picc置管評估課件

PICC患者置管因素評估PICC概述PICC適應癥與禁忌癥知情同意置管因素評估1234PICC概述

PICC發(fā)展史

1929年德國外科醫(yī)生WernerForssmann從自己前臂肘窩放置了第一根靜脈導管，成為歷史上第一個使用PICC的人

1956年因此項技術獲得諾貝爾醫(yī)學獎PICC概述

定義：外周靜脈留置中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)，是指從周圍靜脈置入導管，并將導管尖端置于上腔靜脈的方法。PICC概述

優(yōu)點：減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦PICC留置時間可達一年，能為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤病人常規(guī)化療療程的需要導管不易脫出，穩(wěn)定性好，液體流速不受患者體位的影響，輸液時極大方便了病人的活動避免了刺激性藥物對病人血管的損傷，保護了病人的外周靜脈徹底杜絕和避免了化療藥物的外滲和對局部組織的刺激，減少了病人的痛苦，也控制了醫(yī)療風險，杜絕了這類醫(yī)療事故的發(fā)生PICC置管比中心靜脈導管置管的危險性要低，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴重并發(fā)癥，如氣胸、血胸感染的發(fā)生率較CVC低，<3%解決了外周血管條件差的病人輸液難題PICC適應癥及禁忌癥

PICC的適應癥

需要長期靜脈輸液（連續(xù)輸液7天上）的患者缺乏外周靜脈通路傾向的患者有鎖骨下或頸內靜脈插管禁忌癥的患者需要輸注高滲或高濃度藥液（如TPN、脂肪乳、氨基酸等）需要輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者20-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）營養(yǎng)支持治療需反復輸血或血制品，或反復采血的患者家庭病床的患者PICC適應癥及禁忌癥

PICC的禁忌癥

雙上臂已知有血栓形成、梗阻、畸形者患者有明顯上腔靜脈壓迫癥者有嚴重的出血及全身感染（敗血癥、菌血癥）預置管血管有放療史、骨折史、血管外科手術史者近期患側乳腺患者切除術后，上臂腫脹者已知或懷疑患者對導管材料或消毒劑過敏肘部外周靜脈血管走向不清或血管未觸及者（無超聲技術輔助時）病人的順應性差置管因素評估

治療方案的評估輸液目的速度要求輸液療程溶液性質- PH值-滲透壓刺激性

置管因素評估輸液目的液體和電解質治療抗感染治療抗腫瘤治療全血和血液成分營養(yǎng)治療其他置管因素評估PH值PH值是指氫離子濃度的負對數(shù)值表示溶液或體液的酸堿度01234567891011121314

酸生理pH堿

強力霉素多巴胺環(huán)丙沙星血液PH嗎啡順鉑慶大霉素鉀鹽萬古霉素阿霉素5-Fu氨芐青霉素環(huán)呲嘧啶大侖丁列舉部分藥物PH值置管因素評估-滲透壓

滲透壓用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。通常以毫滲摩爾（mOsm）為單位滲透壓與靜脈炎的關系正常人血液的滲透壓：280-295mOsm/L低滲溶液滲透壓<240mOsm/L使水分子向細胞內移動，細胞水分過多---細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調節(jié)高滲藥物等滲溶液滲透壓240-360mOsm/L與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動高滲溶液滲透壓>360mOsm/L吸收細胞內水分，血管內膜脫水、內膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物

滲透壓與靜脈炎的關系高度危險＞600中度危險400-600低度危險＜400研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大臨床常用藥物的滲透壓

藥物阿霉素5-FU環(huán)磷酰胺長春新堿3%氯化鈉TPN甘露醇5%碳酸氫鈉50%葡萄糖

滲透壓28065035261010301400109811902526常見的刺激性及毒性藥物常見的刺激性藥物常見的毒性藥物青霉素鈣制劑頭孢菌素顯影劑二性霉素多巴胺阿昔洛韋硝普鈉更昔洛韋安定苯丙巴比妥鉀制劑10，20，50%的葡萄糖制劑抗腫瘤藥物長春堿長春新堿鹽酸阿霉素皮膚壞死的圖片INS實踐標準

不適合經(jīng)外周靜脈短導管或中長導管實施的輸液治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物化療超過10%葡萄糖和或5%蛋白質的腸胃外的高營養(yǎng)液PH值低于5或大于9的液體和或藥物滲透壓大于500mosm/L的液體和或藥物靜脈治療方案評估表獲得醫(yī)生藥物治療方案24H內藥物滲透壓藥物PH值由責任護士根據(jù)下面路徑評估確定靜脈治療方案靜脈治療時間靜脈治療時間在中心靜脈輸液完成靜脈治療在外周靜脈輸液完成靜脈治療小于240mosm/l6-8小于6大于360mosm/l240-360mosm/l大于8鋼針4h-96h留置針96h以上PICCCVC導管小于1年小于7天小于4h置管因素評估

