農(nóng)村居民大病保險基金運(yùn)行的可持續(xù)性研究

農(nóng)村居民大病保險基金運(yùn)行的可持續(xù)性研究中圖分類號：F323.89文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-9107〔2017〕02-0042-09引言居民重大疾病保障問題一直是-和乃至各界密切關(guān)注的重大民生問題。為解決居民因病致貧、因病返貧問題，2012年出臺〔關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病工作的指導(dǎo)意見〕〔發(fā)改〔2012〕2605號，以下簡稱2605號文件〕，提出建立旨在減輕人民群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的大病制度，并規(guī)定農(nóng)村居民大病保險資金;于新型農(nóng)村合作醫(yī)療〔以下簡稱新農(nóng)合〕基金。然而，從新農(nóng)合基金的實際運(yùn)行情況看，當(dāng)下已有多個省〔區(qū)、市〕出現(xiàn)當(dāng)期收入的入不敷出，甚至出?F累計結(jié)余連年赤字。與此同時，農(nóng)村居民的因病返貧、因病致貧問題似有惡化趨勢。2014年因疾病原因造成的貧困占建檔立卡貧困戶總數(shù)的比仍達(dá)42.4%，相較2013年的37.8%進(jìn)一步提高。并且，繼“鋸?fù)缺Ｃ暋皳屽X救兒〞等沖擊社會道德底線的事件發(fā)生后，2016年初，山東農(nóng)村又發(fā)生“烙鐵燙癌〞事件[1]?？梢姡罗r(nóng)合基金可持續(xù)運(yùn)行與農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平提高之間存在明顯矛盾，而我們國家醫(yī)療保險基金的現(xiàn)收現(xiàn)付制特征，又使這種矛盾具有長期性。2016年3月，發(fā)布〔關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見〕明確提出要在“六個統(tǒng)一〞〔統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點和統(tǒng)一基金〕政策指導(dǎo)下，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，以使城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有醫(yī)療保障權(quán)益。然而，由醫(yī)療保障水平調(diào)整“就高不就低〞的剛性特征及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障現(xiàn)在狀況可知，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)農(nóng)村居民保障待遇和醫(yī)保目錄與城鎮(zhèn)居民的一致是關(guān)鍵[2]。在籌資水平穩(wěn)步增長的情況下，這種調(diào)整勢必增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹С鲲L(fēng)險，從而影響依賴其運(yùn)行的城鄉(xiāng)居民大病保險基金，尤其是籌資水平低、覆蓋范圍廣的農(nóng)村居民大病保險基金的可持續(xù)性。那么，當(dāng)下農(nóng)村居民大病保險基金的運(yùn)行情況如何？未來資金需求如何？這種資金籌集方式是否會影響新農(nóng)合制度的可持續(xù)運(yùn)行？這些問題亟待深思解決。一、農(nóng)村居民大病保險基金運(yùn)行情況在江蘇太倉大病保險模式的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，2605號文件頂層設(shè)計大病保險制度框架，并提出在全國范圍內(nèi)選擇試點城市逐步推開。作為中國醫(yī)改的先鋒省份，2013年1月江蘇省率先發(fā)布〔關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見〕〔蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號〕〔以下簡稱134號文件〕，提出在全省范圍扎實推進(jìn)農(nóng)村居民大病保險工作。