心肌梗死護(hù)理

心肌梗死護(hù)理心肌梗死護(hù)理心肌梗死護(hù)理概述心肌梗死（myocardialInfarction)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。2020/12/192病因和發(fā)病機(jī)制基本病因：冠狀動脈粥樣硬化+血栓形成冠狀動脈粥樣硬化+供血急劇減少或中斷1h以上促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因：1.晨起6時~12時，交感神經(jīng)活動，冠狀動脈張力增高2.飽餐后3.重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常2020/12/193病理一、冠狀動脈病變冠狀動脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞二、心肌病變冠狀動脈閉塞后20～30min，其供血的心肌即有少數(shù)壞死1～2h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤。以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。1～2周后壞死組織開始吸收并逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合。2020/12/194動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血2020/12/195臨床表現(xiàn)一、先兆

多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見。2020/12/1961．疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時間≥30min，煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部，常誤診為急腹癥。少數(shù)無胸痛，開始即表現(xiàn)為急性心衰或休克。2．全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，WBC，血沉加快；3．胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；4．心律失常：室性最多見，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見。5．低血壓和休克：心源性。6．心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴血壓下降。

癥狀二、2020/12/197臨床表現(xiàn)三、體征

心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音；可有各種心律失常。

血壓：除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降

其它：心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。

2020/12/198實驗室和其他檢查一、心電圖特征性改變1.ST段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特點為：ST段弓背向上抬高——心肌損傷區(qū)病理性Q波——透壁壞死區(qū)T波倒置——心肌缺血區(qū)2.非ST段抬高NSTEMI者ECG特點為：無病理性Q波，ST段普遍壓低≥0.1mv，或有對稱性T波倒置。無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置。2020/12/199心梗心電圖機(jī)理冠狀動脈堵塞缺血損傷梗塞心梗心電圖的典型表現(xiàn)：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示損傷及心梗的急性期；Q波的出現(xiàn)，提示組織壞死。2020/12/1910STEMI：動態(tài)性改變起病數(shù)小時內(nèi)：可無異常/異常高大兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后：ST段弓背向上抬高，與直立T波形成單相曲線，數(shù)小時至數(shù)天出現(xiàn)病理性Q波同時R波減低—急性期；數(shù)日至兩周：抬高的ST段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩獊喖毙云?；?shù)周至數(shù)月后：T波呈形V倒置，雙肢對稱，波谷尖銳，—慢性期。2020/12/1911NSTEMI：首先出現(xiàn)ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱性型，始終不出現(xiàn)病理性Q波，ST－T改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。T波改變在1~6個月內(nèi)恢復(fù)。2020/12/1912急性前間壁心梗2020/12/1913急性下壁心梗2020/12/1914急性前壁、下壁心梗2020/12/1915急性廣泛前壁心梗2020/12/1916二、放射性核素檢查三、超聲心動圖四、實驗室檢查1.WBC，CRP

2.血心肌壞死標(biāo)記物

2020/12/1917

2.血心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物起病高峰恢復(fù)CK-MB4h16~24h3~4dcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白

<2h12h24~48h2020/12/1918心肌壞死標(biāo)記物起病高峰恢復(fù)CK6~10h12h3~4dAST6~10h24h3~6dLDH6~10h2~3d1~2w2.血心肌壞死標(biāo)記物2020/12/1919診斷AMT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：a缺血性胸痛的臨床病史；b心電圖的動態(tài)演變；c血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變2020/12/1920急性心肌梗死并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：發(fā)生率達(dá)50％，輕度者，可以逐漸恢復(fù)，如發(fā)生乳頭肌斷裂，則心衰明顯，且不易糾正。2.心臟破裂：常在起病1周內(nèi)發(fā)生，多為心室游離壁破裂，造成心包填塞；偶有室間隔穿孔，出現(xiàn)胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，可引起心衰和休克。3.栓塞：多為左室附壁血栓脫落造成，引起腦、腎、四肢動脈等處的栓塞；下肢靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。2020/12/19214.室壁瘤：主要見于左室，局部心緣膨出，室壁運(yùn)動消失，形成矛盾運(yùn)動；其內(nèi)易形成血栓，易引起室性心律失常，同時影響心功能。5.心肌梗死后綜合征：在急性心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可能為機(jī)體對心肌壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。2020/12/1922治療STEMI原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。2020/12/1923治療一、再灌注心?、褰槿胫委煟≒CI）㈡溶栓療法2020/12/1924㈠介入治療（PCI）1．直接PTCA適應(yīng)證為：

①ST段抬高和新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯；②ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克；③適合再灌注治療而有溶栓禁忌證者；④無ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄，血流≤TIMI2級。注意：發(fā)病12小時以上不宜PCI；不宜對非梗死相關(guān)血管行

PCI；由有經(jīng)驗者施術(shù)。2020/12/1925㈡溶栓療法1．適應(yīng)證：①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mv，肢導(dǎo)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12小時，年齡＜75歲。②STEMI年齡>75歲，慎重權(quán)衡。③STEMI發(fā)病時間在12～24小時者，如有進(jìn)行性胸痛，廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。2020/12/19262．禁忌證：①既往出血性腦卒中史；②顱內(nèi)腫瘤；③近期活動性內(nèi)臟出血；④懷疑主動脈夾層；⑤入院時嚴(yán)重而未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期創(chuàng)傷史；⑧近期外科大手術(shù)；⑨近期在不能壓迫的大血管行穿刺術(shù)。2020/12/19273．溶栓藥物的應(yīng)用國內(nèi)常用溶栓劑：①尿激酶30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬~200萬U；②鏈激酶或重組鏈激酶150萬U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注；③重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘靜脈滴注35mg。用rtPA需配合應(yīng)用肝素。2020/12/1928根據(jù)冠狀動脈造影直接評價是否再通，或根據(jù)：①抬高的ST段在2小時內(nèi)回降>50%；②胸痛2小時內(nèi)基本消失；③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB酶峰前移（14小時以內(nèi)）。具備任意兩條（2和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。2020/12/1929三、NSTEMI的處理不宜溶栓治療，低危險組以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治療為主。高、中危險組以介入治療為首選。2020/12/1930早期常規(guī)處理吸氧：開始1-3天應(yīng)常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動。保持大便通暢。硝酸甘油：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴(yán)重心動過緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林：第一天300mg嚼服。單獨(dú)使用能減少35天死亡率23％,與鏈激酶合用能降低死亡率42％。2020/12/1931常用護(hù)理診斷

1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)2．活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥心律失常。5．潛在并發(fā)癥心力衰竭。2020/12/1932護(hù)理措施1．疼痛(1)休息—疼痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧間斷或持續(xù)吸氧(3)心理護(hù)理疼痛劇烈時盡量保持有一名護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。2020/12/1933(4)止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時監(jiān)測血壓(5)溶栓治療的護(hù)理—

迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓治療，詢問近期有無溶栓禁忌證溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物2020/12/1934用藥后觀察副反應(yīng)，并定時描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)2020/12/19352．活動無耐力

(1)評估康復(fù)治療的適應(yīng)證生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴(yán)重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義(3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)病情和活動中反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器2020/12/1936第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進(jìn)一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)2020/12/1937(4)訓(xùn)練時的監(jiān)測

開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護(hù)以不引起任何不適為度心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次／分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動。2020/12/19383.有便秘的危險

(1)評估排便狀況排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便(2)心理疏導(dǎo)(3)指導(dǎo)病人采取通便措施進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml