右美托咪定的臨床應用

右美托咪定的臨床應用理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜目前常用鎮(zhèn)靜藥及副作用咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+++鎮(zhèn)靜過度+++定向力障礙+++迷走張力增加+便秘+腎上腺素能受體a1b1平滑?。ㄑ埽┩挥|前平滑肌（支氣管）心臟a2b2舒張HRCO收縮抑制NE釋放2

腎上腺素能受體調節(jié)神經(jīng)遞質的釋放激活后抑制去甲腎上腺素的釋放調節(jié)交感神經(jīng)反應“負反饋環(huán)”神經(jīng)介質去甲腎上腺素與2受體結合，抑制突觸前交感介質的進一步外流2

腎上腺素能受體亞型2

腎上腺素能受體分成三個亞型2A：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和交感阻滯2B

：血管收縮、抗寒戰(zhàn)和利尿2C

：學習和驚嚇反應各亞型均廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生多種生物學效應Alpha-2

受體激動劑的藥理作用(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜抗焦慮鎮(zhèn)痛呼吸系統(tǒng)減少通氣量擴張支氣管Alpha-2

受體激動劑的藥理作用(2)心血管系統(tǒng)血管收縮（2B

）血管擴張（2A

）心動過緩泌尿系統(tǒng)利尿腎素-血管緊張素抗利尿激素心房利鈉肽Alpha-2

受體激動劑的藥理作用(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放減少胰島素釋放減少皮質醇釋放減少生長激素釋放增加胃腸道唾液腺分泌減少腸道運動減弱右美托咪定的作用機制作用部位大腦(藍斑核)脊髓自主神經(jīng)中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛自主神經(jīng)

交感活性BP,HRDexmedetomidineSpinalCordLOCUS

CERULEUSFOURTH

VENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用作用起始于藍斑細胞膜超極化降低藍斑神經(jīng)元的去極化速度右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用機制腦內(nèi)α2AR最密集的區(qū)域在腦干的藍斑藍斑是大腦內(nèi)負責調解覺醒與睡眠的關鍵部位藍斑又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，其在傷害性神經(jīng)遞質的調控中,起重要作用右美托咪啶作用于腦干藍斑核內(nèi)的α2AAR,而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠、抗焦慮作用的，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠(NREM)總結：右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)點有明確的量效關系鎮(zhèn)靜過程容易被喚醒病員合作配合醫(yī)護人員有助于評估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等減輕隔絕感呼吸抑制輕微鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少可以逆轉（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用機制比較復雜脊髓背角的2受體心理和情感因素硬膜外注射快速彌散進入腦脊液5~20min顯效全身用藥鎮(zhèn)痛效果報道不一致明顯的阿片類藥物的節(jié)儉作用，阿片類藥物的用量可以減少50%麻醉藥/鎮(zhèn)痛藥的節(jié)儉作用術中和術后節(jié)儉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥和阿片類藥物降低吸入麻醉藥的MAC值當右美托咪定血藥濃度達到0.6~0.8ng/mL時，可以減少全麻藥物40%繼續(xù)增加右美托咪定劑量，則最終全麻藥物用量可以減少90%右美托咪定對心血管功能的影響Alpha-2受體激動劑的心血管作用阻斷交感活性降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質的傳遞血壓降低心率減慢靜脈注射右美托咪定出現(xiàn)兩相反應第一相：血壓增高，心率減慢機制：激動突觸前2B和突觸后1受體第二相：典型的突觸前2受體激動血壓下降心率減慢血壓反應

6065707580859095100Time右美托咪定適應證（FDA,USA）1999ICU

氣管插管機械通氣患者24hrs鎮(zhèn)靜2008非插管患者術前和術中或檢查時鎮(zhèn)靜右美托咪定適應證（SFDA,China）2009年6月（新晨制藥申報）用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜右美托咪定的臨床應用（2）術中降低吸入麻醉藥的MAC減少麻醉藥物（吸入和靜脈）用量減少術中有害的交感刺激和血流動力學改變防止蘇醒期的心動過速和高血壓預防寒顫降低蘇醒期躁動和譫妄的發(fā)生率右美托咪定的臨床應用（3）術后：ICU鎮(zhèn)靜－右美托咪定最重要的適應證呼吸抑制輕微減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量血壓平穩(wěn)、可控；避免心動過速同時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用減少氧消耗和氧需求減少寒戰(zhàn)病人更加合作常用鎮(zhèn)靜藥物的作用特點咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定×催眠×××遺忘×××抗焦慮××××鎮(zhèn)痛××鎮(zhèn)靜期間可喚醒××右美托咪定的臨床應用（4）說明書以外的使用（得到重視）右美托咪定TIVA+

Loc：處理氣道問題纖支鏡插管鎮(zhèn)靜拔除氣管導管，預防蘇醒期躁動清醒鎮(zhèn)靜清醒開顱頸動脈內(nèi)膜剝脫術嬰幼兒和兒童（甚至包括成年人）拔管前預防躁動處理撤藥綜合征酒精、阿片、精神依賴藥物、ICU鎮(zhèn)靜劑依賴等右美托咪定的用法和用量持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求負荷劑量：0.5~1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr

