快速性心律失常的診療

快速性心律失常的診療第一頁，共六十一頁，2022年，8月28日第二頁，共六十一頁，2022年，8月28日正常心電圖特點(diǎn)P波：大部分導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，導(dǎo)聯(lián)I、II、aVF、V4-6直立，aVR倒置；其余導(dǎo)聯(lián)雙向；振幅：肢導(dǎo)＜0.25mV；胸導(dǎo)＜0.2mV

；時(shí)間：＜0.12秒P-R間期：從P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，時(shí)間秒QRS波群：時(shí)間：秒；波形：在I、II、III導(dǎo)聯(lián)其主波一般向上；在aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下；正常人胸導(dǎo)R波自V1-V6導(dǎo)聯(lián)逐漸增高；S波逐漸變??；V1、V2、V3出現(xiàn)Q波應(yīng)視為異常，V5、V6看不到Q波應(yīng)視為異常；振幅：I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV，胸導(dǎo)的R波小于2.5mVST段：正常多為一等電位線，一般下移不應(yīng)＞0.05mV；上抬在肢體導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)＞0.1mV

T波：方向：大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上；aVR導(dǎo)聯(lián)向下；振幅：I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10第三頁，共六十一頁，2022年，8月28日控制心律失常控制疾病進(jìn)展提高生活質(zhì)量，改善生存率

心律失常治療的觀念演變第四頁，共六十一頁，2022年，8月28日要考慮的問題：

-哪一種心律失常？

-血流動(dòng)力學(xué)？

-器質(zhì)性心臟??？

-心肌缺血或心功能不全？

-誘發(fā)因素？

-預(yù)后？

-是否需要治療？

-如何治療？處理的原則：

-基礎(chǔ)疾病，誘發(fā)因素處理

-循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

-指南的建議

-與具體患者的情況相結(jié)合

處理策略第五頁，共六十一頁，2022年，8月28日治療方法預(yù)防心律失常的上游

-糖尿病

-高血壓

-高脂血癥針對(duì)心律失常的病理生理

-ARB/ACEI-Statins-?blocker

抗心律失常藥物

-Ⅱ類：改善預(yù)后

-Ⅲ類：對(duì)預(yù)后為中性作用

-Ⅳ類：負(fù)性肌力

-Ⅰ類：可能有害器械及手術(shù)

-電復(fù)律

-起搏器/ICD/CRT-導(dǎo)管射頻消融第六頁，共六十一頁，2022年，8月28日窄QRS波心動(dòng)過速急診處理房顫的急診處理寬QRS波心動(dòng)過速急診診治第七頁，共六十一頁，2022年，8月28日幾種常見的窄QRS波心動(dòng)過速1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）5.竇性心動(dòng)過速（ST）6.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）第八頁，共六十一頁，2022年，8月28日窄QRS波心動(dòng)過速

是指QRS波時(shí)限≤120ms，頻率≥100bpm的心動(dòng)過速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms第九頁，共六十一頁，2022年，8月28日窄QRS心動(dòng)過速類型房室折返性心動(dòng)過速（AVRT)：60-70%房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）：30-40%房性心動(dòng)過速（AT）：5-10%第十頁，共六十一頁，2022年，8月28日

窄QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷QRS時(shí)限<120ms多為室上性，不排除室性經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記P波、觀察頸動(dòng)脈竇按摩或腺苷反應(yīng)，有助于鑒別第十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日窄QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限<120ms）是否規(guī)則心電圖P波房率>室率房顫或房撲分析RP間期短（RP<PR）RP<70msRP>70msAVNRTAVRT\AVNRT\AT房顫房速或房撲下傳比例不規(guī)則多源性房速長（RP>PR）房速持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速非典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速是否可見是否不可見第十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷首先考慮室速，但不能排除特殊類型的室上速（如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異）室速的心電圖特征：

1、房室分離且室率快于房率

2、心室融合波

3、心室奪獲室上速經(jīng)旁路前傳，室上速合并束支阻滯，室上速使用Ⅰa、Ⅰc類抗心律失常藥物時(shí)，QRS波寬度可大于0.14秒第十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日寬QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限≥120ms）是否規(guī)則規(guī)則不規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上速伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動(dòng)過速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史室速可能1:1關(guān)系如何是或者不明確胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)典型右或左束支傳導(dǎo)阻滯室上速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致（V1-V6導(dǎo)聯(lián)均為正向或負(fù)向）無R/S型R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)時(shí)程>100ms右束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90°至-90°左束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)程>30msV1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點(diǎn)>60msV1導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形室速房顫房撲/房速下傳不規(guī)則合并束支阻滯或旁路前傳無心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房撲迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心?。┑谑捻?，共六十一頁，2022年，8月28日

按心律失常性質(zhì)分類快速性室上性心律失常竇性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速房撲或房顫伴快室率快速性室性心律失常室性心動(dòng)過速室撲或室顫某些室性早搏第十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過速診斷：1、竇性心律

