ami早期診斷與防治課件

急性心肌梗塞的早期診斷及防治

冠狀動(dòng)脈狹窄50-75%以上缺血性胸痛

ECG或其他檢查改變分類：穩(wěn)定性勞力型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛（UA）急性心肌梗塞（AMI）缺血性心源性猝死（CSD）預(yù)后及防治早期診斷早期血運(yùn)再建（黃金1小時(shí)）急性冠脈綜合征（ACS）冠心病圖1-1動(dòng)脈粥樣硬化病變的解剖結(jié)構(gòu)血管腔纖維帽（纖維成份豐富）肩區(qū)（M等細(xì)胞聚集，炎癥反應(yīng)活躍）巨噬細(xì)胞血管中層硬化組織（膠原豐富部位）

粥樣物質(zhì)

(壞死核，細(xì)胞外脂質(zhì)豐富部位)一.BraunwaldUA分類二.ACS危險(xiǎn)分層三.AMI早期診斷（一）癥狀（二）心電圖（三）實(shí)驗(yàn)室檢查四.AMI治療的現(xiàn)狀，循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果五.AMI的二級(jí)預(yù)防講座內(nèi)容心絞痛發(fā)展為心梗的發(fā)病率（日本）

70年代1年內(nèi)13%5年26%10年52%90年代下降為5%10%16%癥狀與誘因角度分：勞力型安靜型混合型發(fā)展為AMI角度：穩(wěn)定性：勞力型不穩(wěn)定性：初發(fā)型安靜型（自發(fā)型）惡化型梗塞后心絞痛高危不穩(wěn)定性心絞痛或梗塞前兆一.BraunwaldUA分類

胸痛嚴(yán)重程度I初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型，無(wú)安靜時(shí)發(fā)作

III癥狀+安靜型，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作

IIII癥狀+48小時(shí)內(nèi)有安靜型心絞痛發(fā)作心絞痛的臨床狀況A存在心外因素

B無(wú)心外因素

CAMI后2周內(nèi)

治療情況1.未治療

2.慢性穩(wěn)定性心絞痛治療（包括硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑）

3.積極的心絞痛治療（包括抗血小板藥物硝酸甘油靜點(diǎn)）

心電圖改變1.發(fā)作時(shí)不伴一過(guò)性缺血ST-T改變

2.發(fā)作時(shí)伴一過(guò)性缺血ST-T改變一.

BraunwaldUA分類（1989年）年齡，性別，心絞痛特征心絞痛/缺血發(fā)作至ACS時(shí)間間隔左室功能血壓二尖瓣關(guān)閉不全連續(xù)ECG觀察，ST段變化心肌酶，肌鈣蛋白早期應(yīng)激試驗(yàn)ACS病人危險(xiǎn)分層根據(jù)二.ACS危險(xiǎn)分層美國(guó)心臟學(xué)會(huì)72屆學(xué)術(shù)年會(huì)

(1999年11月亞特蘭大）高危伴有BraunwaldIII級(jí)安靜時(shí)心絞痛

48小時(shí)，C組（心梗后）心絞痛伴有新的或加重的二尖瓣關(guān)閉不全

S3

肺羅音肺水腫低血壓ST段上抬>5mm，或LBBBTnT或TnI升高歐美-安靜型心絞痛多為勞力型加重(冠脈器質(zhì)性狹窄嚴(yán)重)中日-安靜型心絞痛多見(jiàn)于冠脈痙攣

