循證藥學(xué)原則在超說(shuō)明書(shū)用藥合理性評(píng)價(jià)中的作用（藥學(xué)）,藥學(xué)論文

循證藥學(xué)原則在超說(shuō)明書(shū)用藥合理性評(píng)價(jià)中的作用〔藥學(xué)〕,藥學(xué)論文循證藥學(xué)〔Evidence-basedPharmacy，EBP〕是指臨床藥師通過(guò)系統(tǒng)搜集文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)藥物研究的證據(jù)〔文獻(xiàn)〕，獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等方面的研究資料，評(píng)估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐的方式方法和經(jīng)過(guò)，是90年代醫(yī)藥學(xué)信息領(lǐng)域的重大進(jìn)展，是臨床藥學(xué)實(shí)踐的決策方式方法之一。超講明書(shū)用藥〔off-labelusesofdrugs〕又稱超范圍用藥，美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)將其定義為：臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)癥，給藥方式方法或劑量不在具有法律效力的講明書(shū)之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥或給藥途徑等與藥品講明書(shū)中的用法不同的情況。有報(bào)道顯示，超講明書(shū)用藥在臨床上普遍存在且靜脈給藥中大量存在。本文著重概述運(yùn)用循證藥學(xué)原則在超講明書(shū)用藥合理性評(píng)價(jià)中的作用。1、循證藥學(xué)的概念及作用20世紀(jì)90年代初期，國(guó)外學(xué)者首先提出循證醫(yī)學(xué)〔Evi－dence-BasedMedicine，EBM〕概念，以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)被提出后，人們很快意識(shí)到醫(yī)學(xué)形式也從臨床醫(yī)學(xué)逐步擴(kuò)大到醫(yī)學(xué)、藥學(xué)各個(gè)領(lǐng)域。藥物治療是臨床醫(yī)學(xué)干涉最重要的手段，尤其需要循證。利用證據(jù)評(píng)價(jià)一些可能存在問(wèn)題的藥物療法得到較為明確的結(jié)論以促進(jìn)合理用藥，在實(shí)際工作中利用當(dāng)前最佳的證據(jù)評(píng)價(jià)處方，為臨床提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。循證藥學(xué)作為循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，其概念在上世紀(jì)90年代末期被提出，1997年英國(guó)皇家藥學(xué)會(huì)〔RPSGB〕提出：促進(jìn)藥學(xué)中的循證實(shí)踐將為藥學(xué)服務(wù)開(kāi)拓新紀(jì)元；1998年Et－misnanM等學(xué)者提出循證藥學(xué)或循證藥物治療學(xué)〔evidence-basedpharmacotherapy〕就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床藥物治療學(xué)，其核心內(nèi)容和基本精神就是尋找證據(jù)、分析證據(jù)和運(yùn)用證據(jù)，以做出科學(xué)合理的用藥決策；國(guó)外學(xué)者普遍定義為：循證藥學(xué)是指臨床藥師通過(guò)系統(tǒng)收集文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)藥物研究的證據(jù)〔文獻(xiàn)〕，獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的研究資料，評(píng)估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐的方式方法與經(jīng)過(guò)。國(guó)內(nèi)學(xué)者多數(shù)采用該定義。隨著循證藥學(xué)的研究不斷深切進(jìn)入，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于藥物治療環(huán)節(jié)的各個(gè)方面，包括基本藥物遴選及新藥準(zhǔn)入、藥物臨床試驗(yàn)、藥物療效評(píng)價(jià)、指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐、指導(dǎo)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、藥學(xué)信息收集與評(píng)價(jià)等方面。2、超講明書(shū)用藥現(xiàn)在狀況及合理性評(píng)價(jià)的重要性藥品講明書(shū)是藥品信息最基本、最主要的來(lái)源，指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確用藥和患者自我藥療的主要根據(jù)，是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局審核批準(zhǔn)的具有法律效力的文件。由于藥品講明書(shū)更新較慢，特殊人群用藥研究較少，以及醫(yī)師或藥師主觀原因等因素，導(dǎo)致約20%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方存在超講明書(shū)使用情況，華而不實(shí)占比最高的是抗驚厥藥物〔74%〕，其次是抗精神病藥物〔60%〕和抗生素〔41%〕且在特殊人群中更高層次。英國(guó)利物浦婦女醫(yī)院的研究顯示，該院孕婦用藥中58%的藥品品種和55%的用藥醫(yī)囑屬于孕婦慎用或禁用；兒科患者超講明書(shū)和超注冊(cè)用藥的比例約為50%；老年患者高達(dá)84%。提示超藥品講明書(shū)用藥在臨床上普遍存在。隨著藥學(xué)服務(wù)的不斷發(fā)展，藥師通過(guò)審核評(píng)價(jià)醫(yī)師處方用藥合理性，介入臨床治療決策的制定保障患者安全合理用藥。