一例AECOPD患者用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

一例慢阻肺急性加重患者的用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2020/12/181一般情況姓名：陸××性別：男年齡：82歲身高：輪椅入院體重：臥床目測(cè)身高：170cm體重：65kg2020/12/182現(xiàn)病史近10多年來(lái)在受涼“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，呈陣發(fā)性咳嗽，咳白色粘液痰，清晨排痰較多，活動(dòng)后喘息加重，癥狀反復(fù)發(fā)作，好發(fā)于氣候變化或冬春季節(jié)，每年發(fā)作大于3個(gè)月。2005年我院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”4天前受涼后上述癥狀再發(fā)，咳嗽較前頻繁，咳大量白色粘液痰，偶有黃色膿痰，緩慢上一樓出現(xiàn)氣喘癥狀。2015年12月14日-12月17日到我院急診留觀住院治療，診斷“AECOPD”，予頭孢地嗪抗感染等治療后出院。為求進(jìn)一步診治于2015年12月18日入住我院呼吸內(nèi)科治療。主訴反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年，再發(fā)加重4天2020/12/183既往史2013年“椎基底動(dòng)脈供血不足”，具體治療不詳。2014年“腦梗死”，具體治療不詳，未見(jiàn)后遺癥。吸煙50余年，1～2包/天，戒煙12年青霉素過(guò)敏個(gè)人史以前飲酒，已戒酒多年過(guò)敏史2020/12/184入院輔查14/12胸部CT：1.左下肺慢性炎癥。2.右上肺后段小結(jié)節(jié)，與2015-7-1對(duì)比，大致同前，考慮良性結(jié)節(jié)可能。3.兩肺氣腫。血常規(guī)：WBC4.43×109/L，NEUT%91.0%，CRP6.24mg/L；腎功：BUN4.94μmol/L，Cr95μmol/L。

雙肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱，右肺較左側(cè)稍弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺可聞及哮鳴音，未聞及明顯干、濕啰音。2020/12/185初始給藥方案序號(hào)藥品用藥目的起止時(shí)間1硫酸特布他林注射液1mL,Bid,霧化吸入舒張支氣管19/12～30/12吸入用布地奈德混懸液3mg,Bid,霧化吸入抗炎0.9%NS10mL2鹽酸氨溴索注射液60mg,Qd,iv.gtt祛咳止痰19/12～30/120.9%NS100mL3注射用頭孢他啶2g,Bid,iv.gtt抗感染19/12～23/120.9%NS100mL4鹽酸左氧氟沙星注射液0.4g,Qd,iv.gtt抗感染20/12～23/120.9%NS100mL5注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg,Bid,iv.抗炎20/12～21/12入院診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）2020/12/18620/12頭孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲潑尼龍40mg,Q12h22/12頭孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲潑尼龍40mg,Qd24/12亞胺培南西司他丁0.5g,Q8h甲潑尼龍40mg,Qd30/12出院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）●咳嗽、咳痰，痰量仍多，活動(dòng)后氣

喘無(wú)明顯減輕。●雙肺聞及哮鳴音，聞及少許濕啰音?！衽加锌人?、咳痰，活動(dòng)后氣喘較

前明顯好轉(zhuǎn)；●雙肺可聞及哮鳴音，較前減少，

聞及少許濕性啰音?！馱BC7.27×109/L，NEUT%78.5%，CRP＜5.00mg/L?！窨人?、咳痰較前好轉(zhuǎn)；●WBC6.80×109/L，NEUT%86.5%，CRP＜5.00mg/L；●糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。診療經(jīng)過(guò)2020/12/187藥學(xué)監(jiān)護(hù)①醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)滿月臉、水牛背、肌肉萎縮、皮膚變薄、體重增

