臨床安全輸血講座輸血適應癥與安全輸血課件

臨床安全輸血講座輸血適應癥與安全輸血課件演示文稿第一頁，共六十七頁。（優(yōu)選）臨床安全輸血講座輸血適應癥與安全輸血課件第二頁，共六十七頁。

自1998年以來，國家有關部門相繼頒布了《獻血法》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》等系列法規(guī)，使輸血步入法制化軌道。近年來，輸血引起的醫(yī)療糾紛逐年增多一方面要根據(jù)病情權衡輸血的治療作用和風險，為病人選擇安全科學合理的血液成份和輸血方法，最大限度發(fā)揮輸血的治療作用；另一方面，要增強法制觀念,學會保護自己。第三頁，共六十七頁。第一節(jié)輸血適應癥與方法

第四頁，共六十七頁。4℃ACD血9種因子變化（％）

因子0d（即刻）1d3d

8d15d21dIIIVVIIVIIIIXXXIXII10010010010010010010010010094.687.579.699.054.564.393.572.386.388.674.473.988.038.1/85.253.377.685.973.753.377.021.9/80.4//89.370.049.774.015.6/75.7//87.061.819.757.8//66.1//第五頁，共六十七頁。因子半存期（d）止血所需濃度（IU／ml血漿）FFP所含濃度（iU／ml）穩(wěn)定性

I3～60．5（mg／ml）3（mg／ml）穩(wěn)定II2～40．400．9穩(wěn)定III

IV

V1/2～10．150．3不穩(wěn)定VII3h～10h0．100．9穩(wěn)定VIII6h～12h＞0．400．8不穩(wěn)定IX1～2＞0．400．9穩(wěn)定X1～50．100．9穩(wěn)定XI2～50．300．9穩(wěn)定XII2

0．9穩(wěn)定XIII2～40．020．9穩(wěn)定凝血因子特點第六頁，共六十七頁。失血量估算Hb每下降10g/L，失血量約400ml；紅細胞計數(shù)每下降1.0×1012/L，Hb約下降30～40g/L第七頁，共六十七頁。失血量與輸血量

輸血量

自身血換出量1倍血容量2倍血容量3倍血容量63%血容量85%血容量95%血容量第八頁，共六十七頁。輸血適應癥

大量失血貧血少量多次紅細胞

凝血異常血小板、凝血因子

低蛋白血癥或嚴重感染

血漿、血漿蛋白及免疫球蛋白等

【案例】超敏患者輸血漿嚴重反應Indicationsoftransfusion第九頁，共六十七頁。失血量目標成分血＜20%100%血容量晶、膠20～30%運氧（Hb100g）＋紅細胞30～50%血漿蛋白（>52g/L）紅＋普漿（2:1或貯存全血）>50%凝血因子、血小板（APPT<1.5倍plt>50×109/L）紅＋鮮漿＋血小板（或新鮮全血）第十頁，共六十七頁。紅細胞輸注根據(jù)Hb或Hct提升Hb10g/L或Hct0.03需輸紅細胞2U（由200ml全血制備的為1U）Hb>100g/L不輸血Hb<80輸濃縮紅細胞Hb80～100g/L，據(jù)情第十一頁，共六十七頁。紅細胞的選用一般用少白懸浮紅細胞對血漿過敏或?qū)野l(fā)輸血反應者用洗滌紅細胞器官移植及免疫功能低下患者用輻照紅細胞Rh陰性患者可用冰凍紅細胞第十二頁，共六十七頁。血小板輸注單采血小板1單位（含血小板總數(shù)約為2.5×1011/單位，約相當于新鮮全血2000ml中血小板含量），約提升血小板10×109/LPlt<20×109/L，需輸Plt<50×109/L，可輸Plt50～100×109/L，據(jù)情Plt≥100×109/L，不輸血小板功能障礙例外若無新鮮血小板，可用冰凍血小板，劑量增加1/3～1/2第十三頁，共六十七頁。血漿輸注血漿不宜用作擴容劑（可用代血漿）普漿補充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白非大量輸血時每輸4～6單位的紅細胞加輸2～3單位普漿目標白蛋白濃度不低于25～30g/L，總蛋白不低于52g/L。低于此值，水分瀦留，組織水腫，影響傷口愈合第十四頁，共六十七頁。劑量估算提升血清白蛋白濃度10g/L需輸血漿5U（1000ml）或25%白蛋白200ml公式需輸白蛋白（g）=［血漿白蛋白期望濃度（g/L）－現(xiàn)有濃度（g/L）］×血漿容量（L）×2

