peep選擇氧合和呼吸力學誰優(yōu)先-2017全國會1課件

PEEP選擇：

氧合與呼吸力學-誰為先？山東省級區(qū)域醫(yī)療中心

醫(yī)學哲學的問題我們一直面對“魚，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍魚而取熊掌者也。”

——《孟子》腸內(nèi)腸外血糖補液允許性高碳酸、低氧血癥、低血壓控制性損傷肺保護策略鎮(zhèn)靜低溫……要知道取舍，更要知道如何取舍

PEEP的選擇同樣如此既想改善氧合，又不因為追求氧合而出現(xiàn)的并發(fā)癥（VILI）影響預后P-V曲線指導下的PEEP選擇

--P-V曲線吸氣支低位拐點（LIP）設定最佳PEEP--P-V曲線呼氣支拐點（PMC）設置最佳PEEP根據(jù)“氧和法”滴定設置最佳PEEP保持肺最大順應性為導向的PEEP選擇法CT導向下的PEEP設置應用電阻抗斷層成像技術指導PEEP設置根據(jù)監(jiān)測食道壓設置最佳PEEP……ARDS保護性通氣策略小潮氣量高PEEP限制平臺壓LOV研究未能改善病死率JAMA.2008;299(6):637-645

順應性下降不明顯的小潮氣量未滿足通氣需要，增加潮氣量可降低死亡率，過低和過高的潮氣量一樣會增加病死率CritCareMed2005,33(5):1141-1143順應性不同的ARDS患者潮氣量對死亡率的影響ARDS的呼吸力學改變ARDS的主要病理：廣泛的肺泡及肺間質(zhì)水腫、肺泡不張、病變不均一、肺容積減少、肺內(nèi)動靜脈分流增加、氣體交換功能受損呼吸力學：壓力、流速和容量等發(fā)生異常，集中表現(xiàn)在順應性下降及P—V曲線平坦，且ARDS的嚴重程度不同、病因不同、階段不同，表現(xiàn)也就不同PEEP就是通過改變呼吸力學，尤其是肺的順應性和P-V曲線而改變的氧合，氧合是果，呼吸力學是因

呼吸力學是機械通氣的病理生理基礎

肺通氣的本質(zhì)是呼吸的動力克服阻力,驅(qū)動氣體運動的力學過程壓力、容積和流量順應性、阻力和呼吸做功呼吸力學異常是個體化制訂機械通氣的基礎精準的機械通氣以呼吸力學為導向的個體化PEEP設置才是更好的策略尤其在復雜ARDS呼吸力學下，真正所謂最佳PEEP只是理想狀態(tài)，不管以何種方式設置，VILI是我們最關心的，而PEEP的高低并不是VILI的根本減少VILI的發(fā)生，需要減少應變應變

=VT/FRC降低分子小潮氣量增加分母，并且有效避免肺泡反復開放閉合的潛在損傷肺開放肺復張，開放塌陷的肺泡，并以充分的PEEP維持肺持續(xù)開放最終還是呼吸力學的問題，而不是氧的問題。充氣不良肺組織復張后通氣的改善與肺的順應性改變比氧合的改變相關性更好觀察最大順應性法和氧合法設定PEEP到底給臨床帶來什么?兩組氧合指數(shù)基本一致，而順應性、峰壓、平臺壓，以順應性組更好CONCLUSIONS：InARDSsubjects,protectivemechanicalventilationwithPEEPapplicationaccordingtothehighestcom-pliancewasassociatedwithlessorgandysfunctionandastrongnonsignificanttrendtowardlowermortality根據(jù)最大順應性設置PEEP，可以減少相關器官的損傷，降低死亡率在機械通氣參變量中，ΔP與生存率的相關性最為密切。ΔP每增加一個SD（大概為7cmH2O）即伴隨病死率增加，即使對于接受“保護性”平臺壓和VT通氣的患者亦是如此。VT或PEEP的變化與生存率并不獨立相關；只有當他們的變化導致ΔP降低時才與與生存率相關。

結(jié)論：提示ΔP是對死亡危險分層的最佳通氣變量。呼吸機設置中ΔP降低與增加生存率密切相關。P-V曲線設置PEEP90%MH（最大容積滯后）跨肺壓法也是選擇PEEP的一種方法，由于順應性不僅取決于肺本身力學特征，也受腹腔內(nèi)壓等因素影響，對于此類患者，跨肺壓法選擇PEEP更好。認為在實際應用中還需結(jié)合患者的具體情況，僅依