加、高血壓、高血糖、低血鉀，出血傾向、骨質(zhì)疏松、骨折。②誘發(fā)和加重感染真菌、結(jié)核菌、葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、皰疹病毒。③胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、消化道潰瘍或穿孔、胰腺炎。④青光眼、白內(nèi)障、顱內(nèi)壓升高⑤精神癥狀欣快、激動(dòng)、不安、譫妄。①聲音嘶??；②口咽部念珠菌感染。常見(jiàn)：震顫、惡心、心率加快或心搏異常強(qiáng)烈；少見(jiàn)：頭暈、目眩、口咽發(fā)干。漱口甲潑尼龍靜注布地奈德霧化吸入特布他林霧化吸入2020/12/188藥學(xué)監(jiān)護(hù)交叉過(guò)敏（青霉素過(guò)敏史）胃腸道反應(yīng)頭孢他啶左氧氟沙星CNS反應(yīng)光敏及光毒性亞胺培南西司他丁CNS反應(yīng)（癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙）雙硫侖反應(yīng)禁飲酒及含酒精飲料避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光體溫、血常規(guī)、肝腎功能、癥狀（咳、痰、喘）、體征2020/12/189T/℃WBC/×109/LNEUT%CRP/mg/LALT/U/LAST/U/LUrea/μmol/LCr/μmol/L18/1236.54.4391.0%6.244.949519/1236.691320/1236.621/1237.022/1236.76.8086.5＜5.009.739323/1236.624/1237.325/1237.08.5883.1＜5.0026/1236.527/1236.57.9780.1＜5.0028/1236.410.5785.3＜5.0029/1237.17.2778.5＜5.00用藥期間體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果2020/12/1810病情評(píng)估慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期急性加重期（AECOPD）●持續(xù)氣流受限●進(jìn)行性發(fā)展●有害氣體/顆粒相關(guān)●呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯鋈粘Ｗ儺悺裥枰淖兯幬镏委煛駳獯偌又亍⒋?、胸悶、咳嗽?/p>

劇、痰量增加、痰液顏色及黏度改

變、發(fā)熱2020/12/1811用藥分析AECOPD治療原則激素輔助治療（體液平衡，營(yíng)養(yǎng)支持、排痰治療）抗感染支氣管舒張劑抗菌藥物應(yīng)用指征呼吸困難加重痰量增加膿性痰需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療●反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年；●4天前上述癥狀再發(fā)，咳嗽較前頻繁，咳大量白色黏痰，偶有黃色膿痰，緩慢上一樓后出現(xiàn)氣喘癥狀；●10年前診斷“慢阻肺”導(dǎo)致AECOPD最常見(jiàn)原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）《慢性阻塞性肺疾病診治指南》《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》2020/12/1812抗菌藥物選擇常見(jiàn)病原菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，肺炎支原體相對(duì)少見(jiàn)----《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流受限和（或）需要機(jī)械通氣的患者，可能存在革蘭陰性桿菌（如假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素①近期住院史；②經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；③病情嚴(yán)重（FEV1%pred＜30%）；④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d）。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》●反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息10余年，每年好發(fā)于氣候變化或冬春季節(jié)，每年發(fā)作＞3個(gè)月；●2005年診斷COPD，癥狀進(jìn)行性加重，多次到我院、外院治療。病原菌患者情況宜選藥物----《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2020/12/1813頭孢他啶左氧氟沙星亞胺培南西司他丁30/12偶有咳嗽、咳痰，活動(dòng)后氣喘較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱、胸痛、胸悶等不適。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效，抗菌療程推薦5～10天。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》24/12咳嗽、咳痰，痰量仍多，活動(dòng)后氣喘無(wú)明顯減輕。ESBLs可能碳青霉烯治療有效，停藥。2020/12/1814支氣管舒張劑特布他林霧化吸入首選短效支氣管舒張劑為β2受體激動(dòng)劑，若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物。臨床上應(yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物時(shí)，以吸入用藥為佳。----《慢性阻塞性肺疾病急性加重中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》AECOPD治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒覃堿受體拮抗劑。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》短效β2受體激動(dòng)劑，霧化吸入后數(shù)分鐘內(nèi)開(kāi)始起效，15~30分鐘達(dá)到峰值，持續(xù)療效4~5小時(shí)短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》激素布地奈德霧化吸入口服生物利用度低，親脂性基團(tuán)易于和肝微粒體酶結(jié)合而被代謝脂溶性高，對(duì)受體親和力強(qiáng)，肺內(nèi)潴留多，局部抗炎作用強(qiáng)單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此，霧化吸入布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入。----《慢性阻塞性肺疾病急性加重中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》2020/12/1815甲潑尼龍靜脈注射住院的慢阻肺急性加重患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功能及動(dòng)脈低氧血癥；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗及其住院時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》建議口服潑尼松30～40mg/d，連續(xù)用10～14天后停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每日1次，3～5日后改為口服。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》推薦劑量為：潑尼松40mg/d，療程5天。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》甲潑尼龍40mg,Bid,iv.甲潑尼龍40mg,Qd,iv.2020/12/1816祛痰止咳氨溴索黏液調(diào)節(jié)黏液促排提高抗菌藥物支氣管和肺部濃度抗炎、抗氧化作用出院帶藥布地奈德福莫特羅粉吸入劑協(xié)同作用●布地奈德預(yù)激活支氣管平滑肌細(xì)胞中的糖皮質(zhì)激素受體（GCR），此時(shí)僅需小劑量的GC進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，即可使預(yù)激活的GCR迅速活化，從而加速抗炎因子的轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)抗炎作用?！癫嫉啬蔚略诖偈箍寡滓蜃愚D(zhuǎn)錄過(guò)程中，同時(shí)還轉(zhuǎn)錄了許多β2受體蛋白，使支氣管平滑肌上的β受體數(shù)量增多和功能上調(diào)，增強(qiáng)支氣管舒張作用。使用注意事項(xiàng)●使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，盡量