2、心率大于100次/分病因：1、發(fā)熱、心衰、缺氧、貧血、甲亢、神經(jīng)官能癥、藥物、毒品、嗜鉻細(xì)胞瘤等，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性增高；

2、竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，交感張力增高第十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日竇性心動(dòng)過速---處理針對(duì)病因必要時(shí)加用減慢心率藥物（β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑）竇房結(jié)導(dǎo)管消融或改良第十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日室上性心動(dòng)過速（PSVT）第十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日

室上性心動(dòng)過速----發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)起源異常：異位自律性增高觸發(fā)活動(dòng)異常：復(fù)極過程中的紊亂所致后除極電位（多源性房速）折返機(jī)制：大部分室上速的發(fā)病機(jī)制第十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日

室上性心動(dòng)過速----診斷病史：心悸（是否陣發(fā)性，如何誘發(fā)或終止），有無暈厥，迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)，其他器質(zhì)性心臟病癥狀等查體：有無器質(zhì)性心臟病體征心電圖：完整性（發(fā)作和無發(fā)作時(shí)）Holter：經(jīng)食道或心內(nèi)電生理檢查：第二十頁，共六十一頁，2022年，8月28日第二十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速1、心室律150～250次／分，節(jié)律規(guī)則2、QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常（差傳除外）3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）4、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長第二十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日室上速的處理原則按照其發(fā)病機(jī)制及伴隨的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采取急、慢性措施無論是何種類型的心動(dòng)過速，若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，最有效的處理方法是直流電復(fù)律第二十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日室上速處理與竇速基本相同壓迫迷走神經(jīng)、腺苷、鈣離子拮抗劑射頻消融第二十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日

PSVT治療（迷走神經(jīng)刺激法）壓迫眼球2.頸動(dòng)脈竇按摩3.Valsalva動(dòng)作4.誘發(fā)惡心反射5.面浸涼水盆第二十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日

PSVT治療（藥物終止法）

1.腺苷：6-12mgiv2.維拉帕米：5-10mgiv（禁用于CHF，低血壓及寬QRS心動(dòng)過速）mgiv（首選CHF,禁用于預(yù)激綜合征）4.β受體阻斷劑：5.IA，IC和III類藥第二十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日

折返性 自律性 觸發(fā)激動(dòng)

竇房折返性自律性房速多源性房速房室結(jié)折返性非陣發(fā)性房室 心房折返性交界性心動(dòng)過速房室折返性

室上性心動(dòng)過速----按發(fā)病機(jī)制分類第二十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速呈陣發(fā)性，其P波與正常竇性P波形態(tài)相同或相似，通常可以由一個(gè)房早誘發(fā)或停止治療：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛、射頻消融第二十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT)折返環(huán)位于房室交界區(qū)，由房室結(jié)自身和結(jié)周心房肌構(gòu)成的功能相互獨(dú)立的快徑路和慢徑路組成分類：1、慢-快型2、快-慢型3、慢-慢型（R-P’間期：從QRS波的起點(diǎn)到QRS波后異P’的起點(diǎn)）

第二十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日RP<70ms慢-快型AVNRTRP<PR慢－慢型

RP<PRRP>120ms快-慢型AVNRTRP>PR第三十頁，共六十一頁，2022年，8月28日慢-快型AVNRT

折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖业谌豁?，共六十一頁?022年，8月28日慢-快型AVNRT心電圖特征

1.窄QRS波心動(dòng)過速2.RP間期<70ms,表現(xiàn)（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）第三十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日rSr’慢－快型AVNRT第三十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日

快-慢型AVNRT的特點(diǎn)

1、少見，占AVNRT的4％2、心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路3、表現(xiàn)為長RP心動(dòng)過速第三十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過速2.RP>PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置第三十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日

RP>PR快慢型AVNRT第三十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日快慢型AVNRTRP>PR第三十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日慢-慢型AVNRT的心電圖特點(diǎn)

