EASL慢乙肝防治指南淺析課件

EASL慢乙肝

防治指南淺析主要內(nèi)容一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、自然史四、防治指南五、指南特點(diǎn)六、未解決的問題一、病原學(xué)HBVentersthehepatocyte,andtheenvelopeissubsequentlyremoved.Withinthenucleus,thepartiallydouble-strandedDNAisrepairedtoformacccDNA,whichservesasthestabletemplateforthetranscriptionoftheviralmRNAnecessaryforproductiveviralreplication.ThiscccDNAtemplateremainsinthenucleusduringchronicviralinfectionandmaypersistintheliverforthelifetimeofthepatient.Chronicliverinjuryandincreasedcellturnoverconferapredispositiontohepatocytetransformation,HBVDNAisintegratedintotheDNAofthehepatocyte,theHBxproteinisexpressedasatranscriptionaltransactivator,andmutationsinthecorepromoterregionincreaseviralreplicationandthustheriskofhepatocellularcarcinoma.NEnglJMed2004;351(15):1567-1570四、防治指南1、治療前評(píng)估：不是所有的乙肝患者都需要即時(shí)治療！血清學(xué)指標(biāo)：乙肝病毒標(biāo)志物生化學(xué)指標(biāo)：ALT/AST,TB/DB,GGT,ALP,PT,APTT

病毒學(xué)指標(biāo)：HBV-DNA定量肝臟形態(tài)學(xué)檢查：腹部B超，肝活檢，F(xiàn)ibro-scan合并癥：HCV、HDV、HIV、代謝性肝病等四、防治指南2、治療目標(biāo)

近期目標(biāo)：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展最終目標(biāo)：減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間

四、防治指南3、治療終點(diǎn)理想終點(diǎn)(金)：HBsAg消失伴或不伴HBs出現(xiàn)滿意終點(diǎn)(銀)：HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換次要終點(diǎn)(銅)：HBV-DNA長期抑制于檢測限以下，ALT持續(xù)正常四、防治指南5、抗病毒治療適應(yīng)癥

(1)HBV-DNA水平：>2000IU/ml(104拷貝/ml)

(2)ALT：>1ULN

(3)肝活檢：中重度炎癥或肝纖維化

具有(1)、(2)和(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；若患者已出現(xiàn)肝硬化，不管上述指標(biāo)是否達(dá)到，均應(yīng)抗病毒治療。對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測病情變化，此外還需考慮患者年齡、身體狀況、經(jīng)濟(jì)情況和依從性等。問題：是否應(yīng)該分干擾素和核苷類似物治療適應(yīng)癥？四、防治指南6、不同抗病毒藥物治療效果干擾素：IFNα、PEG-IFNα

核苷類似物：拉米夫定(LAM)

替比夫定(LdT)恩曲他濱(emtricitabine)阿德福韋(ADV)

替洛福韋(TDF)

恩替卡韋(ETV)四、防治指南四、防治指南7、療效預(yù)測

干擾素：(1).HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換治療前預(yù)測因子：低病毒載量(<107拷貝/ml)、高ALT水平(>3ULN)及肝活檢示中重度炎癥

(2).治療12周時(shí)HBV-DNA<20,000IU/ml(105拷貝/ml)，提示HBe(+)患者有50%可能發(fā)生HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBe(-)患者有50%可能獲得持久應(yīng)答

(3).治療24周時(shí)HBeAg定量減少提示HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換

(4).干擾素對(duì)A、B基因型療效優(yōu)于C、D型問題：HBs定量對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值？？四、防治指南7、療效預(yù)測核苷類似物：(1).HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換治療前預(yù)測因子：低病毒載量(<107拷貝/ml)、高ALT水平(>3ULN)及肝活檢示中重度炎癥

(2).LAM、LdT、ADV治療24或48周用RT-PCR檢測不出HBV-DNA提示低耐藥率、病毒維持應(yīng)答以及HBeAg(+)患者發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換

(3).基因型對(duì)核苷類似物療效無明顯影響四、防治指南8、治療策略四、防治指南干擾素治療的禁忌征：HBV相關(guān)失代償期肝硬化、自身免疫性肝病、未經(jīng)控制的嚴(yán)重抑郁癥、精神病等。2007AASLD：

絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0109/L和治療前血小板計(jì)數(shù)<50109/L。相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者。四、防治指南8、治療策略核苷類似物：ETV、TDF作為一線單獨(dú)用藥首選(強(qiáng)效、高耐藥屏障)

有限療程：干擾素：48周核苷類似物：HBeAg(+)患者血清學(xué)轉(zhuǎn)換后6-12個(gè)月(推薦)停藥無限長療程：核苷類似物：(1).

HBeAg(+)患者未獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，(2).HBeAg(-)患者，

(3).肝硬化患者四、防治指南9、耐藥情況：四、防治指南耐藥患者治療策略：LAM：加用TDF/ADVADV：換用TDF或加用一種無交叉耐藥的NUCs

N236T:加用LAM、LdT、ETV或換成TDF+FTC合成片

A181T/V：加用ETVLdT：加用TDF/ADVETV：加用TDF/ADVTDF：未發(fā)現(xiàn)耐藥，宜先做耐藥位點(diǎn)檢測，再選擇加用藥物四、防治指南11、特殊人群的治療

合并HIV感染：同時(shí)治療HIV與HBV：TDF+FTC+第三種抗HIV藥物單一治療HBV：首選ADV、LdT等無抗HIV活性藥物，LAM、ETV、TDF等同時(shí)具有抗HIV和抗HBV活性藥物禁用于單一抗HBV治療。四、防治指南11、特殊人群的治療

合并HCV感染：PEG-INFα+ribavirinHCV/HBV同時(shí)感染者血清HBV-DNA水平在初期下降后出現(xiàn)反彈-NUCs治療。合并HDV感染：抗HDV唯一有效藥物-IFNα大劑量(9MU)IFN/PegIFNα治療>1年單一NUCs治療無效

四、防治指南11、特殊人群的治療暴發(fā)性乙型肝炎：目前：LAM，推薦：ETV、TDF療程：HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換后3月或HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換后6月使用免疫抑制劑和抗腫瘤化療患者：治療前均應(yīng)使用強(qiáng)效，高耐藥屏障NUCs(ETV/TDF)治療以抑制DNA復(fù)制。四、防治指南11、特殊人群的治療孕婦：C類妊娠藥物：LAM、ETV、ADV

B類妊娠藥物：LdT、TDF

新近報(bào)道：妊娠后三個(gè)月用LAM+乙肝疫苗+HBIG可降低宮內(nèi)和圍產(chǎn)期垂直傳播的機(jī)率，但須進(jìn)一步證實(shí)。兒童：處于免疫耐受期，病情多穩(wěn)定，不推薦治療。可用治療藥物：INFα、LAM、ADV五、09版EASL指南特點(diǎn)2006年版2009年版CHB治療人群分為HBeAg陽性和陰性患者：陽性:ALT>2xULN,

HBVDNA

>2.0x104IU/ml(105

拷貝/毫升）；陰性：ALT>2xULN，HBVDNA

>2.0x103IU/ml(104

拷貝/毫升）CHB治療人群分為HBeAg陽性和陰性患者：慢性乙肝