2014年江蘇省農(nóng)村居民大病保險即實現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)的全面覆蓋。截至2015年6月，江蘇省農(nóng)村居民大病保險共補(bǔ)償37.45萬人次，補(bǔ)償支出9.81億元[3]?？紤]到江蘇省不同地區(qū)間發(fā)展水平和農(nóng)村居民人均純收入均差距較大，研究分別選擇蘇南的A市、B市，蘇中的C市，蘇北的D市和E市作為樣本地區(qū)開展調(diào)研〔見表1〕。調(diào)研分兩個階段，第一階段2015年3-8月，主要了解各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合及大病保險制度的運(yùn)行情況，采取一對一訪談及小組訪談方式進(jìn)行；第二階段，2015年10月至2016年1月，采取問卷調(diào)查方式，主要了解大病患者的醫(yī)療保障情況，利用Excel2007、SPSS20.0及Nvivo8.0等工具對調(diào)研獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析?！惨弧侈r(nóng)村居民大病保險基金籌集情況基金安全是醫(yī)療保險基金可持續(xù)運(yùn)行的第一原則，大病保險制度運(yùn)行也不例外。與2605號文件相似，134號文件也明確指出，大病保險基金運(yùn)行需堅持收支平衡原則。對于籌資;和標(biāo)準(zhǔn)，134號文件規(guī)定，大病保險資金應(yīng)按比例或者額度從新農(nóng)合基金中劃分，有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余，沒有結(jié)余或者結(jié)余不足的地區(qū)則通過下年籌資解決；籌資標(biāo)準(zhǔn)確定則需經(jīng)過精細(xì)測算，原則上起步階段每人每年不低于15元。數(shù)據(jù)顯示，2014年江蘇省農(nóng)村居民大病保險人均籌資超過20元，南京市六合區(qū)最高達(dá)到60元[3]。與江蘇省新農(nóng)合統(tǒng)籌層次一致，當(dāng)下農(nóng)村居民大病保險制度也基本為縣〔區(qū)、市〕級統(tǒng)籌，且各地區(qū)間政策差異較大。如表1所示，2013年時農(nóng)村居民大病保險制度僅在E市實施，2014年時即覆蓋了所有樣本地區(qū)，并且實現(xiàn)了對參合的全面覆蓋，參保率達(dá)100%。結(jié)合樣本地區(qū)農(nóng)村居民人均純收入情況可見，人均純收入水平越高的地區(qū)，新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)也越高?？偟膩碚f，新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)占農(nóng)村居民人均純收入的比穩(wěn)定在3%左右。然而，農(nóng)村居民大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)則與農(nóng)村居民人均純收入及新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)沒有明顯的關(guān)系。A市、C市和D市農(nóng)村居民大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)自實施至今均未調(diào)整，E市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由2013年的15元、2014年的20元進(jìn)一步增至2015年的25元，B市則由2014年的15元增至2015年的30元，增幅達(dá)到100%?？梢?，當(dāng)下樣本地區(qū)大病保險籌資并未建立與農(nóng)村居民人均純收入或者新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)掛鉤的協(xié)同增長機(jī)制，籌資的隨意性較大。〔二〕農(nóng)村居民大病保險基金補(bǔ)償支付情況1.農(nóng)村居民大病保險補(bǔ)償政策設(shè)計。