心肌梗死合并室壁瘤的康復(fù)治療

心肌梗死合并室壁瘤的康復(fù)治療第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要患者，男性，63歲，技術(shù)工作。“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后3年”入院。3年前游泳時(shí)突發(fā)胸悶胸痛，左前胸，壓榨樣，程度劇烈，伴左上肢放射痛，持續(xù)約2小時(shí)，休息后未緩解，急診至杭州市第一人民醫(yī)院檢查心電圖示“急性廣泛前壁、間壁、右室心肌梗死”，行冠脈造影示“左主干未見(jiàn)明顯狹窄，前降支開(kāi)口狹窄30%，近段后全閉，回旋支輕度病變，右冠近段輕度病變，中段60-70%狹窄”。當(dāng)時(shí)行前降支PCI術(shù)，植入Firebird支架一枚，術(shù)后常規(guī)藥物治療，1月后復(fù)查心臟彩超提示：左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常伴心尖部室壁瘤形成，左室偏大。3月后再次至杭州市第一人民醫(yī)院復(fù)查冠脈造影，并行PCI術(shù)，于后降支近中段植入Firebird支架一枚。術(shù)后1年余曾于夜間發(fā)作胸悶數(shù)次，含服硝酸甘油片即緩解。此次為求進(jìn)一步心臟康復(fù)治療入住我科。既往史：高血壓病史6年，最高血壓達(dá)140/100mmHg，近3年服用培哚普利片及美托洛爾片降壓，平素血壓控制可。有尿酸偏高、前列腺增生、脂肪肝、膽囊結(jié)石病史3年。否認(rèn)糖尿病病史。心血管病家族史：無(wú)第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日病例摘要吸煙史：30余年，15支/天，3年前減為10支/天。入院查體：血壓122/89mmHg，心率78次/分，神清，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，聽(tīng)診心率78次/分，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2/6收縮期雜音，雙下肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日入院診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊性心肌梗死室壁瘤形成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)及支架植入術(shù)后心功能I級(jí)2.高血壓病3.外周動(dòng)脈粥樣硬化4.高尿酸血癥5.脂肪肝第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日室壁瘤室壁瘤通常在發(fā)生急性心肌梗死(AMI)時(shí)，壞死心肌處收縮力下降或喪失，在心腔內(nèi)壓力作用下向外膨出而形成，是急性心肌梗死后期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1O～3O％。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日室壁瘤危險(xiǎn)因素室壁瘤多需要手術(shù)治療，正確選擇手術(shù)方式是成功的關(guān)鍵。危險(xiǎn)因素①心力衰竭：②室性心律失常：③室壁瘤大?。号R床心力衰竭的發(fā)生與室壁瘤體積大小直接相關(guān)，室壁瘤是透壁性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日室壁瘤預(yù)后

并發(fā)室壁瘤的AMI患者預(yù)后較差，急性室壁瘤可因瘤壁破裂發(fā)生心包填塞而致死；慢性室壁瘤可因頑固性心力衰竭而致死或發(fā)生猝死。室壁瘤可反復(fù)發(fā)生室性心律失常，且呈進(jìn)行性惡化，藥物控制越來(lái)越困難，最終多死于心室顫動(dòng)。室壁瘤是急性心肌梗死的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，直接對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。