輸后約有一半白蛋白進入組織間隙，所以公式中×2。

第十五頁，共六十七頁。

目標維持

PT或APTT＜正常1.5倍；鮮漿與冷沉淀

鮮漿可作為冷沉淀替代品，PT或APTT延長，F(xiàn)ib降低，輸冷沉淀10U或鮮漿800～1000ml（15ml/kg）

大量輸血時為預防稀釋性凝血因子減少，每輸4～6單位的紅細胞加輸2～3單位鮮漿凝血因子輸注第十六頁，共六十七頁。凝血因子（二）因子VIII目標

維持不穩(wěn)定的凝血因子VIII＞40%劑量凝血因子VIII

16～20IU/kg；新鮮冰凍血漿16～20ml/kg

IU為國際單位，1IU相當于1ml新鮮血漿中凝血因子VIII的含量無血容量丟失輸凍干因子VIII濃縮劑或冷沉淀；有血容量丟失輸新鮮冰凍血漿和冷沉淀第十七頁，共六十七頁。凝血因子（三）纖維蛋白原提升纖維蛋白原0.5g/L，成人需輸凍干纖維蛋白原2g

治療消耗性凝血疾病，需肝素保護和抗凝血酶III水平正常，才能奏效;用藥過量有引起血栓的危險性第十八頁，共六十七頁。

凝血因子（四）凝血酶原復合物（II、VII、IX、X因子）

一般按10～20PE/kg體重，成人一次500～1000PE（300PE/瓶，2～4瓶）

用藥過量有引起血栓的危險性，滴注時若發(fā)現(xiàn)有DIC戓血栓癥狀，應停藥并用肝素拮抗。除肝病出血患者外，一般在用藥前應確診是II、VII、IX、X因子缺乏，才能對癥用藥第十九頁，共六十七頁。二．輸血禁忌癥急性肺水腫，肺栓塞充血性心力衰竭、惡性高血壓紅細胞增多癥嚴重腎功能缺損年輕婦女無繼續(xù)嚴重出血

救護車一響第二十頁，共六十七頁。外科輸血

（一）緊急復蘇

晶體液20～30ml/kg或膠體液10～20ml/kg加溫后5min內(nèi)快速輸注，根據(jù)輸液效果決定進一步如何輸血第二十一頁，共六十七頁。外科輸血（二）

（二）先晶后膠

晶體液用量至少為失血量的3～4倍，失血量＞30%血容量可用膠體液，晶:膠比通常為3:1第二十二頁，共六十七頁。外科輸血（三）（三）血液輸注

擴容恢復心輸出量和組織血流灌注后，有明顯貧血癥狀者可輸注紅細胞糾正組織缺氧，如患者心肺功能良好可不必輸血第二十三頁，共六十七頁。外科輸血（四）1.紅細胞

Hb＜70~100g/L

2.血小板＜50×109/L，考慮輸（50~100）×109/L

，據(jù)情3.血漿血漿不宜用作擴容劑鮮漿用于補充凝血因子；普漿補充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。維持

PT或APTT＜正常1.5倍

第二十四頁，共六十七頁。燒傷輸血（一）燒傷早期血液濃縮影響組織和器官的灌注，因此復蘇僅用晶體液是安全有效的，不宜將鮮漿作為擴容劑或傷口愈合劑，后期因凝血因子損耗可輸（二）早期貧血一般不重，但隨著時間的推移和治療的實施貧血日益明顯，可考慮輸紅細胞第二十五頁，共六十七頁。燒傷輸血（二）1．紅細胞

貧血在Hb<70g/L或HCT<0.25且供氧不足時輸紅細胞2．血漿制劑

大面積燒傷時補充各種凝血因子3．冷沉淀

補充Ⅷ因子、纖維蛋白原、纖維結合蛋白等第二十六頁，共六十七頁。肝移植輸血（一）患者多為終末期，嚴重的凝血機制障礙、低蛋白血癥，術中失血量較大，常需大劑量多品種輸血，是保證手術成功的關鍵（二）紅細胞、鮮漿、血小板、凝血因子及冷沉淀等，比例為4U紅細胞加2U鮮漿和適量血小板、凝血因子第二十七頁，共六十七頁。肝移植輸血（二）

無肝期須及時補充大量鮮漿或新鮮全血以維持循環(huán)的穩(wěn)定,凝血因子和纖維蛋白原下降有出血傾向，應補充鮮漿、凝血因子及冷沉淀等,患者體溫下降至32℃，輸注的血液不能低于患者的體溫供肝恢復前每輸入1000ml含枸櫞酸鹽的血液時，需補充10%葡萄糖酸鈣10ml避免低血鈣

第二十八頁，共六十七頁。肝移植輸血（三）

供肝血流恢復后血管開放前短期可酌情補充碳酸氫鈉，血管開放后根據(jù)血氣變化，再酌情補充，但應避免過量以防代謝性堿中毒而不利于紅細胞氧釋放；手術的中、后期注意稀釋性血小板減少，及時補充。第二十九頁，共六十七頁。