但是傳統(tǒng)藥師審方多依靠日常工作中日積月累的經(jīng)歷體驗(yàn)及遵循藥品講明書(shū)的有關(guān)信息對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，對(duì)于超講明書(shū)用藥傳統(tǒng)審方評(píng)價(jià)直接歸為不合理用藥范疇，進(jìn)而引起醫(yī)生和藥師之間的矛盾，也加劇患者對(duì)醫(yī)生的不信任?，F(xiàn)前階段對(duì)于超講明書(shū)用藥我們國(guó)家還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的管理?xiàng)l例，醫(yī)療糾紛導(dǎo)致責(zé)任分配不明確，進(jìn)而增加患者、醫(yī)務(wù)人員及公共醫(yī)療安全的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)英國(guó)利物浦婦產(chǎn)科醫(yī)院17000張產(chǎn)前處方的連續(xù)抽樣調(diào)查顯示，75%的處方存在講明書(shū)之外的用法，但絕大多數(shù)被以為是安全的，并且有時(shí)超講明書(shū)用藥代表了最合理的循證醫(yī)學(xué)治療。如童榮生等報(bào)道美羅培南在用于難治性耐藥菌感染時(shí)應(yīng)采用美羅培南3h連續(xù)靜脈滴注，與藥品講明書(shū)上每8h一次的用法不同。因而對(duì)于超講明書(shū)用藥合理性的正確評(píng)價(jià)對(duì)于緩解醫(yī)患關(guān)系，減少患者、醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。3、循證藥學(xué)與超講明書(shū)用藥評(píng)價(jià)3.1收集超講明書(shū)用藥信息：利用循證藥學(xué)原則對(duì)超講明書(shū)用藥進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，首先需要收集超講明書(shū)用藥資料信息。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展更新，臨床治療已經(jīng)根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律進(jìn)行?？菩灾委?，臨床醫(yī)師主要從事一類疾病的診治工作。臨床藥學(xué)服務(wù)介入臨床治療方案的制定還處于探尋求索發(fā)展階段，為更好與臨床治療相結(jié)合，共同為提高醫(yī)療服務(wù)水平努力，臨床藥學(xué)服務(wù)也需要進(jìn)行?？苹l(fā)展，因而對(duì)于超講明書(shū)用藥信息的收集需要對(duì)不同?？频挠盟幥闆r進(jìn)行不同的分類整理，以利于針對(duì)性地尋找臨床用藥證據(jù)，全面準(zhǔn)確收集用藥信息。3.2收集臨床用藥信息及治療經(jīng)歷體驗(yàn)：循證藥學(xué)的核心之一為收集藥物使用相關(guān)證據(jù)及藥物使用信息，由于藥品使用具有專科性，并且由于地區(qū)差異、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平差異，超講明書(shū)用藥使用情況與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平或醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平及處方醫(yī)生對(duì)于藥物的理解不同而有一定差異。文獻(xiàn)報(bào)道的大樣本，雙盲法制定的實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也是在一定的地域環(huán)境條件、不同的?？苹颊摺⒉煌尼t(yī)療水平條件下進(jìn)行的，那么根據(jù)傳統(tǒng)循證藥學(xué)原則通過(guò)檢索藥物治療信息有關(guān)的本文關(guān)鍵詞語(yǔ)則較難收集到合適當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及醫(yī)療狀況的用藥信息。因而在收集超講明書(shū)用藥信息時(shí)，一方面需要通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)尋找超講明書(shū)用藥的證據(jù)材料，另一方面需要有意識(shí)地檢索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及地域環(huán)境較為類似的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論?？梢砸越Y(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源開(kāi)展一定的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)超講明書(shū)用藥情況進(jìn)行藥學(xué)理化性質(zhì)測(cè)定及臨床使用情況監(jiān)測(cè)，為超講明書(shū)用藥合理性評(píng)價(jià)提供參考證據(jù)。3.3評(píng)價(jià)信息的真實(shí)可靠程度：對(duì)于數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行真實(shí)性、重要性和實(shí)用性評(píng)價(jià)，主要指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)?zāi)芊襁M(jìn)行了隨機(jī)分配隱藏，能否采用雙盲法和基線能否可比。對(duì)于設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)研究得到的證據(jù)主要是評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)能否合理，能否進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)能否具有代表性，差異能否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與文獻(xiàn)檢索結(jié)果的差異性比擬等方面評(píng)價(jià)測(cè)得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性。