第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日目前服用藥物瑞舒伐他汀鈣片（可定）10mgqd氫氯吡格雷片（泰嘉）50mgqd阿司匹林片（拜阿司匹靈）100mgqd第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查甘油血脂：1.15mmol/L總膽固醇：3.09mmol/L高密度脂蛋白膽固醇：1.09mmol/L低密度脂蛋白膽固醇：1.69mmol/L血糖：4.93mmol/L糖化血紅蛋白AIC：5.6%同型半胱氨酸：21.6umol/L尿酸：518umol/L纖維蛋白原：2.82g/L第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日心臟彩超杭州市第一人民醫(yī)院：左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常伴心尖部室壁瘤形成，左心擴(kuò)大（左房3.9cm，左室5.9cm），二、三尖瓣輕度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，左心功能不全，雙平面法測(cè)量EF值:39%.2014.9.1浙江醫(yī)院：左房6.8*5.4*4.2，左室舒張末內(nèi)徑6.1cm，室間隔及前壁心肌心尖部變薄，約0.4cm，向外膨出，范圍約14cm2，左心功能:EF:48%,雙平面法測(cè)量EF：31%.第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日入院相關(guān)檢查雙下肢彩超示：雙側(cè)股動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊形成。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示：未見(jiàn)異常。動(dòng)脈彈性檢測(cè)：ABI左：1.08，右1.09；CAVI左:8.2，右8.1；第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間：從早上8:40到下午16:10收縮壓：最小值106mmHg；最大值122mmHg；平均值112mmHg。舒張壓：最小值64mmHg；最大值86mmHg；平均值75mmHg。心率：最小值58次/分；最大值85次/分；平均值75次/分。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)間：從早上8:40到下午16:10總心搏數(shù)：35420次；室性心搏：1002次；心率最慢：50次/分；最快101次/分，平均78次/分；解釋：1.竇性心律不齊。2.偶見(jiàn)房性早搏1次。3.頻發(fā)室性早搏伴兩次連發(fā)。4.T波顯著動(dòng)態(tài)改變。5.HRV頻域分析值供參考。6.T波電交替陽(yáng)性。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日入院相關(guān)評(píng)估心理評(píng)估：SAS、SDS提示無(wú)焦慮、抑郁癥狀。90項(xiàng)癥狀清單：無(wú)明顯異常。匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：睡眠質(zhì)量較多方面有困難。健康狀況問(wèn)卷：和一年前差不多。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：患者身高166cm，體重79kg，BMI28.7kg/m2，尿酸偏高。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：(改良BRUCE方案)休息時(shí)：心率：74次/分；血壓：106/83mmHg峰值時(shí)：心率：113次/分；血壓：144/76mmHg；

最大代謝當(dāng)量5.1METS停止后3分鐘：心率：111次/分；血壓：140/70mmHg；停止后6分鐘：心率：86次/分；血壓：135/88mmHg試驗(yàn)說(shuō)明：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)胸悶不適，峰值感氣急，停止后癥狀較快緩解；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中偶發(fā)室早；ST段未見(jiàn)明顯缺血性改變。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日靜息狀態(tài)下心電圖心率72次/分第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)1分鐘時(shí)心電圖心率92次/分第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日恢復(fù)6:50時(shí)心電圖心率85次/分第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日討論

1.目前患者需干預(yù)的心血管危險(xiǎn)因素有哪些？第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素除不可改變因素外，患者目前血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)但仍存在以下危險(xiǎn)因素：吸煙腹型肥胖高尿酸血癥HCY增高第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日藥物處方*藥物治療處方？修改或增減？目前用藥：瑞舒伐他汀鈣片（可定）10mgqd氫氯吡格雷片（泰嘉）50mgqd阿司匹林片（拜阿司匹靈）100mgqd培哚普利片（雅施達(dá)）4mgqd美托洛爾緩釋片95mgqd曲美他嗪片20mgtid葉酸片5mgtid第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日討論藥物處方患者目前心率平均大約78次/分，血壓112/75mmHg，可以調(diào)整美托洛爾量，逐漸加量，至患者可以耐受，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓?？梢哉{(diào)整美托洛爾緩釋片為美托洛爾片加強(qiáng)控制心室率作用。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率。螺內(nèi)酯可酌情使用，因患者目前為無(wú)癥狀性心衰。實(shí)驗(yàn)室檢查提示同型半胱氨酸高，目前使用葉酸治療，可同時(shí)使用維生素B6。尿酸高，目前自服碳酸氫鈉，可使用別嘌醇藥物治療。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日心理處方有無(wú)需要介入的心理問(wèn)題？第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日討論心理處方患者目前存在睡眠障礙，睡眠時(shí)間從凌晨2點(diǎn)到十點(diǎn)左右，睡眠時(shí)間夠，但生物鐘紊亂，不利于身體調(diào)整。建議調(diào)整睡眠生物鐘，如自我調(diào)整難以適應(yīng)，可早期藥物介入。宣教：告知相關(guān)疾病的知識(shí)，讓患者了解疾病本身，從而提高依從性。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日吸煙戒煙？第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)處方營(yíng)養(yǎng)處方？第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診意見(jiàn)建議低鹽低脂低嘌呤飲食。每日能量1500kcal,碳水化合物229g，