急癥總論、發(fā)熱 課件

急癥總論概述1.概念：急癥是指起病急驟、變化迅速、病勢危重的一系列嚴重威脅生命健康的急性病癥。2.急癥救治的目的：經(jīng)過對患者的緊急搶救，有效地糾正危及生命的病理和病理生理改變，保證重要生命器官（心、腦、腎）的有效功能，使病人生命體征平穩(wěn)，防止可能發(fā)生的死亡，為進一步治療創(chuàng)造條件。但不包括疾病的全過程治療。3.樹立“爭分奪秒”的觀念。治療措施1.目前以西醫(yī)西藥治療為主。2.輔以中醫(yī)的中藥注射液、免煎顆粒、霧化、灌腸等快速手段。急癥的診查特點1.先查生命體征：T、P、R、BP。盡量維持生命體征的平穩(wěn)。2.重點心、肺、腦功能檢查。3.邊檢查邊治療，邊治療邊檢查。4.快速建立靜脈通道，給氧。5.盡量床邊B超、胸片、心電圖，并急查血生化、尿常規(guī)。急癥的治療特點1.快：治療措施及時、迅速，在短時間內(nèi)治療手段到位。所謂“救人如救火”。2.捷：療效驗捷，很快中斷病理環(huán)節(jié)。3.準：針對性強，藥物及量適當準確。療效好，副作用少。4.活：治療方法靈活，根據(jù)病人、病情變化隨時調(diào)整。發(fā)熱發(fā)熱是指由于各種原因導致機體產(chǎn)熱過多或散熱過少，以及體溫中樞功能障礙所致體溫病理性增高，是內(nèi)科急診中最常見的癥狀，也是病人就診的常見原因。一般而言，當腋下、口腔、或直腸內(nèi)溫度分別為37℃、37.3℃、37.6℃，一晝夜體溫波動在1℃以上，稱為發(fā)熱。臨床上大致可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類，以感染性發(fā)熱多見。感染性發(fā)熱是由病原體的代謝產(chǎn)物或其毒素，作用于單核細胞而釋放致熱源所致。發(fā)熱是人體防御疾病的一種全身反應，但發(fā)熱能消耗氣津，損害機體，引起體內(nèi)物質(zhì)代謝和各系統(tǒng)功能的變化，因此，發(fā)熱常是疾病發(fā)生和發(fā)展的信號，必須引起重視。是一個癥狀，不是一個獨立的疾病。熱度分類低熱37.3～38℃，中熱38.1～39℃，高熱39.1~41℃，超高熱41℃以上伴隨癥狀寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)常見于敗血癥、大葉性肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、流行性腦膜炎、急性膽道感染、丹毒、間日瘧或三日瘧、回歸熱、急性腎盂腎炎、鉤端螺旋體病等。面容：傷寒患者常表情淡漠。斑疹傷寒、恙蟲病、流行性出血熱患者常呈醉酒樣面容。猩紅熱患者口唇周圍明顯蒼白。麻疹患者則呈結膜充血、眼瞼浮腫、畏光、眼分泌物增多等特殊面容。發(fā)熱伴面部蝶形紅斑提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能?？诖桨捳羁梢姶笕~性肺炎、三日瘧、回歸熱、流行性腦膜炎。皮疹：皮疹可見于發(fā)熱性急性傳染病、變態(tài)反應性疾病、結締組織病、血液病等。鉤端螺旋體病、流行性出血熱、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、急性白血病、再生障礙性貧血、惡性網(wǎng)狀細胞增多、重癥麻疹、重癥肝炎，常有皮膚出血點或瘀斑。藥物性皮炎通常發(fā)生于藥物治療第5~20天，但一般第6~10天為多。皮膚化膿性病灶，常提示發(fā)熱的原因、敗血癥的來源或其并發(fā)癥。