使用TNF抑制劑相比，早期使用放射學(xué)進(jìn)展率更低14121086420020406080100放射學(xué)進(jìn)展率累積概率發(fā)病10年內(nèi)開(kāi)始TNFi治療發(fā)病10年后開(kāi)始TNFi治療第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日BraunJetal.AnnRheumDis.2011;70(6):896-904.指南制定小組全體一致同意：所有AS的治療推薦同樣適用于中軸脊柱關(guān)節(jié)炎(包括nr-axSpA)證據(jù)顯示：TNF-α拮抗劑治療早期疾病(nr-axSpA)的療效至少相同、甚至很有可能更優(yōu)(于AS)2010年ASAS-EULAR指南所有AS的治療推薦同樣適用于nr-axSpA第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日TNFi治療顯著降低放射