杜昌立人工心臟起搏器的臨床應(yīng)用課件

人工心臟起搏器的臨床應(yīng)用心一科杜昌立CompanyLogo人工心臟起搏器概述人工心臟起搏的定義：人工心臟起搏是用脈沖發(fā)生器發(fā)放人工脈沖電流刺激心臟，使心臟產(chǎn)生有效收縮的方法，稱之為人工心臟起搏。但目前應(yīng)用的起搏器并不是簡單的電刺激器，而是可根據(jù)自身心電信號(hào)變化，來決定發(fā)放脈沖、轉(zhuǎn)換起搏方式或超速抑制起搏等，并具有存儲(chǔ)信息、診斷、程控遙測等功能。可在體內(nèi)連續(xù)工作8~10年的微處理器。CompanyLogo人工心臟起搏器概述目前應(yīng)用的起搏器并不是簡單的電刺激器，而是可根據(jù)自身心電信號(hào)變化，來決定發(fā)放脈沖、轉(zhuǎn)換起搏方式或超速抑制起搏等，并具有存儲(chǔ)信息、診斷、程控遙測等功能?？稍隗w內(nèi)連續(xù)工作8~10年的微處理器。CompanyLogo值得信賴的治療技術(shù)總計(jì)更換22臺(tái)起搏器ArneLarsson于1958年10月8日（43歲）因III度房室傳導(dǎo)阻滯植入VOO起搏器癥狀極大改善……1974年1月22日，VVI……1989年1月20日，VVIR……1996年11月7日最后一個(gè)VVIRCompanyLogo心臟起搏系統(tǒng)組成心房電極心室電極起搏器CompanyLogo起搏器

信號(hào)接收器電極導(dǎo)線

程控系統(tǒng)

Vitatron起搏系統(tǒng)CompanyLogo根據(jù)導(dǎo)線植入部位分類1、心內(nèi)膜起搏

2、心外膜起搏

3、心肌起搏CompanyLogo根據(jù)起搏心腔分類1、心房起搏2、心室起搏：又分為右心室心尖部及右心室流出道起搏3、房、室順序起搏（VDD及DDD）4、雙心房及單心室起搏（三腔起搏）5、單房及雙室起搏6、雙房、雙室起搏（四腔起搏）CompanyLogo根據(jù)起搏方式分類一、生理性起搏

1.單腔起搏

2.雙腔起搏：

3.三腔起搏：雙房、單室起搏及單房、雙室起搏。

4.四腔起搏：雙房、雙室起搏。二、非生理性起搏CompanyLogo臨時(shí)起搏器主要適應(yīng)癥急診起搏：由心動(dòng)過緩和/或短暫停搏引起的急性血流動(dòng)力學(xué)的改變，藥物治療無效的任何病人均應(yīng)考慮安裝臨時(shí)起搏器。CompanyLogo臨時(shí)起搏器主要適應(yīng)癥擇期起搏：①短期過渡治療：

永久起搏器植入術(shù)前，反復(fù)發(fā)作阿－斯綜合癥者，預(yù)防植入電極測試時(shí)造成起搏器依賴者。已植入永久起搏器失靈或需要更換起搏器的患者有起搏器依賴者。需要長期起搏的高齡或一般情況很差的病人。②保護(hù)性治療：

在臨時(shí)起搏的保護(hù)下，也便于處理在外科圍手術(shù)期及安置永久起搏器過程中發(fā)生的心動(dòng)過緩及嚴(yán)重心律失常。

CompanyLogo臨時(shí)起搏器主要適應(yīng)癥如：心臟驟停、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性冠狀動(dòng)脈供血不足、藥物中毒（如洋地黃中毒引起傳導(dǎo)阻滯伴阿斯綜合征發(fā)作者）、酸堿平衡失調(diào)、體液與電解質(zhì)紊亂引起嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者、心臟手術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性三度房室傳導(dǎo)阻滯者CompanyLogo臨時(shí)起搏器的缺點(diǎn)起搏持續(xù)時(shí)間短（<2-4周），電極不固定，易脫位。CompanyLogo永久性起搏器優(yōu)缺點(diǎn)相對于臨時(shí)性起搏器

·優(yōu)點(diǎn)：電極固定可靠，不易脫位，起搏時(shí)間長，利于長期起搏治療，適用于器質(zhì)性病變。缺點(diǎn)：價(jià)格較高，操作技術(shù)復(fù)雜，設(shè)備要求高，需C型臂，程控儀等設(shè)備。CompanyLogo急性心肌梗死應(yīng)用臨時(shí)起搏的必要性目前，多數(shù)臨床工作者認(rèn)為急性心肌梗死（不管梗死發(fā)生部位）并發(fā)傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩時(shí)，尤其是完全性房室傳導(dǎo)阻滯所導(dǎo)致的阿-斯綜合癥發(fā)作，必須盡早應(yīng)用心臟起搏，而且也只有應(yīng)用臨時(shí)起搏才能得到癥狀的緩解。CompanyLogo