病人的評估病程年齡、性別病人活動狀況病人配合程度皮膚狀況穿刺部位教育需求疾病狀況特殊考慮疾病狀況

通常需要中/長期治療的疾病骨髓炎肺炎心內膜炎綜合癥短腸綜合癥艾滋病癌癥蜂窩組織炎特殊考慮

病人身體狀況及疾病有可能復雜輸液治療心臟疾病/水腫血管不易觸及刺激性的心臟藥物糖尿病/艾滋病外周血管狀況差高危感染癌癥/其他化療白細胞數(shù)量下降特殊考慮免疫反應增加感染風險脫水血容量減少乳房切除術

循環(huán)障礙

淋巴組織問題凝血治療

血小板降低

高凝血綜合癥特殊考慮腎透析

動靜脈瘺肥胖

血管部位較深血管硬化

血管有打滑

漏液行動不便

血液回流受阻需持拐行走特殊要求

影響皮膚及血管完整性抗凝藥物抗炎藥物化療藥物心血管藥物過敏過敏用藥過敏史碘劑過敏

改用酒精或洗必泰膠乳過敏局麻風險評估及輸液治療年齡皮膚狀況（是否有外傷)疾病狀況（相互關聯(lián)的問題）特殊考慮藥物治療壓力（住院周期，緊張）營養(yǎng)不良心理因素教育/順應性血栓穿刺部位的評估置管因素評估穿刺部位及血管的評估（兩側手臂）局部皮膚情況靜脈能見度及直徑、深度相關組織結構---肌腱、動脈、神經(jīng)、靜脈瓣穿刺點選擇選擇靜脈治療的考慮

病人會接受何種療法

療程有多長

病人對以前治療的反應最佳靜脈

柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣血管評估及選擇臨床考慮病人條件，年齡，診斷，活動度，病人喜好及舒適度治療種類及周期血管狀況及周期其他組織的位置上肢靜脈血管穿刺限制

乳癌根治術后術側手臂受損的血管（瘀紫、外滲、靜脈炎、硬化或條索狀的血管）皮膚完整性受損肥胖（預穿刺靜脈走形不清或不可觸及）脫水超導下直視目標血管

穿刺點選擇常規(guī)穿刺：肘窩下兩橫指超聲導引下：肘上7-8cm置管因素評估穿刺工具的選擇擬置導管類型擬置導管型號輔助工具選擇導管的規(guī)格及型號根據(jù)置管部位的血管大小，導管選擇最小原則血管的特性穿刺點外的狀況治療及輸液的要求導管植入的評估穿刺方式

超聲導入MST技術

傳統(tǒng)穿刺輔助工具超導儀塞丁格套件國際OSHA組織建議：軀干的IV導管移置肘部肘下的IV導管移置肘上綠色區(qū)域置管因素評估維護評估

維護者能力評估維護環(huán)境經(jīng)濟條件維護者能力評估基本靜脈治療的教育和技能理解中心靜脈導管參見過相關教育項目培訓獲得資格認證能獨立完成維護操作并能處理相關并發(fā)癥專業(yè)要求有責任心

必須與建立實踐標準一致

完整地描述PICC/中等長度導管的每個方面選擇最適合的導管

保證最好效果

最大程度降低病人及家屬的風險維護環(huán)境當?shù)剌^大的中心（人民）醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院有獨立的PICC維護室或維護門診經(jīng)濟條件知情同意醫(yī)院誰來簽署知情同意書

管床醫(yī)生病區(qū)護士長責任護士置管護士

知情同意書獲得主任和醫(yī)生的理解和支持有效的知情同意書

病人和家屬必須獲得充分的信息能夠簽署知情同意書自愿接受易于理解的語言/程序及特殊治療拒絕PICC治療同意書

病人有權利接受或拒絕治療拒絕PICC治療同意書的內容

拒絕治療后的不益之處

病人需了解所有相關文件

可以通過文字或口頭的形式

有效的知情同意書患者在此醫(yī)療服務活動中享有的權利患者在享有上述權利的同時，還應負有相應的義務（病人和家屬必須獲得充分的信息）醫(yī)療服務活動中可能發(fā)生和難以預料的嚴重后果（常規(guī)及針對此病人的特殊后果）患者本人或授權的委托人意見患者本人或授權的委托人簽名委托人與患者的關系談話醫(yī)生簽名思考：置管護士查看患者已簽署置管同意書是否就可以直接置管了呢？

三個必須

獲得醫(yī)囑全面的評估告知置管的目的和步驟、方法

兩個過程

要用引導、提問的方式向患者講解置管的目的，強化患者的置管意識。要向患者講解置管的步驟、方法，劃分責任，強化患者理解接受因置管失敗帶來的經(jīng)濟費用

一個強調

強調患者個體差異注意患者隨時可提出拒絕置管輸液治療的最佳實踐程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費用提高病人滿意度減少勞動強度減少針刺傷良好的開端在治療的初期正確地預計整個療程、評估治療的合理需求滿足治療要求最少的留置物使用最少數(shù)量的導管權衡利弊，利多于弊患者及家屬意見不統(tǒng)一，患者同意行PICC治療，而直系親屬不同意，如何決策？患者昏迷，在場的家屬只有一個不足十歲小孩，需要進行PICC置管時，知情