腎移植輸血

大部分患者術前經(jīng)血透等治療，病情已穩(wěn)定。首先注射紅細胞生成素糾正貧血。術中若無大量失血一般不需輸血，移植后如無并發(fā)癥也不需輸血。因免疫干預需要輸血時，應權衡利弊，最大限度地降低輸血給移植帶來的不良反應。第三十頁，共六十七頁。

腎移植術前輸血可以減少排斥反應，延長移植的存活輸注紅細胞制劑可減少輸血所致循環(huán)超負荷，而且所含鈉、鉀、乳酸相對較少，故對腎功能衰竭者更適合移植前均應檢測患者的特異性抗體，避免由輸血引起的排斥。腎移植輸血（二）第三十一頁，共六十七頁。婦產(chǎn)科輸血恢復血容量前5分鐘輸入量不少于1000ml晶體液，如沒有明顯好轉(zhuǎn)，應立即輸血以提高氧灌注，先晶后膠，晶體：膠體：血液=3：1：1大量輸注庫存血前要預溫，必要時可加壓或多通道輸注

第三十二頁，共六十七頁。兒科輸血

Hb≦40g/L，或Hct<0.12輸RBC

Hb40～60g/L,或Hct0.13～0.18，伴缺氧的臨床特征，如酸中毒、意識障礙

5ml/kg紅細胞第三十三頁，共六十七頁。

兒科貧血及血小板減少癥貧血5ml/kg紅細胞

Plt<20×109/L，可輸早產(chǎn)兒Plt<50×109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術患兒<100×109/L

若患兒存在血小板抗體，需輸注血型相同經(jīng)配型相合的血小板第三十四頁，共六十七頁。Rh血型有C、D、E、c、e抗原，其中D抗原性最強，紅細胞上有D抗原為Rh陽性，沒有D抗原為Rh陰性。黃種人Rh陽性為99.7%，Rh陰性只0.3%；白種人Rh陰性高達15%！第三十五頁，共六十七頁。臨床應用

（1）輸血血型不合（不相容）引起溶血反應急救時O型紅細胞（非全血！）和AB型血漿可輸給任何血型病人急救時男急救首次可考慮輸Rh（D）﹢血，女性征同意均需配血第三十六頁，共六十七頁。新生兒溶血病

主要發(fā)生于Rh陽性患兒（Rh陰性母親）換血療法。當患兒血紅蛋白≤120g/L，有核黃疸危險時，需輸注少于7天的新鮮輻照的ABO同型或O型的Rh陰性紅細胞加AB型血漿若游離抗體陰性時，患兒也可使用Rh陽性紅細胞進行換血治療。換血量通常為患兒血容量的1.5-2倍

【案例】首例報導被寫入教科書

第三十七頁，共六十七頁。

新生兒溶血病（HDN）

Hemolyticdiseaseofnewborn

優(yōu)生首孕重要產(chǎn)前預測檢驗溶血病換血第三十八頁，共六十七頁。子宮內(nèi)換血Rh陰性新生兒溶血病患兒，胎兒臍帶血中血紅蛋白≤100g/L，貧血嚴重，羊水混濁，需子宮內(nèi)換血。一般選擇O型、CMV陰性、經(jīng)輻照、少于7天的與母親血清配合的Rh陰性懸浮紅細胞第三十九頁，共六十七頁。Rh陰性輸血Rh陰性是指Rh（D）抗原為陰性。Rh陰性患者輸入Rh陽性血后，大部分患者在兩周后會產(chǎn)生抗-D，當再次輸注Rh陽性血時會導致嚴重輸血不良反應第四十頁，共六十七頁。Rh陰性患者輸血原則1．病情允許，輸ABO同型和配合的Rh陰性血液。2．擇期手術盡可能應用自身輸血

【案例】

Rh陰性患者聽神經(jīng)瘤切除應用自身輸血3．病情緊急，如能排除輸血史、妊娠史、流產(chǎn)史的Rh陰性患者首次輸血可輸Rh陽性血4．弱D患者應按為Rh陰性處理第四十一頁，共六十七頁。Rh陰性輸血的血液制劑1．血小板單采血小板輸注需ABO、Rh血型均相合2．紅細胞ABO、Rh均需相合3．血漿和冷沉淀要求ABO血型相容，Rh血型可不予考慮第四十二頁，共六十七頁。Rh陰性輸血注意事項患者沒有抗-D