理由如下：

1.心動(dòng)過緩使心輸出量下降，加重心肌缺氧；2.心率緩慢時(shí)易于出現(xiàn)室性早搏及短陣室性心動(dòng)過速，甚至導(dǎo)致心室顫動(dòng)。CompanyLogo急性心肌梗死臨時(shí)起搏的適應(yīng)癥1.完全性房室傳導(dǎo)阻滯2.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯3.左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯+PR延長4.右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯或左后分支傳導(dǎo)阻滯5.癥狀性心動(dòng)過緩CompanyLogo急性心肌梗死臨時(shí)性起搏的適應(yīng)癥6.心室率持續(xù)＜45次/分

7.不穩(wěn)定的逸搏心律

8.心動(dòng)過緩造成的心律失常

9.交替出現(xiàn)的RBBB+LAFB或LPFB10.原有BBB進(jìn)行Swan-Ganz插管或造影前CompanyLogo

我院第一例急性心肌梗死臨時(shí)起搏器的應(yīng)用

入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死入院后積極給予靜脈溶栓、抗血小板、抗心肌缺血、抗凝等治療,患者胸痛、胸悶癥狀漸緩解。2011.1.27.晚，患者出現(xiàn)Ⅲ°AVB，心率明顯下降，并出現(xiàn)交界性逸搏心律，血壓亦呈下降趨勢，心率最慢達(dá)32次/分，血壓最低達(dá)81/43mmHg，患者反復(fù)出現(xiàn)頭暈、出汗癥狀。雖經(jīng)給予阿托品、多巴胺等藥物對癥處理，患者心率及血壓仍維持在較低的水平。且隨著阿托品的連續(xù)應(yīng)用，患者開始出現(xiàn)尿潴留及譫妄（阿托品化）癥狀?；颊呱Ｔ诘┫?！CompanyLogo關(guān)鍵時(shí)刻，王紹田主任緊急主持召開危重病例討論，決定給予患者安裝臨時(shí)起搏器以支持心率，挽救患者生命！2011.1.28.10am,在王紹田主任的支持和鼓勵(lì)下，我成功經(jīng)股靜脈安裝了臨時(shí)起搏器。術(shù)后：心率60次/分，血壓110/70mmHg左右，患者頭暈、出汗癥狀消失，無胸痛、胸悶癥狀。CompanyLogo永久性起搏器適應(yīng)癥1、伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；2、束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者；在觀察過程中阻滯程度進(jìn)展、H-V間期大于100ms者；3、竇房結(jié)功能障礙，心室率經(jīng)常小于50次/分，有明確的臨床癥狀者；CompanyLogo永久性起搏器適應(yīng)癥4、病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，間歇發(fā)生心室率小于40次/分，或有長達(dá)3秒的RR間隔；5、由于頸動(dòng)脈竇過敏引起的心率減慢，心率或RR間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者；（但由于血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能防治。）6、有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，必須采用具有減慢心律的藥物治療時(shí)，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣蕬?yīng)植入起搏器。CompanyLogo永久性起搏器適應(yīng)癥（ACC/HAH建議）具體分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：有充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議安裝起搏器，相當(dāng)于絕對適應(yīng)證:有癥狀的心動(dòng)過緩。

Ⅱa、b級(jí)：有專家共識(shí)及建議或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但不充分，建議安裝起搏器傾向于臨床獲益大，相當(dāng)于相對適應(yīng)癥。

Ⅲ級(jí)：沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，傾向于建議不安裝起搏器，臨床獲益較小或者有害。CompanyLogo永久起搏器在我國的現(xiàn)狀及比較CompanyLogo永久起搏器在我國的現(xiàn)狀我國在起搏器領(lǐng)域遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于世界發(fā)達(dá)國家。但近幾年隨著各級(jí)醫(yī)院大力開展起搏器安裝術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)在我國有蓬勃發(fā)展的趨勢，甚至在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院也有一部分醫(yī)院開展的比較好。我院由于建院較晚，從2008年我院才開始開展永久性起搏器安裝術(shù)，從開始幾年一臺(tái)，到現(xiàn)在一年十幾臺(tái)，標(biāo)志著我院起搏器技術(shù)日益成熟。CompanyLogo永久性起搏器臨床應(yīng)用1.陳某某，男，75歲，因“活動(dòng)時(shí)胸悶、氣短、乏力3天，加重1天”入院。查體：血壓120/65mmHg，心率38次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音。心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。CompanyLogoCompan