危險(xiǎn)分層的臨床參數(shù)二.ACS危險(xiǎn)分層心絞痛加重，持續(xù)0.5-1小時(shí)以上，胸悶為主以前胸正中多見(jiàn)伴放射痛胃腸道癥狀交感神經(jīng)張力增高心源性休克（一）臨床癥狀A(yù)MI常需與夾層動(dòng)脈瘤肺栓塞胃膽疾病腦血管疾病鑒別三.AMI早期診斷ST-T演變（二）早期ECG改變AMI典型改變T波高尖損傷性ST段抬高異常Q波三.AMI早期診斷心電圖1急性心肌梗塞的ECG演變過(guò)程A下壁梗塞(III導(dǎo)聯(lián))B前壁梗塞(V2導(dǎo)聯(lián))A:IIIB:V2胸痛發(fā)作正常T波增高ST段上抬異常Q波T波倒置冠性T波挺直向上形凹面向上形弓背向上形矩形拋物線形心電圖2急性心肌梗塞時(shí)ST段上抬的各種形態(tài)心電圖4急性前間壁、前壁梗塞A:發(fā)病時(shí)，

V1-V4ST段抬高B:4天后，

V1-V4ST段抬高異常Q，終末T倒置IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4

V5V6ABIIIIIIaVRaVLaVFIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3

V4

V5V6V1V2V3V4V5V6AB心電圖5急性廣泛前壁梗塞A：發(fā)病時(shí)，IaVLV1-V6ST段抬高、呈QS形，

IIIIIaVFST段下移B：1周后，IaVLV1-V6呈QS形早期或超急性期改變，即將梗塞的部位有時(shí)可比R波還高，升支和降支較對(duì)稱出現(xiàn)臨床癥狀后半小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn),3小時(shí)伴ST段抬高鑒別：正常變異高鉀血癥早期復(fù)極綜合征胸痛伴T波高尖，無(wú)既往ECG記錄，可留察3-6小時(shí)（二）早期ECG改變-T波高尖三.AMI早期診斷心電圖6T波高聳，雙肢對(duì)稱呈帳篷狀血鉀升高aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII診斷：高鉀血癥心電圖7ST段在V1-V4導(dǎo)聯(lián)凹面向上，無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變QRS波群下行支有J波，T波高聳診斷：早期復(fù)極綜合征心電圖16

病史：44歲男前胸不適，深呼吸時(shí)加重側(cè)臥、仰臥時(shí)呼吸困難加重ECGA（入院時(shí)）：IIIaVLaVFV2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

B（出院時(shí)）：正常IIIIIIaVRaVLaVFABV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVF異常Q波起病后1-2小時(shí),

甚至幾天后出現(xiàn)為診斷AMI確切根據(jù)確定梗塞部位的依據(jù)恢復(fù)后異常Q波多長(zhǎng)期存在ECG：前后對(duì)照，動(dòng)態(tài)觀察必要時(shí)加做V3R，V4R，V5R（右室梗塞）V7，V8（正后壁梗塞）（二）早期ECG改變?nèi)?AMI早期診斷

非心梗引起的異常Q波肺心病合并嚴(yán)重感染（好轉(zhuǎn)后Q波消失常伴肺性P波右室肥厚）左室肥厚左束支阻滯預(yù)激綜合征肺栓塞急性心肌炎肥厚性心肌病診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全ECG：類似前間壁梗塞的左室肥厚

心電圖8病史：50歲，男，夜間呼吸困難ECG特點(diǎn)：似前間壁梗塞

V2V3呈QS形

V1V4呈rS形

aVL異常Q波

IIIIIaVFV6T波倒置IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4V5V6診斷：類似前壁梗塞的急性肺栓塞

(尸檢證實(shí)肺動(dòng)脈完全閉塞,肺內(nèi)大面積梗塞壞死灶)心電圖1136歲男運(yùn)動(dòng)中突發(fā)呼吸困難，冷汗

A：發(fā)病前ECG大致正常

B：發(fā)病時(shí)，V1呈QR形、ST段抬高

V2V3呈rS形，T波廣泛倒置IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABV2心電圖12病史：34歲女發(fā)熱、食欲差3天伴極度疲勞入院時(shí)，四肢厥冷

B：示寬QRS心動(dòng)過(guò)速，

A：電轉(zhuǎn)律后（300WS）竇律120次/分

CRBBBaVLV1-V3導(dǎo)ST段抬高

V1異常Q波

IIIIIaVF呈QS形

診斷：急性心肌炎（尸檢證實(shí)心肌細(xì)胞廣泛斷裂、變性、單核細(xì)胞浸潤(rùn)）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB心電圖13

