血液透析水處理系統(tǒng)nov2013課件

1血液透析用水處理系統(tǒng)

介紹、監(jiān)測(cè)與維護(hù)

+

血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP2010版)

+

中華人民共和國(guó)醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（YY0572-2005)

中國(guó)?

LeoFang全國(guó)水處理技術(shù)支持金寶腎護(hù)理產(chǎn)品()2內(nèi)容:1.前言2.水源和透析用水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)3.水處理系統(tǒng)4.金寶水處理系統(tǒng)日常點(diǎn)檢表5.細(xì)菌和內(nèi)毒素6.總結(jié)–水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目目的:

探討用于透析的水處理系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與維護(hù)33

1.前言——透析與用水正常人:15升/周透析病人:360升/周選擇性吸收不需要的物質(zhì)由腎臟排出體外非選擇性通過(guò)透析器膜轉(zhuǎn)移到血液中51988 美國(guó) 氯胺 44+1993 美國(guó) 氟化物 3+,8+1994 葡萄牙 鋁 18+1996 庫(kù)拉索島 鋁(無(wú)RO處理) 10+

巴西 藍(lán)藻(無(wú)RO處理) 60+

1998 香港 福爾馬林殘留 3+,6+2000 美國(guó) 硫化氫 2+,10+2007 馬來(lái)西亞 氯/氯胺 30+2008 英國(guó) 供水含H2O2

1+,

4+

所有都是由于不恰當(dāng)?shù)念A(yù)處理設(shè)計(jì)或缺少知識(shí)、意識(shí)和規(guī)程造成的沒(méi)有一個(gè)是由于RO系統(tǒng)失效造成的! +

死亡

+住院

1.前言——與透析用水相關(guān)的醫(yī)療事故66

1990’s- -持續(xù)追求潔凈的透析液 -系統(tǒng)整體設(shè)計(jì)2000’s: -整合消毒

-在線治療 -ISO標(biāo)準(zhǔn)(全球)1980’s: -碳酸氫鈉透析 -提高水處理和透析機(jī)的設(shè)計(jì) -高效滲透透析器

-提高微生物意識(shí)

1.前言——透析水的質(zhì)量和發(fā)展1950’s: -急性透析 -自來(lái)水1960’s: -慢性透析 -硬水綜合征 -軟化器 -溶血癥 -活性炭過(guò)濾1970’s: -長(zhǎng)期慢性透析 -反滲透(RO) -鋁中毒 -電離

-意識(shí)到化學(xué)污染物的危害 -第一份水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)(AAMI)

7FDA以第二類醫(yī)療器械監(jiān)管透析用水處理系統(tǒng)和血液透析機(jī)。第二類醫(yī)療器械要求準(zhǔn)則;1.針對(duì)器械重要零件細(xì)心而繼續(xù)不間斷的追蹤。2.針對(duì)器械投訴必需有調(diào)查系統(tǒng)。AAMI標(biāo)準(zhǔn)、FDA和*CMS都建議所有水處理裝置必需標(biāo)貼有以下的內(nèi)容;-標(biāo)貼有裝置類型、作用功能方法、監(jiān)測(cè)方法-標(biāo)貼有生產(chǎn)商名字、地址和聯(lián)系電話-標(biāo)貼有使用方面的適當(dāng)警告標(biāo)貼有防止不正確連接的標(biāo)記-水處理系統(tǒng)的流程圖必需標(biāo)貼在水處理房?jī)?nèi)-所有系統(tǒng)的水管必需標(biāo)貼有流向箭頭記號(hào)-所有系統(tǒng)閥門(mén)必需標(biāo)貼有閥門(mén)記號(hào)*CMS=CentersforMedicare&MedicareServices(美國(guó)Medicare保健服務(wù)中心)1.前言92.透析用水與透析液的細(xì)菌和內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)