與基金籌集相對，補(bǔ)償支付是影響醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運(yùn)行的又一關(guān)鍵因素。關(guān)于大病保險制度的補(bǔ)償政策設(shè)計，2605號文件明確規(guī)定，大病保險保障范圍應(yīng)與新農(nóng)合銜接，在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上對參合人員發(fā)生的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償，實際支付比例不應(yīng)低于50%，且原則上費(fèi)用越高支付比例也越高。對此，134號文件沒有進(jìn)一步細(xì)化，但其允許各地方根據(jù)地區(qū)實際確定大病保險的起付線和實際支付比例。關(guān)于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍的確定，江蘇省也僅指出可采取列明不予支付事項〔江蘇省新農(nóng)合大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍〔試行〕〕規(guī)定，以下內(nèi)容不納入大病保險支付范圍：〔1〕在統(tǒng)籌地區(qū)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未經(jīng)轉(zhuǎn)診外出就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，急診、已辦理異地居住登記情形的可除外；〔2〕超出〔中國藥典〕的藥物；〔3〕〔江蘇省醫(yī)療服務(wù)項目價格〕規(guī)定的特需醫(yī)療服務(wù)項目；〔4〕醫(yī)用耗材、藥品、檢查等單個計價單位的定價超過統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定最高值的；〔5〕在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品、等費(fèi)用；〔6〕應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；〔7〕統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。的辦法?？梢姡K省農(nóng)村居民大病保險補(bǔ)償政策設(shè)計，給各個新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)留下了很大的自主空間。從保障對象看，樣本地區(qū)均是以新農(nóng)合制度對象作為大病保險保障對象的；從保障范圍看，樣本地區(qū)大多采用限定費(fèi)用方式確定大病保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，即令其范圍等于該地區(qū)新農(nóng)合政策補(bǔ)償范圍。E市2013年采取過排除責(zé)任方式確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，但因為當(dāng)年基金超支嚴(yán)重，所以自2014年起改為限定費(fèi)用方式確定保障范圍；從保障待遇看，樣本地區(qū)均以50%為支付起點，但彼此間支付比例設(shè)置差異明顯?？偟膩碚f，樣本地區(qū)補(bǔ)償政策設(shè)計具有以下三個明顯特征：〔1〕農(nóng)民人均純收入水平越高，起付線設(shè)置相對越高。如A市、B市、C市的起付線均低于農(nóng)民人均純收入，而D市和E市則高于農(nóng)民人均純收入。〔2〕農(nóng)村居民人均純收入水平越高，補(bǔ)償支付比例相對越高。如A市、B市和C市10萬元以上部分支付均為70%，D市、E市則僅支付60%?！?〕農(nóng)村居民人均純收入水平越高，支付限額設(shè)置相對越高。如A市、B市和C市均未設(shè)置大病保險支付上限，而D市和E市則分別設(shè)置了8萬元和20萬元的封頂線〔見表2〕。2.農(nóng)村居民大病保險基金支付情況。經(jīng)過兩個完整年度的運(yùn)行，樣本地區(qū)農(nóng)村居民大病保險制度運(yùn)行均取得了一定成績。表3列出了樣本地區(qū)2015年新?r合基金及大病保險基金支付的基本情況。