男性Rh陰性患者或無生育能力的Rh陰性婦女初次輸血可輸注Rh陽性血，再次輸血時則只能輸Rh陰性血。但有生育能力的婦女，最好輸Rh陰性血，尤其是需要長期輸血者，應盡量遵循同型輸血和配合型輸血原則，否則將來妊娠可能產(chǎn)生新生兒溶血病

【案例】再障女性輸Rh陽性血第四十三頁，共六十七頁?；颊哂锌?D

輸Rh陰性血，但病情緊急又無Rh陰性血時，也可輸Rh陽性血。因為抗D屬IgG型抗體，不會發(fā)生急性輸血反應，一般要2周后才會發(fā)生遲發(fā)性輸血反應，此時患者已渡過危險期，有充足時間尋找Rh陰性血源。但要與親屬簽協(xié)議書，注明風險以及將來只能輸Rh陰性血或可能產(chǎn)生Rh新生兒溶血病

案例Rh陰性肝內(nèi)結石患者輸入Rh陽性血死亡第四十四頁，共六十七頁。血型及其應用紅細胞

29個血型系統(tǒng)白細胞

HLA血小板

6～10類抗原第四十五頁，共六十七頁。血型復習

抗原 抗體血型A B- A，B 抗B抗A抗A，抗B-ABOAB第四十六頁，共六十七頁。

紅細胞相容

RBCcompatibilityOAABB第四十七頁，共六十七頁。

血漿相容

plasmacompatibilityOAABB第四十八頁，共六十七頁。應急輸血不急提前1d-1w預約備血急立即血型鑒定和交叉配血，備好即輸(1-2h)特急來不及作血型配血，立即發(fā)給O型紅細胞（必要時加AB型血漿），簽署風險同意書，血液發(fā)出后補做ABO和RhD血型及配血第四十九頁，共六十七頁。應急輸血（二）

急性失血直接輸同型或O型紅細胞，輸血的同時等待交叉配型的報告第五十頁，共六十七頁。輸血途徑

一般表淺靜脈大出血

多通道表淺靜脈深靜脈插管或切開加壓輸血第五十一頁，共六十七頁。

品種

保存溫度（℃）

保存液和保存期紅細胞

4士2ACD：21~35d氷凍紅細胞－80甘油保護10年以上全血

4士2

ACD：21~35d

血小板

22士2振蕩

普通袋1d；專用袋5d

氷凍血小板－80二曱亞砜2年以上新鮮冰凍血漿

一20以下

1年普通冰凍血漿

一20以下

4年冷沉淀

一20以下

1年血液保存第五十二頁，共六十七頁。輸血速度一旦離開正確的貯存條件，血液即有發(fā)生細菌繁殖或喪失功能的危險1U血須在4

h內(nèi)輸完；超過4h，應廢棄不可繼續(xù)輸注急性大出血需快速輸血（加壓輸血）時，輸血速度可達50-100

ml/min。

年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，輸血速度宜慢1-2

ml/min（或依醫(yī)囑）成人一般40～100滴/min第五十三頁，共六十七頁。成分血輸血速度紅細胞先慢后快，前15min慢，1-2ml/min。無輸血反應，再根據(jù)病情調(diào)整（或依醫(yī)囑）洗滌紅細胞盡早輸注，輸注時間不超過4h，保存時間不超過24h血小板盡快輸注，10-20

ml/kg/h，輸注時間不超過30min（或依醫(yī)囑）血漿融化后盡早輸注，輸注速度一般為5-10

ml/min（或依醫(yī)囑）

。2-6℃保存不超過24h（家用冰箱不宜貯血）第五十四頁，共六十七頁。血液加溫

不需加溫一般輸血

需要加溫大量快速輸血（成人>50ml/kg/h，兒童>15ml/kg/h）換血冷凝集素用專用加溫裝置加溫（≤37℃）第五十五頁，共六十七頁。注意事項

仔細查對檢查血液質(zhì)量不濫加藥液嚴密觀察病情保留余血1d,血樣7d，供血者血清6個月，病歷資料10年以上Attentionstotransfusion第五十六頁，共六十七頁。簽署輸血治療同意書輸血前簽署同意書輸血前查傳染病(輸血前ICT)第五十七頁，共六十七頁。第五十八頁，共六十七頁。第五十九頁，共六十七頁。HIV陽性舉例姓名診斷吸毒冶游輸血盧某膿痂皮炎++何某某獻血者+張某某腦膜瘤+秦某某全身皰疹+何×華腹股溝潰瘍++戴某獻血者++第六十頁，共六十七頁。仔細查對三查抽配血標本時查（臨時工）

【案例】A型患者誤輸B型血，成類似AB型

取血時查（司機）輸血時查

【案例】鼻腔息肉患者輸錯血引起出血傾向。七對對病人姓名、ID號、本次血型、既往血型；對獻血者姓名，編號(條碼)