AAMI歐洲藥典中國(guó)FDAISOISO中國(guó)衛(wèi)生部RD52:2004EURPHYY05721395911663血凈SOPRD62:200619922005200920092010透析用水細(xì)菌 CFU/ml200(干預(yù)50)100100100-200內(nèi)毒素 EU/ml2

(干預(yù)

1)

0.2510.25-2透析液細(xì)菌 CFU/ml200(干預(yù)

50)---100-內(nèi)毒素 EU/ml2(干預(yù)

1)

-5-0.5-1011血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)第一篇血液凈化室（中心）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一章血液透析（濾過(guò)等）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程二、血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局血液凈化室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開(kāi)。必須具備的功能區(qū)包括：清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫(kù)房；13血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)一、水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)（一）水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開(kāi)。每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技師完成。（二）水處理設(shè)備應(yīng)該有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。第四章水處理系統(tǒng)及水質(zhì)量控制14血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)（四）每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。（五）做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。15

水質(zhì)主要受以下三種污染物影響,因此需要了解并懂得它們:

總懸浮物質(zhì):砂礫,膠質(zhì),淤泥，三價(jià)鐵等.

總?cè)芙夤绦挝?鈉離子,氯離子,鈣離子,兩價(jià)鐵等.

生物污染:細(xì)菌,熱原體,藻類等.2.什么物質(zhì)影響水質(zhì)?172.生物性污染物的清除原水-自來(lái)水砂濾罐軟水器炭濾器反滲機(jī)輸水管-病房管路透析機(jī)+濃縮液細(xì)菌量

logCFU/ml因?yàn)槎紊L(zhǎng)，隨著時(shí)間細(xì)菌會(huì)再增長(zhǎng)18如何設(shè)計(jì)透析水處理系統(tǒng)以下問(wèn)題可以幫助找到答案:

國(guó)家法律法規(guī)?倒流防止?進(jìn)水水質(zhì)?分析.季節(jié)變化?足夠的供水?中斷?進(jìn)水壓力?變化?電力供應(yīng)(電壓、頻率)?三相電源水處理房間大小?位置和排水能力?最大承重?產(chǎn)水質(zhì)量要求?產(chǎn)水流量和壓力要求:水處理房間和透析間的樓層?一年中進(jìn)水水溫的變化?管路長(zhǎng)度?透析機(jī)數(shù)量?復(fù)用?中央供液?193.水處理系統(tǒng)的組成部份213.2前處理濾芯PP熔噴濾芯濾器

功能:水源中的污垢可以導(dǎo)致增壓泵葉輪受損，過(guò)早損壞利用孔徑大少阻隔通過(guò)過(guò)濾懸浮顆粒-過(guò)濾器前后需裝有壓力表、開(kāi)關(guān)閥、旁路和采樣口監(jiān)護(hù)+保養(yǎng):

每天檢查濾芯濾器前后水壓并記錄，確認(rèn)前后壓力下降正常(<10psi/0.69bar/0.7kg/cm2)和無(wú)漏水前后壓力下降大于10psi則必需更換濾芯種類:1.不同孔徑、2.熔噴、折疊、3.深層過(guò)濾外殼不透光可防止水藻生長(zhǎng)過(guò)濾精度為5～10μm，根據(jù)壓差更換。22Purtrex濾芯:Purtrex濾芯采用純PP材質(zhì)通過(guò)熱熔噴技術(shù)制成，其不含有任何膠水、樹(shù)脂膠合劑、抗靜電劑和潤(rùn)滑劑。Purtrex濾芯材料滿足了FDA的174.5和177.1520聯(lián)邦規(guī)定中21欄。彎曲通道對(duì)污染物的去除起到了輔助作用顆粒可以在表面被補(bǔ)集，也可以在介質(zhì)層內(nèi)被補(bǔ)集Purtrex濾芯介紹233.3加壓泵功能:

保持水處理系統(tǒng)的供水壓力穩(wěn)定，如單向閥和填料等都會(huì)為供水產(chǎn)生一定的阻力水泵前后需帶有壓力表和控壓調(diào)節(jié)閥監(jiān)護(hù):