具體來說，2015年時E市大病保險制度補(bǔ)償人數(shù)最多〔2270人〕，該值占新農(nóng)合出院人數(shù)的比也是所有樣本地區(qū)中最高的〔5.64%〕；B市和D市補(bǔ)償人數(shù)及其占比均較少，尤以D市最為突出，占比僅為0.42%。究其原因可能有兩點：一是大病保險補(bǔ)償政策設(shè)計問題，如起付線、支付比例和封頂線等；二是大病保險制度與其他制度的銜接，如與新農(nóng)合、醫(yī)療救助等制度的銜接。以D市為例，該市農(nóng)村居民大病保險制度不但設(shè)有2萬元的起付線，還設(shè)置了8萬元的封頂線，使其相比其他樣本地區(qū)，更易排除大病患者，從而影響了制度受益水平。再如B市，雖然該市起付線僅為1.2萬元，但因為該市將大病保險補(bǔ)償置于其他補(bǔ)償〔如新農(nóng)合、醫(yī)療救助和慈善救助等〕之后，所以能夠進(jìn)入補(bǔ)償范圍的人數(shù)也是有限的。進(jìn)一步由大病保險基金的結(jié)余情況看，樣本地區(qū)中僅E市結(jié)余率低于10%，B市、D市結(jié)余率均大于50%，D市甚至達(dá)到89.88%。如果籌集的大病保險基金是根據(jù)該地參合農(nóng)民的患病概率得到的，那么，B市和D市等地區(qū)的大病保險基金顯然沒有充分發(fā)揮其作用。另外，根據(jù)2605號文件可知，大病保險基金除了要支付醫(yī)療費(fèi)用外，還需向商保機(jī)構(gòu)支付經(jīng)辦管理費(fèi)用和盈利〔以下統(tǒng)稱綜合管理費(fèi)〕。但是，通過調(diào)研了解到，由于2003年發(fā)布的〔關(guān)于加強(qiáng)社會保險基金有關(guān)問題的通知〕明確規(guī)定：“與社會保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)有關(guān)的經(jīng)費(fèi)不得在各項社會保險基金中列支〞，致使一些地區(qū)主管部門對使用大病保險基金支付綜合管理費(fèi)的做法的合法性仍存疑問，C市和D市向商保機(jī)構(gòu)支付的綜合管理費(fèi)中就沒有盈利項?？偟膩碚f，樣本地區(qū)綜合管理費(fèi)占大病保險基金的比均在5%水平以下〔見表4〕。除此之外，表5中列出了樣本地區(qū)2015年農(nóng)村居民大病保險的政策補(bǔ)償比和實際補(bǔ)償比數(shù)據(jù)，從中可以看出，E市政策補(bǔ)償比最高達(dá)14.19%，B市最低為2.35%；E市實際補(bǔ)償比最高為8.13%，D市最低為1.69%。結(jié)合調(diào)研可知，E市政策補(bǔ)償比和實際補(bǔ)償比均最高，一方面是因為該市取消了新農(nóng)合重大疾病保障制度，直接增加了符合大病保險制度規(guī)定的人數(shù)；另一方面是因為該市合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍略寬于新農(nóng)合政策補(bǔ)償范圍，亦寬于其他樣本地區(qū)。但是，由于新農(nóng)合及大病保險政策補(bǔ)償范圍有限，而參合患者尤其是大病患者目錄外用藥水平較高，導(dǎo)致各地區(qū)實際補(bǔ)償均比明顯小于政策補(bǔ)償比。二、農(nóng)村居民大病保險可持續(xù)發(fā)展資金需求根據(jù)各個統(tǒng)籌地區(qū)大病保險基金的籌集渠道可知，當(dāng)下農(nóng)村居民大病保險基金基本;于新農(nóng)合基金，籌資渠道相對單一。簡言之，農(nóng)村居民大病保險保障水平的提高和基金運(yùn)行的可持續(xù)性主要取決于新農(nóng)合基金本身的運(yùn)行情況。然而，實現(xiàn)新農(nóng)合基金的安全運(yùn)行，既要在滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上實現(xiàn)基金收支的當(dāng)期平衡，還要立足長遠(yuǎn)，考慮制度運(yùn)行的可持續(xù)性。因此，研究一方面基于靜態(tài)視角，考察當(dāng)下大病保險制度資金籌集和支付對新農(nóng)合制度的影響；另一方面基于動態(tài)視角，從大病保險制度資金需求入手，考察未來一定時期內(nèi)大病保險制度運(yùn)行對新農(nóng)合基金可持續(xù)性的影響。