乙狀結(jié)腸癌術(shù)后病例討論

乙狀結(jié)腸癌術(shù)后護(hù)理疑難病例討論2020/12/181討論目的：1、通過(guò)一例乙狀結(jié)腸癌術(shù)后的護(hù)理，了解人工肛門(mén)袋的相關(guān)知識(shí)。2、消化道大出血的急救護(hù)理。2020/12/182病歷簡(jiǎn)介患者：安**性別：男年齡：79歲診斷：中醫(yī)：積聚證屬：痰瘀互結(jié)西醫(yī)：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移高血壓病入院時(shí)間：2016-01-202020/12/183病歷簡(jiǎn)介

患者2015-06-03因“結(jié)腸腫瘤”于連云港市第一人民醫(yī)院行“乙狀結(jié)腸腫瘤切除+橫結(jié)腸造瘺術(shù)”，術(shù)后病理示：中分化腺癌，侵及腸壁全層達(dá)漿膜外脂肪組織，結(jié)緣凈，腸周淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（2/8）枚。術(shù)后未行放化療。09-28至一院復(fù)查行抗炎、抑酸、補(bǔ)液治療。10月起反復(fù)出現(xiàn)腹脹噯氣，至本院口服中藥湯劑后略好轉(zhuǎn)。10-27起患者自購(gòu)自服“替吉奧”抗腫瘤治療，已服用兩月余。現(xiàn)今為進(jìn)一步治療收住入院。入院時(shí)：腹脹腸鳴，矢氣頻作，乏力，大便干，納少，右鎖骨下深靜脈置管在位夾管，內(nèi)置14cm。左腹見(jiàn)結(jié)腸造瘺口結(jié)人工糞袋。觀舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦滑。2020/12/184病歷簡(jiǎn)介及主要治療01-22下午患者發(fā)熱，予吲哚美辛栓納肛后體溫降至正常。01-23患者解血色樣稀便，遵醫(yī)囑給予禁食水，止血及營(yíng)養(yǎng)支持治療，01-25患者連續(xù)兩日人工糞袋未見(jiàn)糞便。01-31患者再次出現(xiàn)血色稀便。02-02人工糞袋見(jiàn)成形軟便。02-03患者嘔吐胃內(nèi)容物，排大量血色樣稀便。02-19患者消化道出血停止。2020/12/185既往史1、高血壓2、乙狀結(jié)腸腫瘤切除+橫結(jié)腸造瘺術(shù)2020/12/186輔助檢查1、CT:乙狀結(jié)腸術(shù)后，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸膜鈣化灶，膽囊術(shù)后可能，右腎囊腫，主動(dòng)脈硬化2、化驗(yàn)：腫瘤標(biāo)志物GI19-9Ag：1945U/ml，CEA:36.52ng/ml電解質(zhì)示：鉀3.24mmol/L

血常規(guī)：白細(xì)胞10.5510^9/L

糞常規(guī)：紅細(xì)胞+++2020/12/187思考1、患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題？2、該患者相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施？3、消化道出血的常見(jiàn)原因有哪些？2020/12/188護(hù)理診斷/問(wèn)題1、舒適的改變：與腹脹有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與腫瘤消耗，出血，納食差有關(guān)3、活動(dòng)無(wú)耐力：與乏力，電解質(zhì)鉀低有關(guān)4、導(dǎo)管的護(hù)理：深靜脈置管的相關(guān)護(hù)理5、自我形象紊亂：與人工肛門(mén)有關(guān)2020/12/189消化道出血的相關(guān)知識(shí)

消化道出血是臨床常見(jiàn)癥候群，可由多種疾病所致。消化道是指從食管到肛門(mén)的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶的腸道出血統(tǒng)稱(chēng)為下消化道出血。病因：消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。2020/12/18101.上消化道出血2.中、下消化道出血（1）肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。（2）直腸疾病潰瘍性直腸炎、腫瘤（息肉）、類(lèi)癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸、感染（細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲(chóng)）、缺血等。（3）結(jié)腸疾病感染（細(xì)菌性、結(jié)核性、真菌性、病毒性、寄生蟲(chóng)）、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、腫瘤（息肉）、缺血和血管畸形、腸套疊等。（4）小腸疾病急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、憩室炎或潰瘍、腸套疊、腫瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。2020/12/1811臨床表現(xiàn)1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。急性、大量出血時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減，最初的機(jī)體代償功能是心率加快，如果不能及時(shí)止血或補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進(jìn)入失血性休克狀態(tài)。3其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、柏油便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。2020/12/1812檢查1.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查:包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2.內(nèi)鏡檢查:依據(jù)原發(fā)病及出血部位不同，選擇胃鏡（食管鏡）、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。3.X線鋇劑檢查:僅適用于慢性出血且出血部位不明確；或急性大量出血已停止且病情穩(wěn)定的患者的病因診斷。4.血管造影:通過(guò)數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。5.放射性核素顯像:近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來(lái)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位。其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描以探測(cè)標(biāo)記物,從血管外溢的證據(jù)，可初步判定出血部位。6.其他:根據(jù)原發(fā)疾病的需要，可以選擇CT、MRI、CT仿真小腸、結(jié)腸造影等協(xié)助診斷。在此處輸入文字2020/12/1813治療（1）對(duì)癥治療慢性、小量出血主要是針對(duì)原發(fā)疾病（病因）治療。急性大量出血時(shí)應(yīng)該臥床休息、禁食；密切觀察病情變化，保持靜脈通路并測(cè)定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。并針對(duì)原發(fā)疾病采取相應(yīng)的治療。（2）補(bǔ)充血容量急性大量出血時(shí)，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；血紅蛋白低于6g/dl，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時(shí)，應(yīng)考慮輸血。要避免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。（3）內(nèi)鏡治療結(jié)腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對(duì)彌漫性腸道病變作用不大。具體方法有：氬離子凝固止血（APC）、電凝止血（包括單極或多極電凝）、冷凍止血、熱探頭止血以及對(duì)出血病灶噴灑腎上腺素、凝血酶、立止血等藥物止血。對(duì)憩室所致的出血不宜采用APC、電凝等止血方法，以免導(dǎo)致腸穿孔。2020/12/1814治療（4）微創(chuàng)介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行止血治療。大部分病例可達(dá)到止血目的，雖其中部分病例在住院期間會(huì)再次發(fā)生出血，但其間改善了病人的全身情況，為擇期手術(shù)治療創(chuàng)造了良好條件。（5）手術(shù)治療在出血原因和出血部位不明確的情況下，不主張盲目行剖腹探查，必要時(shí)可考慮剖腹探查術(shù)：2020/12/1815及消化道出血的護(hù)理診斷1、體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。3、排便異常：與消化道出血有關(guān)。4、焦慮：與健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。5、知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。。2020/12/1816消化道出血的護(hù)理措施1.給予吸氧：2.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，根據(jù)生命體征適當(dāng)、回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體的搭配，遵醫(yī)囑給予止血藥3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食4.心理護(hù)理：觀察病人有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽(tīng)取并解答病人或家屬的提問(wèn)，以減輕他們的疑慮2020/12/1817消化道出血的護(hù)理措施5.病情監(jiān)測(cè)：⑴生命體征：有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時(shí)。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡6.休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注