每天檢查水泵前后水壓并記錄，確認(rèn)水泵和調(diào)節(jié)閥工作正常和接口無(wú)漏水種類:1.單泵、2.水泵帶變頻器25石英砂過(guò)濾器使用時(shí)26石英砂過(guò)濾器反沖時(shí)29活性炭過(guò)濾器使用時(shí)30活性炭過(guò)濾器反沖時(shí)31功能:利用離子交換樹(shù)脂清除水中的硬水離子如鈣鎂離子(交換出鈉離子)，保護(hù)反滲膜過(guò)濾器前后必需裝有壓力表、開(kāi)關(guān)閥、旁路和采樣口長(zhǎng)期與氯和氯胺接觸，離子交換樹(shù)脂的使用壽命會(huì)縮短，如果一般情況建議把軟水器安裝在碳濾器后為了減小細(xì)菌對(duì)反滲膜做成的壓力，如果水源的氯和氯胺不高，可以把軟水器安裝在碳濾器前面，減少前處理系統(tǒng)的生物污染軟水器的離子交換能力是有限的，故在一定時(shí)間使用后，離子交換樹(shù)脂需要用飽和鹽水再生3.6軟水器和鹽水罐32監(jiān)護(hù)+保養(yǎng):軟水器每天最后一班治療后檢測(cè)軟水器后的水硬度并記錄(AAMI2001,2006)額外每天治療開(kāi)始前檢測(cè)軟水器后的水硬度可以確認(rèn)軟水器再生是有效的水硬度必須小于17.5mg/l，檢測(cè)時(shí)必需先讓系統(tǒng)運(yùn)行15分鐘(AAMI2001,2006)再取樣，試紙檢測(cè)以不變色為佳軟水器再生的頻率一般都是隔天，主要是使水硬度保持<17.5mg/l且保證溶鹽充分，或跟據(jù)系統(tǒng)生產(chǎn)廠的建議鹽水罐

只可使用精制的小鹽球(FDA1996,AAMI2001,2006)每天檢查罐內(nèi)必須有未溶解的鹽球3.6軟水器和鹽水罐陽(yáng)離子交換樹(shù)脂一般每2～3

年更換1次。其再生周期一般為每2-3天再生1次。33Na+Na+

Na+

Na+

Na+Mg2+Ca2+Mg2+Ca2+Mg2+Ca2+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Ca2+Mg2+

Ca2+Na+

Na+Mg2+Ca2+Na+Na+

Na+Na+Na+Na+Na+Ca2+

Mg2+

Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Ca2+

Mg2+開(kāi)始 運(yùn)行 飽和 再生Ca2+

Mg2+

Na+Ca2+Na+Na+離子交換過(guò)程34再生步驟1–反洗水反方向進(jìn)入，松動(dòng)床層，沖走污物35再生步驟2–吸鹽/慢沖洗鹽水(飽和氯化鈉溶液)通過(guò)射流器被吸入樹(shù)脂罐，來(lái)交換鈣鎂離子，置換液被沖走。當(dāng)一定劑量的鹽水被吸完后，吸液管上的單向閥關(guān)閉，水繼續(xù)按照之前的流速慢慢的沖洗鹽溶液，在此過(guò)程中，依舊進(jìn)行慢慢的離子交換36再生步驟3–快沖和補(bǔ)水殘留鹽分經(jīng)過(guò)大流量的沖刷.鹽箱重新補(bǔ)上水，用于下一次的再生373.7后級(jí)濾芯外殼不透光可防止水藻生長(zhǎng)功能:水源中未過(guò)濾的雜質(zhì)或前級(jí)濾料的泄露可造成反滲膜堵塞使其性能下降甚至失效利用孔徑大少(<1-5microns)阻隔過(guò)濾懸浮顆粒-過(guò)濾器前后必需裝有壓力表、開(kāi)關(guān)閥、旁路和采樣口監(jiān)護(hù)+保養(yǎng):-每天檢查濾芯濾器前后水壓并記錄，確認(rèn)前后壓力下降正常(<10psi/0.69bar/0.7kg/cm2)和無(wú)漏水前后壓力下降大于10psi則必需更換濾芯注意:濾器外殼必需不透光,防止水藻生長(zhǎng)(AAMI2001,2006,FDA1996)38金寶水處理系統(tǒng)日常點(diǎn)檢表