起效時間：5~10min右美托咪定的副作用低血壓和心動過緩口干給予負荷劑量時引起短暫高血壓竇緩/停搏體位性低血壓右美托咪定慎用于老年病人主要在腎臟排泄，老年人的腎功能降低＞65歲使用時易出現(xiàn)低血壓和心動過緩降低劑量低血容量傳導障礙肝腎功能減退糖尿病和慢性高血壓使用血管擴張藥物或抑制心肌收縮力藥物懷孕及哺乳期婦女18歲以下的青少年安全性未經(jīng)證實總結（1）高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放有效降低機體的應激反應，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用總結（2）右美托咪定具有有益的臨床特性防止應激反應鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜催眠降低交感神經(jīng)活性右美托咪定用于手術血流動力學平穩(wěn)抗寒戰(zhàn)減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥用量右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮易于喚醒無呼吸抑制輔助局部麻醉,減少局麻藥物用量,降低不良反應機械通氣患者的鎮(zhèn)靜（ICU多）眼科手術,降低眼壓,提高麻醉質量肥胖病人（困難氣道）插管神經(jīng)外科開顱手術,麻醉中需術中喚醒的應用歐美臨床應用中，51％用于心外科，25％用于腹部外科7％頸部外科，17％用于其它外科手術全麻中,麻醉結束時,平穩(wěn)拔管非手術操作的鎮(zhèn)靜,如創(chuàng)傷性檢查:胃鏡、腸鏡、支氣管鏡心血管手術中穩(wěn)定血流動力學,降低心血管事件發(fā)生率、死亡率節(jié)儉麻醉、鎮(zhèn)痛藥物用量,減少不良反應,提高麻醉質量

MEDLINE檢索目前臨床主要應用病例一患者，男性，59歲，2003.12發(fā)現(xiàn)肝癌2008.3.5

我院行原位同種異體肝移植術，手術順利肝移植后治療過程2008.10.5

腹部MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉移灶2008.10.14

行微波治療一次2008.11.18和2009.4.30行TACE術2009.1

共行七次射博刀2009.5.26

射頻一次2009.6.18

出現(xiàn)胸悶不適，檢查發(fā)現(xiàn)右側大量胸腔積液重新收住我院2009.6.26

右側胸腔置管引流，每日放出約1000ml暗紅色胸液臨床診斷原發(fā)性肝癌移植術后復發(fā)肝內(nèi)膽管胸腔瘺2型糖尿病一般情況精神可，胃納減退，小便無殊，大便每日三次，成型，睡眠差，自服鎮(zhèn)靜藥物入睡，體重無明顯變化既往史疾病史：糖尿病史12年，現(xiàn)長效胰島素來得時治療，血糖控制可傳染病史：1985年發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染手術外傷史：2001.12右肩關節(jié)炎行關節(jié)鏡治療，2008.3.5行肝移植術重要藥物應用史：TACE術中曾用藥表阿霉素、5-FU、CF、絲裂霉素，化療藥物見現(xiàn)病史體格檢查T37℃，P75bpm，R16bpm，Bp110/70mmHg全身皮膚黃染，右下肺呼吸音低，右下肺可及細濕羅音，左側呼吸音清，無肝掌、蜘蛛痣，腹部平軟，肝脾肋下未及，腹部可見陳舊性手術疤痕，雙下肢無水腫，余檢查無殊輔助檢查血Rt（2009.7.20）RBC

2.95×1012，Hb

94g/L，Hct

28.7％，Plt120×109/L，WBC4.4×109/L肝腎功能（2009.7.21）TB/CB

37.3/26.2mol/L，A/G38/35g/L，ALT/AST38/42U/L，γ-GT

202U/L，Na＋137mmol/L，K＋3.4mmol/L，Cl102mmo/L外科治療肝臟外科決定做ERCP，放置鼻膽管，減少胸腔膽漏病人要求無痛ERCP我們?nèi)绾翁幚恚咳砺樽恚ò踩╈o脈麻醉…？？？MAC靜脈麻醉患者俯臥位，面罩吸氧，監(jiān)測ECG、Bp、SpO2和EtCO2開放靜脈右美托咪定（總用量約100mcg）負荷劑量0.5mcg/kg持續(xù)劑量0.2~0.4mcg/kg/hr氯胺酮10～20mg/次（總量40mg）異丙酚20～30mg間斷靜脈注射（100mg）術中情況自主呼吸保持良好SpO2100%術中循環(huán)穩(wěn)定術畢蘇醒十分迅速術中沒有發(fā)生體動、呃逆、嘔吐和嗆咳等病例二男性，70歲，肝癌病人，ASA3級擬行肝右葉部分切除術既往史：冠心病，心絞痛和高血壓。吸煙、肥胖氣道評估：缺齒、困難氣道，MallampatiScore4

級麻醉選擇：全身麻醉復合硬膜外阻滯如何處理該病人的氣道我們選擇清醒氣管插管！清醒氣管插管的麻醉處理局部麻醉：口腔、咽腔和氣道完善的麻醉鎮(zhèn)靜咪唑安定Propofol阿片類藥物芬太尼瑞芬太尼……采用以往的方法和藥物存在的風險肥胖合并困難氣道，誘導后面罩通氣困難的可能性增加，清醒插管是安全和合理的選擇患者有高血壓和冠心病，需要嚴格控制應激反應目前常用的鎮(zhèn)靜藥物的主要缺點是呼吸抑制不能很好控制應激反應右美托咪定是冠心病、高血壓病人清醒氣管插管的最佳選擇實際處理患者入室，開放靜脈