〔一〕農(nóng)村居民大病保險基金運(yùn)行對新農(nóng)合制度的影響如表6所示，除B市外，樣本地區(qū)2011-2015年間新農(nóng)合基金累計結(jié)余情況整體較好。其中，E市雖然在2013年出現(xiàn)過累計結(jié)余赤字，但在2015年時亦通過增加籌資緩和了這一矛盾，2015年時該市新農(nóng)合基金使用率僅為79.55%，顯著低于其他地區(qū)。進(jìn)一步結(jié)合表1和表4內(nèi)容還可知，在新農(nóng)合基金本身存在明顯財務(wù)風(fēng)險時，如果繼續(xù)利用新農(nóng)合基金購買大病保險勢必會惡化新農(nóng)合基金的財務(wù)狀況和影響新農(nóng)合制度的可持續(xù)運(yùn)行，如表6中的B市。但較為有趣的是，大部分樣本地區(qū)實施大病保險制度后的新農(nóng)合基金使用率卻有不同程度下降，如表7所示，A市2013年時新農(nóng)合實際補(bǔ)償比〔不含大病保險〕為54.83%，2014年為54.20%，2015年為51.05%。通過訪談了解到，這可能有兩方面原因，一是新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的增加；二是統(tǒng)籌地區(qū)主管部門對基金的利用更加謹(jǐn)慎。進(jìn)一步由表7可知，如果增加大病保險補(bǔ)償，2014年該市新農(nóng)合實際補(bǔ)償比〔含大病保險〕為56.13%，2015年為52.74%。可見，大病保險制度運(yùn)行確實能夠起到提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平的作用，但同時也可能抑制新農(nóng)合基本醫(yī)療保障水平提高。從積極意義上講，這種抑制作用一方面可能是因為樣本地區(qū)主管部門嚴(yán)格了基金管理制度和醫(yī)療費(fèi)用報銷程序，從而提高了基金使用效率；另一方面則是由于商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險后，進(jìn)一步嚴(yán)格了對大病醫(yī)療費(fèi)用尤其是轉(zhuǎn)外就診大病患者醫(yī)療費(fèi)用的稽核，從而一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲?！捕侈r(nóng)村居民大病保險資金需求的動態(tài)預(yù)測隨著農(nóng)村居民大病保險制度的推進(jìn)和參合患者醫(yī)療需求的釋放，大病保險基金支出勢必持續(xù)增加。而同時，我們國家新農(nóng)合制度的保障范圍和補(bǔ)償水平還在擴(kuò)大，其本身對新農(nóng)合基金的需求和利用程度也在不斷增加。因此，有必要從動態(tài)角度對未來一段時間內(nèi)大病保險制度的資金需求進(jìn)行測算，從而為完善制度內(nèi)容和調(diào)整制度方向提供理論支持。1.基本假設(shè)和參數(shù)設(shè)置。為準(zhǔn)確評估未來一段時間內(nèi)大病保險的資金需求情況，研究做出如下假設(shè)：〔1〕預(yù)測期假設(shè)。由于醫(yī)療保險是短期支付項目，本身缺少積累性[4]。因此，為增加研究精度，研究設(shè)定預(yù)測期長10年，即自2016年至2025年?！?〕大病保險參保率假設(shè)。2008年時江蘇省新農(nóng)合制度實現(xiàn)了全面覆蓋，2010年后參合數(shù)趨于穩(wěn)定，因此研究假設(shè)新農(nóng)合參合率為100%。而后，研究以樣本地區(qū)2015年新農(nóng)合參合人口數(shù)為基數(shù)，利用隊列要素法計算了2016-2025年間各樣本地區(qū)的新農(nóng)合實際參合人數(shù)[5]。又因為大病保險是以統(tǒng)籌地區(qū)為單位進(jìn)行試點，所以研究同時假設(shè)樣本地區(qū)農(nóng)村居民大病保險的參保率為100%?！?〕新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測。新農(nóng)合基金籌集始終堅持“個人繳費(fèi)、集體扶持、補(bǔ)助〞的基本原則，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，樣本地區(qū)新農(nóng)合人均籌資主要由省、市、縣和個人四個部分構(gòu)成。