年

月注意：請(qǐng)?jiān)谙到y(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行30分鐘后點(diǎn)檢

項(xiàng)目12345678910111213141516171819202122232425262728293031前處理原水壓力(bar)

前級(jí)濾芯壓差(<0.5bar)

增壓泵運(yùn)行狀況

多路閥運(yùn)行狀況

余氯(ppm,每天檢查一次)

硬度(ppm,每天檢查一次)

鹽箱(若鹽不夠請(qǐng)補(bǔ)充）

后級(jí)濾芯壓差(<0.5bar)

WP64進(jìn)水壓力(bar)

進(jìn)水電導(dǎo)(us/cm)

產(chǎn)水電導(dǎo)(us/cm)

濃水流量(L/M)

產(chǎn)水壓力(bar)

回水壓力(bar)

反滲膜消毒(每周一次,殘留0)

管路消毒(每周一次,殘留0）

反滲膜清洗(每季度一次)

393.8反滲系統(tǒng)原理工作原理=反滲透原理即靜水壓力“壓倒”滲透壓力，迫使水通過(guò)半透膜，從高濃度區(qū)反向流到低濃度區(qū)，而去除水中的無(wú)機(jī)物、有機(jī)物、細(xì)菌、致熱源及其它顆粒等雜質(zhì)，得到近乎純水的透析用水。高壓10-18Bar

反滲膜純水(反滲水)濃水(廢水)可溶解鹽排斥率>95%細(xì)菌和內(nèi)毒素排斥率>99%403.8反滲系統(tǒng)–高壓泵和轉(zhuǎn)動(dòng)裝置一般工作壓力=200-250PSI注意:

必需使用高質(zhì)量不銹鋼、惰性塑膠或碳石墨織物零件制做不可使用黃銅、鋁、銅和其它可能滲出污染物的材料

同時(shí)這些材料也不適合PAA消毒監(jiān)護(hù):-進(jìn)水和出水壓力必需連續(xù)監(jiān)測(cè)并每天記錄PAA=過(guò)氧乙酸413.8反滲系統(tǒng)-反滲膜監(jiān)護(hù)排斥率>90%(每天記錄)檢查反滲膜性能電導(dǎo)率(單位=micro-siemenS/cm)檢查反滲水品質(zhì)

每年最少做一次水的化學(xué)分析，取樣必需包括系統(tǒng)所有裝置，以及反滲水水管的最遠(yuǎn)端，每3個(gè)月化學(xué)分析可追蹤水源季節(jié)性的變化當(dāng)排斥率掉低于90%、反滲水質(zhì)降低于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)而清洗和維修無(wú)法改善和更換新的RO膜后都必需額外的分析水質(zhì)(化學(xué)與生物)水質(zhì)的變化必需通知主任醫(yī)師，醫(yī)師決定治療是否繼續(xù)(AAMI2001,2006,FDA1996)系統(tǒng)所有壓力表、流量計(jì)的顯示值必需合乎生產(chǎn)廠家建議的正常值，每天檢查并記錄出水/純水電導(dǎo)度

<30S/cm可溶解鹽排斥率

>90%電導(dǎo)率正常值約10μs/cm。

--SOP201042大量的微生物微量–無(wú)微生物3.8反滲系統(tǒng)-細(xì)菌和微生物433.8反滲系統(tǒng)-反滲膜保養(yǎng)保養(yǎng):A.定期清潔-保持反滲膜表面清潔(1年3-4次)

