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文檔簡介

重癥醫(yī)學科

王博2015年12月過敏性休克患者教學查房一、病例匯報 二、護理問題及護理措施三、過敏性休克的相關(guān)知識

目錄病例匯報

病例匯報床號:7床姓名:侯改枝性別:女主治醫(yī)生:郭玉年齡:43歲科別:婦三科入院診斷:1.卵巢透明細胞癌術(shù)后

2.慢性支氣管炎

病例匯報主訴:卵巢透明細胞癌術(shù)后40天?,F(xiàn)病史:40天前因“卵巢腫物”在上蔡縣人民醫(yī)院行“左側(cè)附件切除術(shù)”,術(shù)后病理:卵巢透明細胞癌。為繼續(xù)治療來我院婦三科住院,近來神志清,精神可,食欲好,二便正常,體重無明顯下降。既往史:慢性支氣管炎39年。病例匯報術(shù)后病理(上蔡縣人民醫(yī)院):卵巢透明細胞癌。切片會診(安陽腫瘤醫(yī)院2015年12月8日):卵巢透明細胞癌。輔助檢查于2015年12月15日收入我院婦三科。于2015年12月22日上午9:30在全麻腹腔鏡下行“全子宮切除+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+腸粘連松解術(shù)”。術(shù)畢13:10轉(zhuǎn)入ICU。清醒安靜,四肢活動自如。留置尿管通暢、腹腔引流管夾閉。心電監(jiān)護示竇性心律,生命體征平穩(wěn)。相關(guān)疾病情況15:00靜輸鹽酸氨溴索針15mg。15:30靜輸鹽酸托烷司瓊氯化鈉5mg/100ml。16:00靜輸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。17:00靜輸甘露聚糖肽10mg。相關(guān)疾病情況17:00靜輸甘露聚糖肽10mg。17:01患者突然出現(xiàn)呼吸急促,心電監(jiān)護示心率120次/分、血氧飽和度92%。查看患者雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑4mm,對光反射遲鈍。立即報告郭玉醫(yī)生,遵醫(yī)囑更換液體為0.9%氯化鈉,靜沖苯海拉明20mg、地塞米松針10mg。給予吸痰處理,吸出少量稠黃痰,行簡易呼吸器輔助呼吸,報告麻醉科醫(yī)生。相關(guān)疾病情況17:03血壓下降至50/30mmHg,心率152次/分,呼吸17次/分,SPO288%。遵醫(yī)囑給予靜沖腎上腺素0.3mg,靜輸葡萄糖酸鈣1g,間羥胺2支泵入20mg/h。17:13徐赟麻醉師行經(jīng)口氣管插管,插管通暢,分泌物少,通氣良好。查動脈血氣分析:pH6.95、pCO295.7mmHg、pO2185mmHg、BE-15.7mmol/L。心電監(jiān)護示:心率152次/分,呼吸17次/分,血壓74/53mmHg,SPO288%。相關(guān)疾病情況李志平主任醫(yī)師、高雁榮副主任醫(yī)師會診,考慮患者當前診斷為“過敏性休克”。遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉針、氨茶堿針、腎上腺素針、氫化可的松針治療,持續(xù)補液、升壓、吸氧及鎮(zhèn)靜等對癥處理。19:15患者清醒,生命體征平穩(wěn),心率降至108次/分,血壓157/92mmHg。查看患者雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,直徑2.5mm。之后患者神志清醒,病情平穩(wěn),繼續(xù)遵醫(yī)囑給予升壓、抑酸、抗炎、止咳祛痰及補液治療。相關(guān)疾病情況抗過敏藥:苯海拉明、地塞米松、氫化可的松解痙平喘藥:葡萄糖酸鈣、氨茶堿升壓藥:腎上腺素、間羥胺、多巴胺抗生素:頭孢美唑抑酸藥:西咪替丁主要用藥組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)活動無耐力與有效循環(huán)血量的不足、鎮(zhèn)靜劑的使用、氣體交換障礙等有關(guān)潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭(MODS)等護理問題及護理措施組織灌注量不足取休克體位,以增加回心血量,同時做好保暖工作。補充血容量:快速建立兩條及以上的靜脈通路,連續(xù)監(jiān)測血壓、尿量等。糾正酸堿平衡失調(diào),及時監(jiān)測血常規(guī)、血氣、生化、電解質(zhì)等變化,控制血糖,根據(jù)結(jié)果進行相應處理。觀察病情變化:定時監(jiān)測生命體征,SPO2、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的變化。用藥護理:使用血管活性藥物,并嚴密監(jiān)測生命體征變化,嚴防藥液外滲。護理問題及護理措施氣體交換受損監(jiān)測呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化,動態(tài)監(jiān)測動脈血氣,異常情況時及時報告醫(yī)生,積極做好搶救準備。保持呼吸道通暢:鼓勵病人做深呼吸,協(xié)助拍背并鼓勵其進行有效咳嗽、咳痰,必要時進行吸痰,定時聽診雙肺呼吸音情況等。使用化痰藥護肺。做好口腔護理,保持口腔清潔。護理問題及護理措施活動無耐力盡早停用鎮(zhèn)靜劑,鼓勵其在床上做適當?shù)闹鲃舆\動,促進機體恢復。合理提供營養(yǎng)支持,遵醫(yī)囑進行腸內(nèi)腸外營養(yǎng),提高機體對創(chuàng)傷的耐受力。協(xié)助病人翻身拍背,保持床單位清潔平整以增加病人的舒適度。合理使用抗生素,積極控制感染,嚴格執(zhí)行無菌操作。護理問題及護理措施潛在并發(fā)癥密切觀察病人病情,定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等,如有異常及時匯報醫(yī)生。必要時做好相關(guān)輔助檢查:如CT、B超、心電圖、胸片等。合理使用抗生素,積極控制感染,嚴格執(zhí)行無菌操作。護理問題及護理措施體液基本維持平衡,生命體征暫時平穩(wěn)各種循環(huán)得到改善:意識轉(zhuǎn)清,尿量逐漸恢復正常,呼吸道通暢,呼吸平穩(wěn)機體逐漸恢復體力,得到了明顯改善體溫平穩(wěn)暫無發(fā)生其他并發(fā)癥護理評價過敏性休克相關(guān)知識過敏性休克(anaphylaxis,anaphylacticshock):是由外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后,通過免疫機制在短時間內(nèi)觸發(fā)的一種嚴重的全身性過敏性反應。定義藥物抗生素(青霉素類、頭孢類等)、維生素(硫胺、葉酸等)、化療藥、中藥制劑、局部麻醉藥(普魯卡因、利多卡因等)、診斷性制劑(碘化X線造影劑,碘溴酞等)、化學制劑(乙烯氧化物等)、內(nèi)泌素(胰島素、加壓素等)、酶(糜蛋白酶、青霉素酶等)、血制品等。食物牛奶、蛋類、海鮮、堅果類、巧克力、芒果、菠蘿等動物蝎、蜂、毒蛇等抗原性物質(zhì)廣義上來說,對機體進行某種處理,其反應性有所增強,都稱為致敏。致敏是過敏反應發(fā)病的第一步,本例患者對藥物“甘露聚糖肽”應屬已致敏的機體。已致敏的機體藥物機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴張通透性增強平滑肌收縮腺體分泌增加

