肝衰竭診療指南解讀課件

《肝衰竭診療指南》體會(huì)《指南》的出臺(tái)背景肝衰竭病情重、病死率極高各國(guó)學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問(wèn)題迄今尚無(wú)一致意見(jiàn)。2005年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布了對(duì)急性肝衰竭處理的建議為適應(yīng)國(guó)內(nèi)臨床工作需要，規(guī)范我國(guó)肝衰竭的診斷和治療活動(dòng)，2006年制訂了我國(guó)第一部《肝衰竭診療指南》。

本《指南》旨在指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)肝衰竭的診斷治療作出比較合理的決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。本指南不可能包括或解決肝衰竭診斷治療中的所有問(wèn)題。因此，在針對(duì)具體患者時(shí)，在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，參照本指南制訂合理的診斷治療方案。

肝衰竭的定義肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。

肝衰竭的定義國(guó)外：多稱肝衰竭（liverfailure）國(guó)內(nèi)：多稱肝功能衰竭原因：國(guó)外較看重整個(gè)肝臟，而國(guó)內(nèi)較看重肝臟功能歐美：較重視肝衰竭這一病理生理過(guò)程我國(guó)與日本：較重視重型肝炎（日本稱劇癥肝炎）這一臨床診斷肝衰竭病因組成的差異在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒）其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國(guó)家急性、亞急性肝衰竭的主要原因：藥物慢性肝衰竭：酒精性肝衰竭分類和診斷：統(tǒng)一趨勢(shì)命名：簡(jiǎn)化為ALF（包括急性和亞急性）和CLF（包括慢加急性和慢性失代償性）兩大類肝性腦病作為肝衰竭必備條件：傾向于酌情處理

-在ALF仍應(yīng)作為必備條件-在CLF則以肝失代償為主要表現(xiàn)新方案的優(yōu)點(diǎn)符合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識(shí)以肝細(xì)胞壞死為主者可歸入ALF或SALF

-二者以2周為界以肝功能失代償為主者可歸入ACLF或CLF

-ACLF：慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償（T.Bil≥171μmol/L）-CLF：終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償（T.Bil＜171μmol/L）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期肝衰竭的病理改變慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識(shí)。

肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期藥物性肝炎急性肝衰竭

肝衰竭診斷格式病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）肝硬化，血吸蟲(chóng)性慢性肝衰竭亞急性肝衰竭（早期）原因待查（入院診斷）原因未明（出院診斷）（對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿?wèn)號(hào)） 肝衰竭的治療手段：總體肝移植：供體限制的問(wèn)題日益突出人工肝：“血荒”迫使專業(yè)界另辟蹊徑內(nèi)科治療：仍是主要手段 肝衰竭的治療手段：內(nèi)科治療

一般支持治療臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子。注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒等特異療法

-抗病毒治療：核苷類

-免疫調(diào)節(jié)治療：免疫增強(qiáng)與免疫抑制

-氮乙酰半胱氨酸（NAC）：對(duì)乙酰氨基酚等所致肝衰竭（適應(yīng)證有擴(kuò)展）

-水飛薊素：毒蕈中毒等所致肝衰竭肝衰竭的抗病毒治療對(duì)HBVDNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等核苷類治療乙型重型肝炎已證明治療乙型重型肝炎有效近期應(yīng)用可有效遏制重癥化炎癥過(guò)程遠(yuǎn)期（長(zhǎng)期）應(yīng)用有助于降低炎癥發(fā)作，抑制/逆轉(zhuǎn)肝纖維進(jìn)程，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)迄今以LAM經(jīng)驗(yàn)最多，正在擴(kuò)展到ADV（僅適用于緩慢進(jìn)展者），安全性高適應(yīng)證可擴(kuò)展到急性過(guò)程，病毒載量可酌情放寬療程：長(zhǎng)期不確定（急性感染者則可酌情縮短）目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。激素治療重型肝炎的再認(rèn)識(shí)重新評(píng)價(jià)：肯定還是否定？

-利多弊少---七十年代以前-弊多利少---八十至九十年代-興利除弊---九十年代末以后療效問(wèn)題：可否提高？

-適應(yīng)證掌握

-劑量、療程-不良反應(yīng)的防治不良反應(yīng)問(wèn)題：可否避免？

-感染：主要是真菌感染

-出血：以消化道出血為主

-促進(jìn)病毒復(fù)制促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療防治并發(fā)癥肝性腦病腦水腫肝腎綜合征感染出血抗生素的治療

預(yù)防治療：經(jīng)腸道和非腸道聯(lián)合給藥防治能改善癥狀和提高存活率，但不推薦常規(guī)應(yīng)用直接治療：有感染征象時(shí)應(yīng)用有效抗生素病情加重或出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征而缺乏特異陽(yáng)性培養(yǎng)時(shí)，可給予廣譜抗生素治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療大多為需氧菌感染-革蘭氏陰性多見(jiàn)選用碳青霉烯類、四代頭孢、或三代頭孢+酶抑制劑免疫調(diào)節(jié)劑（如胸腺素α-1）其他人工肝支持治療肝移植總結(jié)分型診斷的重要出發(fā)點(diǎn)是“辯證施治”

-對(duì)以壞死和失代償為主的兩類肝衰竭應(yīng)區(qū)別對(duì)待抗病毒治療