酸性清潔劑可有效去除礦物淤積和金屬淤積

堿性清潔劑可有效去除有機(jī)淤積和污垢粘液淤積B.定期消毒–保持反滲膜和水管系統(tǒng)衛(wèi)生建議每星期消毒(AAMI2001,2006)系統(tǒng)連續(xù)停頓48小時(shí)要求消毒建議PAA或H2O2濃度<0.1%,浸泡時(shí)間<25min,進(jìn)水溫度<20℃(基于每周一次的消毒測(cè)試)

廠家應(yīng)提供防止消毒劑和病人接觸的操作規(guī)程(AAMI2001,2006)

建議最少每月消毒整個(gè)系統(tǒng)(如果是使用像PAA等化學(xué)消毒劑)，由反滲機(jī)至反滲水水管系統(tǒng)

別忘記要消毒透析機(jī)的反滲水進(jìn)水管

消毒必需由受過(guò)訓(xùn)練的專人執(zhí)行，消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過(guò)程列表記錄在案反滲透膜每2～3年更換1次。--SOP2010443.8反滲系統(tǒng)-消毒目標(biāo)準(zhǔn)則長(zhǎng)期追蹤和維持優(yōu)良的反滲水生物品質(zhì)453.9分配系統(tǒng)-反滲水分配水管系統(tǒng)反滲機(jī)I.密閉管路系統(tǒng)去血透機(jī)消毒液出口消毒液入口反滲機(jī)去血透機(jī)消毒液入口壓力控制閥及剩余反滲水出口完全密封的死腔II.開(kāi)放管路系統(tǒng)消毒液出口反滲水水管的一般設(shè)計(jì)要求:最低的“在反滲水管最遠(yuǎn)端”的建議流速(當(dāng)所有用水裝置全開(kāi)時(shí))最少要達(dá)到1.5ft./sec.(0.46m/sec)(FDA1996,Luehmann1989)單流向、無(wú)死腔、無(wú)多分支水管等-減少生物膜生長(zhǎng)(AAMI2001,2006)

經(jīng)常保持水的流動(dòng)-減少生物膜生長(zhǎng)(AAMI2001,2006)463.9分配系統(tǒng)-反滲水分配水管系統(tǒng)反滲水水管的設(shè)計(jì)要求:

反滲水可以浸脫出金屬和其它化學(xué)物質(zhì)，采用惰性管材是非常重要的PVC是最常用的(便宜而相對(duì)地惰性)，其它更惰性的管材料包括CPVC,PVDF,PE,PEX,PP&SS

認(rèn)真安裝水管是很必需的，不正確安裝水管只會(huì)做成浪費(fèi)如水管內(nèi)壁必需平滑光滑來(lái)防止生物膜生長(zhǎng)，水管接囗連接后必需把接囗內(nèi)壁整平滑等(AAMI2001,2006)

另外建議要設(shè)計(jì)用最短距離的水管和最少量的連接頭(AAMI2001,2006)監(jiān)護(hù):