本文以2005-2014年江蘇省2015年農(nóng)民人均純收入數(shù)據(jù)尚未公布，因此研究采用2005-2014年數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測。江蘇省農(nóng)村居民人均純收入的年均增長率〔12.66%〕作為參照，結(jié)合各地區(qū)發(fā)展水平和于洪、封進(jìn)等學(xué)者的前期研究成果[6-7]，假設(shè)2016-2020年間江蘇省農(nóng)村居民人均純收入年均增長10%，2021-2025年增長9%，各樣本地區(qū)增長率則比照與其差值同步增加或者減少。〔4〕大病保險補(bǔ)償支出增速預(yù)測。因為研究旨在分析大病保險制度對新農(nóng)合基金運(yùn)行情況的影響，所以假設(shè)預(yù)測期內(nèi)各個樣本地區(qū)的新農(nóng)合實際補(bǔ)償比均維持2015年水平。而后研究結(jié)合各個樣本地區(qū)2005-2015年醫(yī)療費(fèi)用增長的實際情況，運(yùn)用“增長因子〞方法[8]預(yù)測2016-2025年間各樣本地區(qū)大病保險的人均補(bǔ)償支出。2.模型選擇和結(jié)果分析。根據(jù)醫(yī)療保險基金平衡理論[9]，首先建立了預(yù)測新農(nóng)合基金收支、累計結(jié)余〔或累計赤字〕及大病保險收支情況的精算模型；然后，結(jié)合前述假設(shè)和參數(shù)設(shè)置部分內(nèi)容，分別測算了各個樣本地區(qū)2016-2025年間新農(nóng)合基金和大病保險基金的財務(wù)運(yùn)行情況；最后，通過分析比較全面評估了大病保險制度的資金需求及其對新農(nóng)合基金可持續(xù)運(yùn)行的影響?？紤]篇幅因素，研究首先以當(dāng)下基金財務(wù)狀況最好的A市為例分析了預(yù)測期內(nèi)該市新農(nóng)合基金和大病保險基金的運(yùn)行情況〔見表8〕。如表8所示，無論是否引入大病保險制度，2016-2025年間A市新農(nóng)合基金的收入與支出均將呈明顯的上升趨勢。但在引入大病保險制度后，新農(nóng)合基金發(fā)生當(dāng)期結(jié)余赤字的時點將由2017年前移至2016年。引入前后，累計結(jié)余發(fā)生赤字的時點雖未發(fā)生改變，但是累計赤字金額由引入前的292600.24萬元增加至引入后的303000.52萬元。2025年時，新農(nóng)合基金累計赤字率累計赤字率=累計赤字金額/當(dāng)期基金收入×100%。由引入前的128.9%提高至引入后的133.48%。可見，在維持當(dāng)下補(bǔ)償比的情況下，預(yù)測期內(nèi)大病保險補(bǔ)償支出將持續(xù)增加，且大病保險基金支出將惡化新農(nóng)合基金本身的財務(wù)狀況。同時，研究還基于上述假設(shè)和參數(shù)，匡算了2016-2025年?g其他樣本地區(qū)新農(nóng)合基金和大病保險基金的財務(wù)運(yùn)行狀況。如表9所示，如果令新農(nóng)合基金和大病保險基金均維持當(dāng)下的籌資和補(bǔ)償水平，無論是否引入大病保險制度，未來5年內(nèi)所有樣本地區(qū)均將發(fā)生當(dāng)期赤字，并且引入大病保險制度將會前移新農(nóng)合基金發(fā)生當(dāng)期赤字的時點，如E市，引入大病保險前，新農(nóng)合當(dāng)期赤字時點為2020年，引入后的當(dāng)期赤字時點為2018年。同樣，引入大病保險制度也會前移新農(nóng)合基金發(fā)生累計赤字的時點和增加累計赤字規(guī)模。以A市為例，引入大病保險制度使新農(nóng)合基金累計赤字時點由2018年前移至2017年，并使預(yù)測期內(nèi)新農(nóng)合基金累計結(jié)余下降了0.1419%至0.2317%，累計赤字增加了0.0352%至2.0246%，可見引入大病保險制度會惡化新農(nóng)合基金的財務(wù)狀況和影響制度的可持續(xù)性。為了驗證上述精算結(jié)果的準(zhǔn)確性，研究在模擬測算之后還通過調(diào)整主要參數(shù)的設(shè)置對精算結(jié)果進(jìn)行了仿真分析，主要調(diào)整的參數(shù)包括新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合人均補(bǔ)償支出及新農(nóng)合基金計息利率等。