選擇出較為可靠的證據(jù)材料對(duì)超講明書(shū)用藥進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。3.4超講明書(shū)用藥合理性評(píng)價(jià)：結(jié)合臨床用藥經(jīng)歷體驗(yàn)及收集到的可靠、最佳證據(jù)對(duì)超講明書(shū)用藥的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)為合理用藥的用藥方案應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐，考察其應(yīng)用能否存在風(fēng)險(xiǎn)或效益以及治療獲得一定的效果能否會(huì)因患者體質(zhì)不同存在一定的差異，最終評(píng)價(jià)出合理的超講明書(shū)用藥方案。對(duì)評(píng)價(jià)為不適宜的超講明書(shū)用藥方案，根據(jù)評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)中檢索的文獻(xiàn)報(bào)道及設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，結(jié)合臨床治療情況完善修改藥物治療方案，尋求較為合理的用藥方案。3.5評(píng)價(jià)效果：超講明書(shū)用藥在臨床實(shí)際工作中大量存在，實(shí)際工作中出現(xiàn)的超講明書(shū)用藥情況不能籠統(tǒng)歸結(jié)為不合理用藥，超講明書(shū)用藥的合理性評(píng)價(jià)是臨床藥學(xué)工作的重要組成部分。已有報(bào)道顯示，運(yùn)用循證藥學(xué)原理對(duì)超講明書(shū)用藥情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)具有實(shí)際意義。胡忠杰等報(bào)道運(yùn)用循證藥學(xué)原理對(duì)抗菌藥物合理使用進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示如-內(nèi)酰胺類抗生素按講明書(shū)要求多數(shù)需要天天2次或天天3次給藥，通過(guò)循證藥學(xué)評(píng)價(jià)證實(shí)了-內(nèi)酰胺類抗生素天天1次給藥的優(yōu)越性，氨基糖苷類抗生素天天1次給藥方案在一些國(guó)家或地區(qū)作為常規(guī)給藥方式方法，與講明書(shū)上規(guī)定的天天2次或3次給藥方案有所不同。劉建平等也將循證藥學(xué)運(yùn)用于藥品不良反響評(píng)價(jià)，加強(qiáng)藥物不良反響評(píng)價(jià)的方式方法及因果推斷的原則、方式方法和確定性強(qiáng)度。4、結(jié)束語(yǔ)循證醫(yī)學(xué)被提出后廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域，循證藥學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，并廣泛運(yùn)用于藥物治療的各個(gè)環(huán)節(jié)。超講明書(shū)用藥是臨床藥學(xué)工作中碰到的常見(jiàn)問(wèn)題，現(xiàn)前階段我們國(guó)家乃至世界都沒(méi)有構(gòu)成一個(gè)超講明書(shū)用藥統(tǒng)一規(guī)范的管理評(píng)價(jià)意見(jiàn)，不同醫(yī)療水平條件會(huì)出現(xiàn)不同類型的超講明書(shū)用藥情況，并且由于藥品講明書(shū)本身具有局限性、滯后性以及醫(yī)師對(duì)于藥物知識(shí)的更新程度不同，社會(huì)其他因素的影響導(dǎo)致超講明書(shū)用藥情況普遍存在。提高藥師審方的工作能力，提升藥師在藥學(xué)服務(wù)中的話語(yǔ)權(quán)，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，運(yùn)用循證藥學(xué)的思想理念和研究方式方法是評(píng)價(jià)超講明書(shū)用藥合理性的有效途徑。以下為參考文獻(xiàn)：[1]FurbergCD，PsatyBM，MeyerJV.Nifedipine：Dose-relatedincreaseinmortalityinpatientswithcoronaryheartdisease[J].Circulation，1995，92〔5〕：1326-1331.[2]ChenJ，JiangXH.Evidence-basedpharmacyinclinicalphar－maceuticalpractice[J].JChinaPharm，2001，12〔2〕：75-77.[3]黃亮，申向黎，陳力，等．正確認(rèn)識(shí)并有效規(guī)范超講明書(shū)用藥行為[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2018，29〔11〕：949-951．[4]StaffordRS.Regulatingoff-labeldruguse-rethinkingtheroleoftheFDA[J].NEnglJMed，2008，358〔14〕：1427.[5]FairmanKA，CurtissFR.Regulatoryactionsontheoff-labeluseofprescriptiondrugs：ongoingcontroversyandcontradictionin2018and2018[J].JManagCarePharm，2018，16〔8〕：629.[6]趙常軍，賈東崗，雷招寶.超講明書(shū)用藥的現(xiàn)在狀況、危害性及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2020，25〔8〕：984-986.[7]RPSGB．AnewageforpharmacyPracticeresearch：Promotingevidencebasedpracticeinpharmacy．London：RPSGB，1997.[8]EtminanM，WrightJM，CarletonBCEvidence-basedp