黃疸成都07課件

新生兒病理性黃疸診斷

指標(biāo),處理原則的變化

劉義鐘丹妮韋露明新生兒病房2007-10

選用何種專業(yè)名詞描述新生兒黃疸

5/6版兒科學(xué)教科書:生理性黃疸與病理性黃疸建議統(tǒng)一為新生兒生理性黃疸/病理性黃疸。新生兒生理性黃疸”：泛指黃疸,無需干預(yù)新生兒病理性黃疸”：病理狀態(tài),進(jìn)一步檢查及處理。實(shí)用兒科學(xué)：由于不同地區(qū)，不同種族新生兒黃疸血清峰值各不相同，要制定一個(gè)各地區(qū)都適用的新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分生理性黃疸與病理性黃疸并不合理，且有一定困難.“新生兒高膽紅素血癥”：屬于實(shí)驗(yàn)室診斷，指血液膽紅素值增高。建議今后逐漸停止應(yīng)用。

新生兒病理性黃疸診斷指標(biāo)

總膽紅素值(STB)

第6版兒科學(xué),2004;133-140

病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)(12.9/15mg/dl)光療標(biāo)準(zhǔn):12/5/6mg/dl換血:>20mg/dl1994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提倡用日齡膽紅素值指導(dǎo)治療。

日齡>72h≥17mg/dl:考慮光療，≥20mg/dl:光療≥25mg/dl:強(qiáng)光療/換血≥30mg/dl:換血1994美國(guó)方案2001中國(guó)方案考慮光療17mg/dl15mg/dl光療20mg/dl17mg/dl強(qiáng)光療/換血25mg/dl22mg/dl；換血30mg/dl25mg/dl小時(shí)-膽紅素值01,04年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提倡使用:小時(shí)-膽紅素值指導(dǎo)診斷與治療來源:流行病學(xué)調(diào)查/收集數(shù)據(jù)/統(tǒng)計(jì)不同的小時(shí)膽紅素統(tǒng)計(jì)百分位值班-第40百分位值，第70百分位值與第95百分位值。小時(shí)膽紅素線列圖(Butani,1999)小時(shí)-膽紅素值小時(shí)-膽紅素值不同地區(qū),STB>95th百分位值的比例各不相同日本神戶:38.7%

以色列耶路撒冷:7.6-21.6%

中國(guó)香港:5.4-8.3%

美國(guó):5.7-16.0%

預(yù)測(cè)高膽紅素血癥的危險(xiǎn)程度范圍N出院前總膽值（百分位區(qū)）新生兒總數(shù)2840之后>95百份位例數(shù)及低危范圍（<40）1765（61.8%）0

低中度危險(xiǎn)(40-75)556（19.6%）12(2.26%)

高中度危險(xiǎn)(75-95)356（12.5%）46(12.9)高危范圍（>95百分位）172（6.0%）68(39.5)

小時(shí)-膽紅素值<第40百分位，之后很少會(huì)>第95百分位。第40-95百分位，3-12%>第95百分位。>第95百分位,Maisels（2006年）指出當(dāng)STB>95百分位此時(shí)為重癥黃疸是并發(fā)急性膽紅素腦病的高危因素密切觀察，給以干預(yù)。

使用小時(shí)-膽紅素值的優(yōu)點(diǎn)24.1h&47.9h:第二天。同樣8mg/dl.卻存在不同意義。24.1h,TSB:8mg/dl,>95百分位需要警惕。47.9h,TSB:8mg/dl,<40百分位，低危區(qū)，囑隨訪不同小時(shí)齡，根據(jù)線列圖，易于判斷STB臨床意義。動(dòng)態(tài)觀察有利于做出是否需要換血的臨床決定。

小時(shí)-膽紅素值臨床上使用線列圖:觀察STB動(dòng)態(tài)變化觀察治療反應(yīng)。推薦:開展“小時(shí)-膽紅素值”的研究與應(yīng)用新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)2001年新生兒黃疸干預(yù)方案規(guī)定何時(shí)干預(yù)。新生兒病理性黃疸診斷(兒科學(xué)教科書第6版)與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)存在差異足月新生兒(1)病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)(12.9mg/dl),(2)光療標(biāo)準(zhǔn):12mg/dl,12mg/dl≠病理性黃疸但是可以進(jìn)行光療？?。。?。新生兒黃疸處理的新觀念

兒科醫(yī)生處理新生兒黃疸新觀念:出生24小時(shí)檢測(cè)黃疸(微膽值或經(jīng)皮黃疸指數(shù))皮膚顏色黯黑時(shí)，目測(cè)黃疸并不可靠。Tayaba報(bào)告總膽6-8mg/dl,20-40%目測(cè)未發(fā)現(xiàn)黃疸根據(jù)小時(shí)膽紅素值來評(píng)價(jià)黃疸。

兒科醫(yī)生處理新生兒黃疸新觀念4.近足月兒(nearterm):35-37周新生兒為病理性黃疸的高危因素。

1994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)方案認(rèn)為按足月兒處理，

2004年方案認(rèn)為應(yīng)該按足月高危兒處理。5.新的診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒進(jìn)行光療或換血。我們目前按2001年全國(guó)方案來處理。膽紅素/白蛋白（B/A）比值結(jié)合總膽值用以判斷是否需要換血