把旋柄擰到底，然后再回到原來(lái)的位置●先呼氣，盡量把肺里的氣呼出去，注意不可

對(duì)著吸嘴呼氣?！褫p輕地把吸嘴放在上下牙齒之間，雙唇包住

吸嘴，用力且深長(zhǎng)地吸氣，不要用力咬吸嘴?！衿磷猓瑥目谥心贸鑫?，不要呼吸，閉住

嘴，屏氣3～5秒，然后慢慢呼氣即可?！裎胪戤叄脺?zé)崴?，不要吞咽?020/12/1817討論1.是否使用美羅培南更為合理？亞胺培南美羅培南●82歲老年●腦梗死病史●頭孢他啶+左

氧氟沙星治療

效果欠佳與GABA競(jìng)爭(zhēng)受體結(jié)合老年患者腎功減退，中樞疾病史，癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加C2位弱堿性二甲氨基甲酰吡咯烷側(cè)鏈取代，增強(qiáng)對(duì)需氧G-菌的抗菌活性。與中樞GABA受體親和力遠(yuǎn)低于亞胺培南，癲癇發(fā)生率低。對(duì)G+菌抗菌活性稍遜于亞胺培南，對(duì)大多數(shù)腸桿科細(xì)菌的體外抗菌活性較亞胺培南強(qiáng)2～8倍。2.甲潑尼龍靜脈注射11天，給藥途徑是否合理，療程是否適宜？2020/12/1818甲潑尼龍靜脈注射住院的慢阻肺急性加重患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功能及動(dòng)脈低氧血癥；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗及其住院時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》建議口服潑尼松30～40mg/d，連續(xù)用10～14天后停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每日1次，3～5日后改為口服。----《慢性阻塞性肺疾病診治指南》推薦劑量為：潑尼松40mg/d，療程5天。----《2015年GOLD慢阻肺疾病指南》甲潑尼龍40mg,Bid,iv.甲潑尼龍40mg,Qd,iv.2020/12/18193.初期平喘效果欠佳，

是否應(yīng)加用異丙托溴銨霧化吸入？4.AECOPD是否適用口服茶堿緩釋制劑？通常β2受體激動(dòng)劑較適用于AECOP