淋巴結：局限性淋巴結腫痛常提示局部急性炎癥病變，累及多組的淋巴結腫大或全身淋巴結腫大，是泛發(fā)性淋巴組織病變的特征。眼、耳、鼻、口咽部鞏膜的視診有助于黃疸的早期發(fā)現(xiàn)。敗血癥、流行性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎患者可出現(xiàn)眼結膜瘀點?？谘什恳曉\對發(fā)熱患者檢查是不能忽略的檢查：扁桃體是否腫大、是否化膿等。呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)：流涕、咽痛、扁桃體腫大、咳嗽、咯痰是上呼吸道炎癥的主要表現(xiàn)。下呼吸道炎癥如毛細支氣管炎、重癥肺炎、大量胸腔積液或重度氣胸時常有呼吸困難。大葉性肺炎常以寒戰(zhàn)高熱起病，以后幾天內(nèi)保持高熱狀態(tài)，往往驟然下降至正常。支氣管肺炎、肺炎支原體肺炎、干酪性肺炎及滲出性胸膜炎，體溫上升較緩慢，維持于不太高的水平，晝夜間波動較大而不規(guī)則。在肺化膿性病變（肺膿腫、膿胸）時通常發(fā)熱很高，晝夜間波動很大，往往退熱時大汗淋漓?；顒有苑谓Y核則常以咳嗽、潮熱、盜汗消瘦為主要癥狀。在糖皮質(zhì)激素、抗癌藥、廣譜抗生素等長期療程中出現(xiàn)肺部病癥或癥狀加重，應注意二重感染，尤其是繼發(fā)真菌感染。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)發(fā)熱患者常有不同程度的消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或腹瀉，但無特異性。發(fā)熱伴明顯腹痛考慮膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、壞死性腸炎、急性腹膜炎等。肝脾腫大造血器官病變時，兩者同時受累則發(fā)生腫大。許多慢性傳染病，結締組織病、急慢性溶血性疾病，常引起肝脾腫大。泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)急性腎盂腎炎通常有膀胱刺激征、腰痛等癥。泌尿系統(tǒng)感染（特別是淋?。?、泌尿生殖道器械檢查污染所致繼發(fā)感染、分娩或流產(chǎn)后的盆腔感染，應注意病史。腎周圍炎與腎周圍膿腫常伴有高熱、腎區(qū)疼痛與腎區(qū)叩擊痛。肌肉與關節(jié)肌肉與關節(jié)發(fā)熱伴肌肉疼痛可見許多急性傳染病，如伴腓腸肌劇烈疼痛，甚至不能站立與行走，常提示鉤端螺旋體病。發(fā)熱伴有肌痛與皮疹，面部浮腫，表情僵硬，應考慮急性皮肌炎的可能。局部肌痛兼有發(fā)熱與白細胞增多，需檢查有無深部膿腫，包括藥物肌肉注射引起的臀肌無菌性膿腫。多關節(jié)腫痛或疼痛是關節(jié)炎的病癥，可為化膿性、感染性、感染變態(tài)反應性、結締組織病性。多關節(jié)疼痛也可為一些急性傳染?。毙圆《拘愿窝?、登革熱）、敗血癥、血清病的伴隨癥狀。輔助檢查血沉急性感染30h后血沉才開始增快，持續(xù)時間長，病情恢復也不能恢復正常。如患者各項檢查均正常，而反復血沉增快，則不能以功能性疾病作解釋，而要考慮一些隱源性器質(zhì)性疾病，尤其是結核病和惡性腫瘤。血沉也是評估結核病與風濕熱活動性的良好指標。血象白細胞總數(shù)白細胞總數(shù)增多一般指中性粒細胞增多，多出現(xiàn)在化膿性細菌感染時。極度白細胞增多見于白血病和類白血病反應。風濕熱也常有白細胞增多。