抗原IgE肥大細胞嗜堿性粒細胞

致敏階段激發(fā)階段效應階段免疫機制過敏原進入體內(nèi)后:50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)80-90%發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)10-20%為遲發(fā)反應,在用藥后0.5小時-24小時發(fā)生時間血壓下降----休克血壓為80/50mmHg以下與過敏相關(guān)的癥狀-----皮膚粘膜表現(xiàn)呼吸道梗阻循環(huán)衰竭消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的征兆常見為皮膚發(fā)紅、瘙癢,廣泛的尋麻疹,血管性水腫,噴嚏、水樣鼻涕、聲啞等。呼吸道梗阻最常見表現(xiàn)及最主要的死因常見為呼吸困難,紫紺,非心源性肺水腫等臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細弱,四肢厥冷,心動過速及暈厥是心臟驟停前的主要癥狀。消化道癥狀腹痛,腹瀉,嘔吐,嚴重的可出現(xiàn)血性腹瀉。中樞神經(jīng)系統(tǒng)恐懼、煩躁、暈厥,隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷、抽搐。血液系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。首先要確認休克的存在,其次明確為過敏引起。病史中有應用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應。既往有無類似過敏史。有無哮喘等過敏性疾病史及家族史。有過敏性休克的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。檢查與診斷血常規(guī)白細胞正?;蚍磻栽龈?,嗜酸細胞增多。尿常規(guī)可有蛋白出現(xiàn)。血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽有失蘅的改變。血清IgE增高。皮膚敏感試驗可出現(xiàn)陽性反應。心電圖可有ST-T段變化或心律失常。胸部X線片,有時出現(xiàn)休克肺。

檢查與診斷在搶救中應強調(diào)兩點:一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生;就地搶救。二是要積極治療,特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。過敏性休克的搶救腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物脫離過敏原:更換

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