危險(xiǎn)情況膽紅素/白蛋白（B/A）vs.換血STB(mg/dl)/白蛋白（g／dl）總膽值(μmol/L)/白蛋白（μmol/L）胎齡≥３８0/7周8.0０．９４３５0/7－３６6/7周，情況好≥380/7周，高危，溶血病，Ｇ6ＰＤ缺陷7.2０．８４３５0/7－３６6/7周，高危，溶血病，Ｇ６ＰＤ缺陷6.8０．８０1，克林霉素，新霉素-口服不吸收-抑制腸道厭氧菌-4天后-大便尿膽素幾乎全部消失-血總膽紅加。2，復(fù)方新諾明-對(duì)產(chǎn)氣莢膜桿菌不敏感-

服用4天-大便尿膽素量無變化–STB也無變化。3，口服克林霉素，新霉素Gunn大鼠-口服產(chǎn)氣莢膜桿菌-大便尿膽素恢復(fù)，STB接近正常。4，口服厭氧菌-促進(jìn)腸道非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚰懰兀?降低血膽紅素值？-有無大便尿膽素?cái)?shù)據(jù)證實(shí)？建議做多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)-從RCT得出結(jié)論

茵陳蒿退黃的分子生物學(xué)基礎(chǔ)1，七十年代已知退黃成分為對(duì)羥基苯乙酮。家兔實(shí)驗(yàn)促進(jìn)膽汁分泌及膽紅素排泄。2，1996報(bào)告其更強(qiáng)有力退黃的有效成分為二甲基七葉皂苷茵陳蒿退黃的分子生物學(xué)基礎(chǔ)

利用去基因動(dòng)物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)肝細(xì)胞廓清膽紅素的關(guān)鍵是雄烷受體（CAR)應(yīng)用三天茵陳蒿后廓清膽紅素能力增加去CAR動(dòng)物，茵陳蒿不影響UGT的表達(dá)及喪失退黃作用茵陳蒿的退黃作用通過雄烷受體（CAR)及葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的表達(dá)。JClinInvest,2004,113:137

選用何種專業(yè)名詞述新生兒黃疸5/6版兒科學(xué)教科書:生理性黃疸與病理性黃疸建議統(tǒng)一為新生兒生理性黃疸/病理性黃疸。新生兒生理性黃疸”：泛指黃疸,無需干預(yù)新生兒病理性黃疸”：病理狀態(tài),進(jìn)一步檢查及處理。“新生兒高膽紅素血癥”：屬于實(shí)驗(yàn)室診斷，指血液膽紅素值增高。建議今后逐漸停止應(yīng)用。選用何種專業(yè)名詞描述新生兒黃疸5/6版兒科學(xué)教科書:生理性黃疸與病理性黃疸建議統(tǒng)一為新生兒生理性黃疸/病理性黃疸。新生兒生理性黃疸”：泛指黃疸,無需干預(yù)新生兒病理性黃疸”：病理狀態(tài),進(jìn)一步檢查及處理。“新生兒高膽紅素血癥”：屬于實(shí)驗(yàn)室診斷，指血液膽紅素值增高。建議今后逐漸停止應(yīng)用。新生兒病理性黃疸診斷指標(biāo)1,總膽紅素值(STB)2,日齡膽紅素值我國(guó)2001年新生兒黃疸也使用

“日齡膽紅素值”指導(dǎo)治療3,01,04年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提倡使用:

小時(shí)-膽紅素值指導(dǎo)診斷與治療臨床上使用線列圖:新生兒病理性黃疸診斷指標(biāo)新生兒病理性黃疸診斷指標(biāo)推薦:開展“小時(shí)-膽紅素值”的研究與應(yīng)用新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)新生兒病理性黃疸診斷(兒科學(xué)教科書第6版)與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)存在差異足月新生兒(1)病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)(12.9mg/dl),(2)光療標(biāo)準(zhǔn):12mg/dl,(3)換血:>20mg/dl.12mg/dl≠病理性黃疸新生兒病理性黃疸斷標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)中華兒科雜志提出:足月新生兒凡出生日齡膽紅素值≥考慮光療“或”光療“值,足月新生兒黃疸可確定為病理性黃疸。理由:1,邏輯思維，需要光療就不能算生理性黃疸2,統(tǒng)一病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療標(biāo)準(zhǔn)，易于理解與臨床操作。腸道厭氧菌與新生兒黃疸口服厭氧菌治療新生兒黃疸促進(jìn)腸道非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚰懰兀?降低血膽紅素值？-有無大便尿膽素?cái)?shù)據(jù)證實(shí)？建議做多中心隨軍對(duì)照試驗(yàn)-從RCT得出結(jié)論影響肝細(xì)胞排泄膽紅素遺傳因素1陰離子轉(zhuǎn)移蛋白（OATP)影響對(duì)間膽的攝取。2谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（GST）影響膽紅素配體UCB在肝內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)、。3葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A1）影響間膽轉(zhuǎn)變?yōu)橹蹦憽?最新資料證實(shí)G6PD