病史：45歲男“感冒”2天心悸、四肢發(fā)麻、發(fā)熱、

BP下降、一度無(wú)尿，血透后尿量增加，逐漸恢復(fù)B：（入院時(shí)）CAVB

竇率150次/分，室率30次/分A：V1-V3的ST段抬高

IaVLV1-V3可見(jiàn)異常Q波診斷：急性心肌炎（冠脈造影無(wú)狹窄，左室造影收縮功能下降）IIIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖14

病史：32歲男疲勞、呼吸困難猝死于家中ECG特點(diǎn)：

IaVLV5V6可見(jiàn)異常Q波（不寬）

V1-V3導(dǎo)ST段抬高

IIIIIIaVFV4-V6導(dǎo)ST段下降

V3-V6導(dǎo)T波倒置診斷：肥厚型心肌?。ㄊ瑱z證實(shí)室間隔非對(duì)稱性肥厚，心肌細(xì)胞肥大，排列錯(cuò)綜）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖15病史：38歲男活動(dòng)中胸悶ECG：IIIIIaVFV3導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)異常Q波，呈Qr形，Q不寬

ST抬高T直立診斷肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）（左室主動(dòng)脈造影，心肌活檢證實(shí)）二級(jí)預(yù)防“A、B、C”

ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)

前壁梗塞者長(zhǎng)期使用下壁梗塞有心衰者長(zhǎng)期使用下壁梗塞無(wú)心臟擴(kuò)大或心功能不全者不需長(zhǎng)期使用早期使用可影響心肌重構(gòu)減輕心室過(guò)度舒張防治心衰減低死亡恢復(fù)期使用改善長(zhǎng)期生存率劑量急性期小劑量開始開搏通6.25mgbid(雷米普利培哚普利依那普利西拉普利）副作用干咳（可改用ACE受體抑制劑-盧沙坦纈沙坦）五.AMI二級(jí)預(yù)防Thankyouforyourattention!（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、ESR改變：特異性差血清肌紅蛋白（Mb）：起病3小時(shí)已增高幅度與梗塞范圍成正比恢復(fù)快，3天左右我院統(tǒng)計(jì)：勞力型心絞痛

30ng/ml；

AMI200~4000ng/ml

梗塞先兆28~150ng/ml酶學(xué)（CPK、GOT、LDH）肌鈣蛋白（CTnTroponin）三.AMI早期診斷（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查

心肌酶-升高幅度反映梗塞面積

-評(píng)估發(fā)病時(shí)間

-有助診斷無(wú)Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞擴(kuò)展

-評(píng)價(jià)溶栓治療效果（我院檢測(cè)）出現(xiàn)恢復(fù)

CPK及同功酶早（發(fā)病3-4小時(shí)）快（2-3天）

GOT6-8小時(shí)3-5天

LDH及同功酶遲（6-18小時(shí)）慢（4-16天）三.AMI早期診斷圖2急性心肌梗塞時(shí)酶的動(dòng)態(tài)變化梗塞開始CPKESRHBDLDHGOTWBC（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查

心肌肌鈣蛋白（CTnTroponin）

TnTTnI：特異性高，敏感性高起病3-6小時(shí)增高，2周恢復(fù)心肌細(xì)胞損傷時(shí)出現(xiàn)（血清中濃度低于酶，細(xì)胞內(nèi)高于CPK15倍）

三.AMI早期診斷（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查

心肌肌鈣蛋白（CTnTroponin）

TnT增高：

UA時(shí)發(fā)生心臟事件率（AMI、CSD）明顯增高測(cè)定缺血性微小心肌損傷指標(biāo)（在CPK不增高的病例，可靠之診斷）目前最理想的危險(xiǎn)分層實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（每增加1mg/L，危險(xiǎn)性增加10%）三.AMI早期診斷