定期目視檢查水管漏水建議定期細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)(AAMI2001,2006,FDA1996,Luehmann1989)47反滲膜前反滲膜后反滲水管3.9分配系統(tǒng)-反滲水分配水管系統(tǒng)禍從口出病從囗入48特點(diǎn)：生長(zhǎng)較緩慢，但一旦形成規(guī)模，則具有相當(dāng)?shù)奈锢韽?qiáng)度和化學(xué)穩(wěn)定性，很難用傳統(tǒng)的理化手段去除。有眾多的水處理系統(tǒng)都因生物膜問(wèn)題被多次的整系統(tǒng)更換。生物膜的形成3.9分配系統(tǒng)-反滲水分配水管系統(tǒng)493.9分配系統(tǒng)-水管系統(tǒng)保養(yǎng)保養(yǎng):定期消毒–保持水管系統(tǒng)衛(wèi)生分化學(xué)消毒和熱水消毒兩種應(yīng)制定定期頻繁的消毒計(jì)劃(AAMI2001,2006)，建議每星期消毒在水管系統(tǒng)經(jīng)過(guò)介入性的維修或改動(dòng)后，必需消毒過(guò)氧乙酸(PAA,0.1-0.5%)是可選用的消毒劑，因相對(duì)安全及因殘余量試紙容易取得而比較普遍采用制定防止消毒劑和病人接觸的操作規(guī)程(AAMI2001,2006)，消毒沖洗后必需檢查消毒劑殘余量(i.e.過(guò)氧乙酸<3ppm)(2001,2006AAMI)別忘記要消毒每個(gè)出水囗及連接透析機(jī)的反滲水進(jìn)水管消毒必需由受過(guò)訓(xùn)練的專人執(zhí)行，消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過(guò)程列表記錄在案503.9分配系統(tǒng)-化學(xué)消毒水管系統(tǒng)化學(xué)消毒PVC管材，ABS,PP,PVDF,PEX,SS管材可耐受消毒沖洗后必需檢查消毒劑殘余量(i.e.過(guò)氧乙酸<3ppm)(2001,2006AAMI)化學(xué)消毒不方便，需要沖洗，不能每天消毒，化學(xué)消毒不能清除已生成的生物膜，但仍必需定期消毒以有效阻止生物膜生長(zhǎng)需要額外的設(shè)備(i.e.水桶，水管，水泵等)和耗時(shí)間人力因化學(xué)消毒劑有毒，必需要嚴(yán)格管理，消毒必需由受過(guò)訓(xùn)練的專人執(zhí)行，消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過(guò)程列表記錄在案513.9分配系統(tǒng)-化學(xué)消毒52第一階段：水泵及水桶的接駁注意：進(jìn)行消毒過(guò)程前必須將每臺(tái)透析機(jī)之入水喉管與出水球閥分離。

如上圖般接駁水泵及水桶開(kāi)動(dòng)反滲機(jī)（ROMachine），開(kāi)啟F閥及半開(kāi)A閥，讓反滲水(ROwater)流入水桶中。當(dāng)桶中的水位達(dá)到20公升（約一半）時(shí)，關(guān)閉A閥，同時(shí)亦將反滲機(jī)熄掉（截?cái)嗫傠娫矗５诙A段：循環(huán)及加入消毒液關(guān)閉C及D閥，開(kāi)啟A及半開(kāi)B閥。檢查整個(gè)運(yùn)作系統(tǒng)，是否所有接駁開(kāi)關(guān)妥當(dāng)。開(kāi)動(dòng)水泵，確保各處接駁口沒(méi)有漏水；並觀察水之運(yùn)行方向應(yīng)該是由上面進(jìn)入桶內(nèi)，並由下面流出。一分鐘後，關(guān)掉水泵。將2公升的Dialox消毒液慢慢地倒入水桶中，最後蓋上蓋子。再次開(kāi)動(dòng)水泵，讓消毒液在管道系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)最少30分鐘。循環(huán)過(guò)程中可以到透析室用消毒液沖洗反滲水各個(gè)出水球閥。30分鐘後熄掉水泵，關(guān)閉A、B及F閥，將水桶的消毒液排除。BCADtoclinicfromclinic血透室反滲機(jī)水桶(消毒劑)F3.9分配系統(tǒng)-化學(xué)消毒(規(guī)程案例)53第三階段：沖洗C閥保持關(guān)閉，將連接水桶下端的軟喉與水泵分離並放置在排水管內(nèi)，半開(kāi)啟B閥及全開(kāi)啟D閥。開(kāi)動(dòng)反滲機(jī)，沖洗管道系統(tǒng)最少60分鐘。期間可將連接F閥的軟喉放置在排水管內(nèi)，開(kāi)啟A閥數(shù)分鐘，沖洗水泵。60分鐘後，在排水軟喉中取水樣本作消毒液殘留量測(cè)試。如測(cè)試通過(guò)，可開(kāi)啟C閥及把B閥關(guān)上。再讓反滲機(jī)開(kāi)動(dòng)最少15分鐘。15分鐘後，將血透室的出水球閥開(kāi)啟1至2分鐘，之後分別在FromLoop及各出水球閥出水位取水樣本作消毒液殘留量測(cè)試。當(dāng)測(cè)試通過(guò)後，將透析機(jī)之入水喉管與出水球閥重新接上。開(kāi)啟透析機(jī)，按“Rinse”掣，沖洗約15分鐘，再按“Disinfection”掣，以確保透析機(jī)在安全狀態(tài)下，方可進(jìn)行透析治療。BCADtoclinicfromclinic血透室反滲機(jī)水桶(消毒劑)F3.9分配系統(tǒng)-化學(xué)消毒(規(guī)程案例)543.9分配系統(tǒng)-熱水消毒

