急診醫(yī)學課件呼吸困難

急診醫(yī)學課件呼吸困難第一頁，共一百頁，2022年，8月28日2一、常見急危重癥的范疇

第二頁，共一百頁，2022年，8月28日3急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。第三頁，共一百頁，2022年，8月28日42、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。第四頁，共一百頁，2022年，8月28日分類休克

病因分類血流動力學分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第五頁，共一百頁，2022年，8月28日63、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第六頁，共一百頁，2022年，8月28日75、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。第七頁，共一百頁，2022年，8月28日87、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）第八頁，共一百頁，2022年，8月28日9二、急危重癥的快速識別

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第九頁，共一百頁，2022年，8月28日10通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。第十頁，共一百頁，2022年，8月28日112、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第十一頁，共一百頁，2022年，8月28日124、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。第十二頁，共一百頁，2022年，8月28日13

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十三頁，共一百頁，2022年，8月28日145、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第十四頁，共一百頁，2022年，8月28日156、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十五頁，共一百頁，2022年，8月28日168、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第十六頁，共一百頁，2022年，8月28日17

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第十七頁，共一百頁，2022年，8月28日18三、急危重癥的處理技巧第十八頁，共一百頁，2022年，8月28日19患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊哂猩ｋU急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者第十九頁，共一百頁，2022年，8月28日急診“救人治病”原則治病”意味首先要明確疾病診斷病情多變且復雜很難明確臨床診斷救人治病病情危急，重點在立即搶救生命、穩(wěn)定病情急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標第二十頁，共一百頁，2022年，8月28日急診“救人治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則第二十一頁，共一百頁，2022年，8月28日急診遵循的流程判斷評估搶救再評估

評估A——氣道B——呼吸C——循環(huán)如有生命危險立即搶救無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復評估治療效果

第二十二頁，共一百頁，2022年，8月28日23急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第二十三頁，共一百頁，2022年，8月28日241、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第二十四頁，共一百頁，2022年，8月28日25（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐體位—立即開放氣道(體位、簡易呼吸器、氣管插管）—給予有效吸氧第二十五頁，共一百頁，2022年，8月28日26（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding）—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補液擴容第二十六頁，共一百頁，2022年，8月28日27（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路第二十七頁，共一百頁，2022年，8月28日28（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路第二十八頁，共一百頁，2022年，8月28日29（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）—立即仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物第二十九頁，共一百頁，2022年，8月28日302、最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第三十頁，共一百頁，2022年，8月28日313、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第三十一頁，共一百頁，2022年，8月28日32A

第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）

第四步評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第三十二頁，共一百頁，2022年，8月28日334、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復蘇藥物（高級）第三十三頁，共一百頁，2022年，8月28日345、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：第三十四頁，共一百頁，2022年，8月28日35（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)——

a.徒手心肺復蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復蘇藥物（及氣管插管）第三十五頁，共一百頁，2022年，8月28日36（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運第三十六頁，共一百頁，2022年，8月28日376、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第三十七頁，共一百頁，2022年，8月28日38總結(jié)通過對所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準”，采取最基本的五項急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級手段。第三十八頁，共一百頁，2022年，8月28日呼吸困難——黃子通、于學忠第三十九頁，共一百頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容

呼吸困難分類1

臨床特點

2

鑒別診斷

34

治療原則

急診快速評估與處理流程

5第四十頁，共一百頁，2022年，8月28日呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥第四十一頁，共一百頁，2022年，8月28日

臨床特點（1）

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

第四十二頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床特點（2）X線胸片

動脈血氣分析

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查第四十三頁，共一百頁，2022年，8月28日

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸第四十四頁，共一百頁，2022年，8月28日心電圖、超聲心動圖檢查第四十五頁，共一百頁，2022年，8月28日

肺功能檢查第四十六頁，共一百頁，2022年，8月28日鑒別診斷（1）第四十七頁，共一百頁，2022年，8月28日鑒別診斷（2）第四十八頁，共一百頁，2022年，8月28日保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

第四十九頁，共一百頁，2022年，8月28日第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作第五十頁，共一百頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容

一、病因與誘因

二、臨床特點

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

第五十一頁，共一百頁，2022年，8月28日病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運動氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機顆粒：棉花、去污劑、化學刺激物第五十二頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床特點喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度第五十三頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg第五十四頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動脈炎兒童毛細支氣管炎結(jié)節(jié)病第五十五頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷實驗室檢查

胸片

病情監(jiān)護

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測（4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護

第五十六頁，共一百頁，2022年，8月28日迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

第五十七頁，共一百頁，2022年，8月28日治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療第五十八頁，共一百頁，2022年，8月28日第三節(jié)自發(fā)性氣胸第五十九頁，共一百頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容

概述1

臨床特點

2

診斷要點

3

急診處理4第六十頁，共一百頁，2022年，8月28日概述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內(nèi)

開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸

分類第六十一頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床特點

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點第六十二頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床特點第六十三頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷要點1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺第六十四頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷要點

既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失第六十五頁，共一百頁，2022年，8月28日

急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療急診處理第六十六頁，共一百頁，2022年，8月28日第四節(jié)急性左心衰第六十七頁，共一百頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容

概述1

臨床特點

2

診斷與鑒別診斷3

急診處理

4第六十八頁，共一百頁，2022年，8月28日概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克第六十九頁，共一百頁，2022年，8月28日癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點第七十頁，共一百頁，2022年，8月28日YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導管心電圖超聲心動圖輔助檢查第七十一頁，共一百頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘第七十二頁，共一百頁，2022年，8月28日急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

第七十三頁，共一百頁，2022年，8月28日急診處理

⑥血管擴張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學監(jiān)測

⑩其他措施第七十四頁，共一百頁，2022年，8月28日第五節(jié)急性肺栓塞第七十五頁，共一百頁，2022年，8月28日主要教學內(nèi)容一概述

二臨床特點三診斷要點

四急診處理原則第七十六頁，共一百頁，2022年，8月28日肺栓塞病理第七十七頁，共一百頁，2022年，8月28日概述

常見病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常見誘因

1．血流淤滯

2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)第七十八頁，共一百頁，2022年，8月28日肺栓塞(PE)的高危因素第七十九頁，共一百頁，2022年，8月28日臨床特點

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診第八十頁，共一百頁，2022年，8月28日肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標準”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷.92-100%肺栓塞診斷第八十一頁，共一百頁，2022年，8月28日骨折術(shù)后咯血胸片CT第八十二頁，共一百頁，2022年，8月28日肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）第八十三頁，共一百頁，2022年，8月28日肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）第八十四頁，共一百頁，2022年，8月28日肺灌注顯像第八十五頁，共一百頁，2022年，8月28日可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素診斷流程圖第八十六頁，共一百頁，2022年，8月28日溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療所有患者顱內(nèi)出血1%-2%外科及介入