而系統(tǒng)性紅斑狼瘡時白細胞減少。大多數(shù)病毒感染無白細胞增多，甚至減少。一些細菌感染如傷寒、副傷寒、布魯氏菌病、結核病以及原蟲感染常有白細胞減少。中性粒細胞核左移與中毒性變化中性粒細胞核左移一是白細胞總數(shù)減少，并只有桿狀核中性粒細胞增多的核左移，可見于傷寒、副傷寒、布魯氏菌病流感等。其二是白細胞總數(shù)增多并有各階段幼稚中性粒細胞增多的左移，可見于各種化膿性細菌感染、敗血癥、白喉、鉤端螺旋體病。嗜酸粒細胞計數(shù)發(fā)熱兼有顯著的嗜酸粒細胞增多，可見急性血吸蟲病、絲蟲病、過敏性肺炎、肺吸蟲病。發(fā)熱兼輕度嗜酸粒細胞增多，可見猩紅熱、何杰金病、藥物熱。傷寒時，嗜酸粒細胞消失是一個有力的診斷支持點。單核細胞計數(shù)在感染過程出現(xiàn)單核細胞增多時，如合并中性粒細胞增多，提示炎癥仍在活動。如合并淋巴細胞增多，則提示炎癥趨于消退。淋巴細胞計數(shù)絕對淋巴細胞增多，見于傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、淋巴細胞性白血病和淋巴細胞性類白血病反應等。相對性淋巴細胞增多，見于一些病毒性感染（如急性病毒性肝炎、麻疹）、傷寒、副傷寒、惡性網(wǎng)狀細胞增多、粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血。續(xù)尿常規(guī)尿蛋白陽性：提示腎炎。尿血陽性：提示腎炎、急性膀胱炎或腫瘤。尿中見白細胞及膿細胞：提示泌尿系感染或腎結核。大便常規(guī)若出現(xiàn)粘液膿血便，提示痢疾；若出現(xiàn)蟲體或蟲卵，提示寄生蟲感染。血或骨髓培養(yǎng)原因未明的發(fā)熱，且有感染血象者，是血或骨髓培養(yǎng)的指證。傷寒、副傷寒、布魯氏菌病、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等病原體，均可從血或骨髓培養(yǎng)中檢出。攝全胸片明確有無肺部結核、炎癥、腫瘤、胸腔及心臟病變。B超檢查肝、膽、脾、胰、雙腎，以確定實質(zhì)臟器病變。西醫(yī)治療治療原則：關鍵是針對病因治療如為細菌感染，則選用敏感抗生素治療，如為結核，則選用抗結核治療，一般不隨便使用退燒藥物，而以物理降溫為首選；對各種傳染病及時治療并隔離；積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。下列情況需緊急降溫及對癥處理：體溫超過40℃、高熱并驚厥或譫妄、高熱伴休克或心功能不全、高溫中暑、老人及兒童的高熱。治療措施物理降溫：一般可用溫水浸泡毛巾，濕敷額部，或置冰袋于額、枕后、頸、腋、腹股溝處降溫，也可用25%~40%酒精擦浴。物理降溫尤其適用兒童和體質(zhì)較差或老年人。對高溫中暑或過高熱（≥41℃）尚可用冰水灌腸，將病人置于空調(diào)房或冰水浴盆中。藥物降溫:可口服或肌注解熱鎮(zhèn)痛藥，但用量宜少，避免體溫驟降致大汗淋漓，引起虛脫。臨床體會發(fā)熱的治療，關鍵在于病因治療。對感染性發(fā)熱患者，應盡量取得病原學依據(jù)和藥物敏感試驗結果，選用相應抗生素。對于病毒性感染，臨床多采用中西醫(yī)結合治療。反對濫用抗生素，濫用抗生素不僅會導致菌群失調(diào)，降低免疫力，而且會使致病菌產(chǎn)生耐藥性，使病情加重。由于目前沒有有效的抗病毒西藥，這就為中醫(yī)中藥提供了廣闊的用武之地。許多清熱解毒方藥都具有解熱、抗炎、抗毒和促進腎上腺皮質(zhì)功能等作用。