通過仿真分析發(fā)現(xiàn)，研究的基本結(jié)論并未發(fā)生改變，即研究結(jié)論可以信任。然而，需要注意的是，研究關(guān)于新農(nóng)合和大病保險制度的相關(guān)預(yù)測都是建立在維持當(dāng)下水平基礎(chǔ)之上的，未來實施中必然會受到更多方面的影響，如經(jīng)濟(jì)下行壓力增加、公共收入放緩、人口老齡化程度加深及參合農(nóng)民醫(yī)療需求釋放等，亦會進(jìn)一步增加大病保險基金的補(bǔ)償支出和增加新農(nóng)合基金的財務(wù)運(yùn)行壓力。三、農(nóng)村居民大病保險基金可持續(xù)運(yùn)行的對策建議〔一〕開源――農(nóng)村居民大病保險基金籌集政策優(yōu)化如前所述，即使不引入大病保險制度，所有樣本地區(qū)新農(nóng)合基金在預(yù)測期內(nèi)都將相繼發(fā)生當(dāng)期結(jié)余和累計結(jié)余赤字。當(dāng)下，已有樣本地區(qū)累計結(jié)余連續(xù)多年赤字，且規(guī)模還在逐年擴(kuò)大，這種情況下繼續(xù)拓寬新農(nóng)合基金的使用途徑或者利用其購買農(nóng)村居民大病保險顯然是不合理的。除此之外，基于分析還可知，樣本地區(qū)新農(nóng)合基金使用率在引入大病保險后或多或少都有下降，有些地方降幅甚至超過5%?？梢?，大病保險當(dāng)下這種相對單一的籌資方式，不僅影響了新農(nóng)合基金的可持續(xù)運(yùn)行，還存在擠壓新農(nóng)合基本醫(yī)療保障水平的情況。因此，研究認(rèn)為，要實現(xiàn)新農(nóng)合制度或者大病保險制度的可持續(xù)發(fā)展，首先應(yīng)建立動態(tài)穩(wěn)定的籌資機(jī)制?？紤]到大病保險制度建立的初衷是解決因病致貧、因病返貧目標(biāo)和發(fā)揮對大病患者的兜底責(zé)任，這需要各級從中發(fā)揮更為主要的作用。江蘇省江陰市當(dāng)下實施的大病醫(yī)療救助制度不乏是大病保險的有益參考，即采用財政負(fù)擔(dān)為主、民政和慈善輔助的方式建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，一方面防止大病保險資金籌集影響新農(nóng)合基金的財務(wù)狀況，另一方面明確財政對大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的兜底責(zé)任?！捕彻?jié)流――農(nóng)村居民大病保險基金補(bǔ)償政策優(yōu)化1.明確大病保險保障對象和補(bǔ)償責(zé)任。農(nóng)村居民大病保險制度雖是以所有參合人口為對象的，但從樣本地區(qū)實際情況看，很大部分真正貧困的患者并未進(jìn)入到大病保險補(bǔ)償范圍。究其原因，“普惠式〞的大病保險制度設(shè)計本身就存在一定的篩選功能，而這種篩選功能更容易使富裕家庭獲得更多保護(hù)，使貧困家庭被剔除在保障之外，有違制度設(shè)計初衷。鑒于此，大病保險制度設(shè)計首先應(yīng)從根本上明確制度補(bǔ)償責(zé)任，即如果大病保險目的是為所有參合人口提供更高層次一層的保障，那么可以直接以提高新農(nóng)合基本醫(yī)療保障補(bǔ)償比例的方式取代大病保險。但如果大病保險旨在兜住社會底線，研究則認(rèn)為，大病保險制度設(shè)計應(yīng)該同時明確保障對象范圍和建立科學(xué)的對象篩查機(jī)制。具體來說，保障對象可分為兩類，一類是基本范圍，即當(dāng)下民政部門納入保障范圍的人群，如城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人和重病患者等符合一定范圍或者金額的重大疾病；二是擴(kuò)大范圍，即因重大疾病可能發(fā)生致貧的人群，這部分人的篩查則需結(jié)合家計調(diào)查制度進(jìn)行。另外，大病保險補(bǔ)償政策設(shè)計，應(yīng)注意結(jié)合大病患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況，原則上家庭越困難的患者大病保險起付線設(shè)置越低、支付比例越高，以確保大病保險基金能夠精準(zhǔn)幫扶大病患者和兜住因病致貧、因