1.罕見2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置3.P波幾乎位于RR間期

1/2

第三十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日RP<PRRP>120ms慢慢型AVNRT第三十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日AVNRT的治療藥物治療：用于反復(fù)發(fā)作而不愿行導(dǎo)管消融者★一線藥物：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃★二線藥物：Ⅰ類（奎尼丁、普羅帕酮）、Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）抗心律失常藥物導(dǎo)管射頻消融：反復(fù)發(fā)作，藥物療效欠佳者第四十頁，共六十一頁，2022年，8月28日房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)典型的旁路是房室結(jié)外連接心房心室的通道通常顯示為快的、非遞減性傳導(dǎo)，具有前向和逆向傳導(dǎo)功能隱匿性旁路：只具有逆?zhèn)鞴δ茱@性旁路：具有前傳功能，在心電圖上表現(xiàn)有預(yù)激圖形同時(shí)具有預(yù)激圖形和快速心律失常時(shí)，可診斷為預(yù)激綜合征第四十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日預(yù)激患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)分層在3-10年的隨訪中，預(yù)激患者的心源性猝死發(fā)生率為0.15-0.39%約1/3的預(yù)激患者合并房顫，如果旁路的前向不應(yīng)期短，心室率可能極快，從而導(dǎo)致室顫高危狀態(tài)：①自發(fā)或誘發(fā)的房顫中，室率極快，RR間期小于250ms；②有心動(dòng)過速病史；③存在多條旁路；④合并Ebstein畸形第四十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日房室旁路折返性心動(dòng)過速的急性處理禁用單純抑制竇房結(jié)傳導(dǎo)功能的藥物：洋地黃、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、腺苷應(yīng)選用可以抑制旁路傳導(dǎo)的藥物：

Ⅰ類（氟卡尼、普魯卡因酰胺）

Ⅲ類（依布利特等）第四十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日無癥狀旁路患者的處理電生理檢查發(fā)現(xiàn)以下因素可預(yù)測(cè)陽性事件：

1、誘發(fā)AVRT或房顫

2、檢出多條旁路高危對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者必須予以消融治療，不受電生理檢查結(jié)果的影響第四十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日有旁路參與的心動(dòng)過速的遠(yuǎn)期處理措施第四十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日旁路參與的心律失常遠(yuǎn)期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平顯性預(yù)激心動(dòng)過速有癥狀導(dǎo)管消融ⅠB心動(dòng)過速可耐受氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮、β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC房顫、快的傳導(dǎo)、不能耐受導(dǎo)管消融ⅠB隱匿性預(yù)激心動(dòng)過速不能耐受導(dǎo)管消融ⅠB氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡbC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC單次或偶發(fā)心動(dòng)過速不處理ⅠC迷走神經(jīng)刺激ⅠB維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑ⅠB導(dǎo)管消融ⅡaB索他洛爾、胺碘酮ⅡbC氟卡尼、普羅帕酮ⅡbC地高辛ⅢC無癥狀的顯性或隱匿性預(yù)激不處理ⅠC導(dǎo)管消融ⅢB第四十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日局灶性房速起源于心房的某一局灶部位的規(guī)律的心動(dòng)過速，心房率通常在100-250次/分，很少達(dá)到300次/分短陣性和陣發(fā)持續(xù)性房速多見，一般為良性過程，但若無休止發(fā)作，可導(dǎo)致心律失常性心肌病第四十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日

房性心動(dòng)過速1、P波位于QRS波前2、PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)3、陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止4、根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速起源（多數(shù)為折返機(jī)制，少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制）5、無休止性房速少見第四十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與房性心動(dòng)過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部房性心動(dòng)過速第四十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日局灶性房速的治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平急性期治療復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定直流電復(fù)律ⅠB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腺苷ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC普魯卡因酰胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC室率控制（排除洋地黃中毒）β受體阻滯劑ⅠC維拉帕米、地爾硫卓ⅠC地高辛ⅡbC預(yù)防性治療反復(fù)發(fā)作癥狀性房速導(dǎo)管消融ⅠBβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑ⅠC丙吡胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC癥狀或無癥狀的無休止房速導(dǎo)管消融ⅠB非持續(xù)性或無癥狀性房速不處理ⅠC導(dǎo)管消融ⅢC第五十頁，共六十一頁，2022年，8月28日多源性房速最常見的原因是肺部原因，其次是代謝或電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒心電圖特點(diǎn)：不規(guī)律的房速，P波形態(tài)多變（三種或以上），頻率不一，節(jié)律不整，不易于房撲鑒別第五十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日多源性房速的治療針對(duì)原發(fā)肺部疾病，糾正代謝或電解質(zhì)紊亂藥物治療：很少有效；極少數(shù)病例對(duì)鈣拮抗劑可能有效；由于肺部疾病的關(guān)系，通常禁忌使用β受體阻滯劑電復(fù)律、導(dǎo)管消融均無效第五十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日心房撲動(dòng)---分類峽部依賴型：心房折返所致，下腔靜脈至三尖瓣環(huán)之間的部位為典型房撲的關(guān)鍵部位非峽部依賴型：多數(shù)與心房瘢痕有關(guān)第五十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日房撲的心電圖診斷P波消失，代之以大小不等的房撲波代替，頻率250～350次／分心室率由下傳比例決定QRS波群多正常（如寬大畸形為室性差傳）第五十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日第五十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日心房撲動(dòng)的治療

最有效終止法：直流同步電復(fù)律減慢心率：鈣拮抗劑、β受體阻斷劑、洋地黃轉(zhuǎn)律：IA，IC：先合用減慢心率的藥物

III：用于CHF，冠心病第五十六頁，共六十一頁，2022年，8月