AMI院內(nèi)死亡率-逐漸降低（我院統(tǒng)計(jì)）年代病人數(shù)死亡率

5-60年代幾例/年30-50%70年代20-30例/年25-30%80年代60-70例/年15%（CCU）

90年代150例/年10%

（國(guó)外5-10%）（溶栓）

四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果

AMI治療內(nèi)科一般治療溶栓療法介入治療四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果CCU監(jiān)測(cè)及時(shí)控制心律失常早期控制心室重構(gòu)防治心衰合理使用藥物

抗血小板藥物β受體阻滯劑ACEI降脂藥物（一）急診室處理疑診AMI病人的程序（二）一般處理及抗缺血治療（三）溶栓治療（四）抗心律失常治療（五）左室功能不全、心源性休克的處理四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果循證醫(yī)學(xué)（一）急診室處理疑診AMI病人的程序

AMI診斷

缺血性胸痛

70-80%AMI病人有胸痛僅有25%的胸痛病人后來(lái)確診為心梗

ECG演變過(guò)程特異性91%敏感性45%

有ST段抬高、異常Q波診斷幫助大血清心肌酶，TnT、TnI

對(duì)胸痛、ECG變化不典型的病例實(shí)驗(yàn)室檢查四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果急診室處理疑診AMI病人的流程圖有無(wú)缺血、梗塞證據(jù)缺血性胸痛病人12導(dǎo)聯(lián)ECG缺血性ST段下移T波倒置ST抬高或新出現(xiàn)BBB評(píng)價(jià)溶栓的禁忌癥抗缺血治療住院抗缺血治療正?；蚍翘卣鱁CG再灌注治療阿司匹林300mg血清酶，TnT、TnI目標(biāo)10分鐘監(jiān)測(cè)，酶，TnTTnI，超聲檢查ST抬高再灌注治療出院住院血常規(guī)ESR血脂電解質(zhì)8-12小時(shí)30分鐘溶栓1小時(shí)直接PTCA有無(wú)ECG是關(guān)鍵

10分鐘內(nèi)完成臨床檢查（包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖）溶栓時(shí)間進(jìn)入急診室至溶栓開始少于30分鐘

ST段抬高導(dǎo)聯(lián)越多，累及范圍越大，病死率越高，再灌注治療受益大

ST段正常/下移（non-STE）溶栓或直接PTCA受益？（一）急診室處理疑診AMI病人的程序四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（二）

AMI一般處理及抗缺血治療

問(wèn)診起病時(shí)間有無(wú)HTDMMI病史體征HR是否<60次/分或>110次/分

SBP是否<90mmHg或>150mmHg

注意呼吸出汗尿量立即做12導(dǎo)聯(lián)ECG(必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）監(jiān)測(cè)一般處理疼痛時(shí)絕對(duì)臥床禁食非刺激性飲料大便軟化劑床邊衛(wèi)生設(shè)備測(cè)血常規(guī)血清心肌酶MbTnTTnI

鎮(zhèn)痛嗎啡3-5mg杜冷丁50mg安定10mg四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（二）

AMI一般處理及抗缺血治療

阿司匹林300mg嚼服qd3天后改為150mg

抵克利得作用慢不能代替阿司匹林最有希望的抗血小板藥物為GPIIb/IIIa（國(guó)內(nèi)尚未用）硝酸甘油5g/min逐漸加量（每5-10min增加5-10g）使SBP下降10-15%（不宜<90mmHg）

48小時(shí)內(nèi)極少產(chǎn)生耐藥（每天8-12小時(shí)無(wú)藥期）無(wú)并發(fā)癥（心衰）非大面積梗塞不宜長(zhǎng)期應(yīng)用可降低肝素的抗凝作用短效二氫吡啶類（心痛定）禁用于AMI急性期無(wú)禁忌癥時(shí)應(yīng)用受體阻滯劑，ACEI，小劑量開始四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（三）AMI溶栓療法PTCR1979年Reutrop首次冠脈內(nèi)注射鏈激酶再通率80-90%

靜脈溶栓再通率60-70%

直接PTCA

溶栓劑第一代鏈激酶SK尿激酶UK

第二代重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑rtPAProUK

用法UK150萬(wàn)U（10mlNS溶解）+5-10%GS100mlivgtt/0.5-1h

滴完后12小時(shí)皮下注射肝素（非必須，rtPA時(shí)必須）溶栓過(guò)程中必須心電監(jiān)測(cè)再灌注心律失常溶栓適應(yīng)癥年齡不再受限（原限于70歲）四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（三）AMI溶栓療法

溶栓時(shí)間窗6-12小時(shí)（以往規(guī)定6小時(shí)內(nèi)）仍有疼痛ST段抬高者可后延(但效果差)3小時(shí)內(nèi)溶栓再通率80%

6小時(shí)溶栓再通率<50%

再通指標(biāo)疼痛迅速緩解

ST段迅速恢復(fù)酶峰提前再灌注心律失常異常Q波出現(xiàn)之前溶栓，可使病人不出現(xiàn)異常Q波四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果

溶栓效果取決于溶栓開始時(shí)間

4萬(wàn)例病人2小時(shí)內(nèi)溶栓者病死率4.3%2-4小時(shí)內(nèi)8.9%4-6小時(shí)以上10.4%

溶栓后ST段未恢復(fù)者1個(gè)月病死率17.5%

部分恢復(fù)者4.3%

完全恢復(fù)者2.5%

不穩(wěn)定心絞痛-白色血栓（AMI-紅色血栓）現(xiàn)有溶栓藥對(duì)血小板血栓（白色血栓）無(wú)效反而激活凝血系統(tǒng)，使粥樣斑塊更不穩(wěn)定（三）AMI溶栓療法四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果

室性心律失常最常見(jiàn)，危險(xiǎn)性大

70年代均予利多卡因負(fù)荷量50mgiv每隔5-10分鐘50mg3-4次維持量2-4mg/min3-4天近年出現(xiàn)室早應(yīng)予利多卡因室顫立即捶擊心前區(qū)2-3次無(wú)效-電除顫（200J或更大）有血液動(dòng)力學(xué)障礙的室速

iv利多卡因、心律平或胺碘酮無(wú)效電轉(zhuǎn)律自搏性室速50-60次/分不需處理（四）抗心律失常治療四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（四）抗心律失常治療

房性心律失常常見(jiàn)房早不處理室上速房撲少見(jiàn)房顫較常見(jiàn)占10-16%老人更多心室率快者西地蘭0.2mg緩慢iv

小劑量受體阻滯劑（美托洛爾阿替洛爾預(yù)防室顫降低房顫心室率）四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果

竇性心律失常竇速受體阻滯劑小劑量開始阿替洛爾6.25-12.5mgtid

竇緩下壁心梗常見(jiàn)

50-60次/分不需處理

50次/分阿托品0.5mg

40次/分異丙腎上腺素（0.1mg/dl1ml/min逐漸增量）

房室傳導(dǎo)阻滯

I度不需處理

II度以上同竇緩心率

40次/分臨時(shí)起搏器（下壁多可恢復(fù)）永久起搏器（前壁多為室內(nèi)雙支或三支阻滯）（四）抗心律失常治療四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（五）左室功能不全，心源性休克的處理

左心衰觀察呼吸肺底羅音BP腦供血尿量肢溫青紫

Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛壓力心搏出量治療輕度硝酸甘油速尿抬高上身體位肺水腫吸氧增加尿量加用嗎啡

BP低多巴酚丁胺多巴胺短期氨力濃米力濃

右室梗塞

(下壁梗塞常合并右室梗塞)

三聯(lián)癥低血壓無(wú)肺濕羅音頸靜脈怒張VP增高

ECGV4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm，10小時(shí)即可消失治療積極擴(kuò)容避免應(yīng)用硝酸甘油速尿若補(bǔ)液基礎(chǔ)上血壓不回升予多巴酚丁胺