水管系統(tǒng)熱水消毒-PVC管材不耐受熱水，PP,PVDF,PEX,SS管材可耐受可同時(shí)消毒透析機(jī)

熱水消毒不能清除已生成的生物膜，但方便，無(wú)需沖洗，可經(jīng)常消毒(每天)以有效阻止生物膜生長(zhǎng)

適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)消毒可能還是需要的監(jiān)護(hù)-≥800C,30mins

溫度與接觸時(shí)間必需由生產(chǎn)商認(rèn)證在加熱裝置最遠(yuǎn)端的水溫必需監(jiān)測(cè)和記錄達(dá)到正確的溫度+足夠的接觸時(shí)間才被認(rèn)為是成功的消毒(AAMI2001,2006)553.9分配系統(tǒng)-熱水消毒內(nèi)置水箱式間接水管加熱裝置(反滲系統(tǒng)前–

溫控水箱)可與血透機(jī)共同消毒5656

3.10金寶觀點(diǎn)和方法從衛(wèi)生角度來(lái)說(shuō)，透析中心的水和透析液必須被視為一個(gè)連鎖的概念.在這所有的連鎖環(huán)節(jié)中經(jīng)常性的做預(yù)防性的消毒，對(duì)控制整個(gè)系統(tǒng)的微生物水平是至關(guān)重要的.在保證透析中心消毒計(jì)劃的有效性中消毒頻率是最常被忽略的參數(shù).熱消毒是優(yōu)先選擇的消毒方式

熱消毒與化學(xué)消毒相比，從對(duì)微生物的去除率來(lái)看，不一定是更有效，但從實(shí)際角度來(lái)看，是要優(yōu)于化學(xué)消毒，因?yàn)?/p>

-使用方便 -低風(fēng)險(xiǎn) -可自動(dòng)執(zhí)行

結(jié)論:在不增加人員負(fù)擔(dān)的前提下，熱消毒的頻率可以更高，相應(yīng)的有一個(gè)更好的質(zhì)量保障573.11水處理系統(tǒng)的意外事故計(jì)劃意外事故應(yīng)變計(jì)劃透析中心必需為意外事故制定可行的應(yīng)變計(jì)劃，這其中應(yīng)包括水處理系統(tǒng)的突發(fā)事故如反滲機(jī)斷電、水源供應(yīng)中斷、重要的水處理組件如碳濾器突然失效等，應(yīng)變計(jì)劃也應(yīng)包括”

自來(lái)水(水源)水質(zhì)的突然變壞”。(AAMI2001,2006)反滲機(jī)前(旁路反滲機(jī))，在緊急時(shí)才會(huì)使用的濾芯濾器(濾芯在緊急時(shí)才裝上，用0.2micron濾芯)RebeccaL.Amato200558血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控（一）電導(dǎo)率正常值約10μs/cm。（二）純水的pH值應(yīng)維持在5～7的正常范圍。（三）細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機(jī)每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。（四）內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml，內(nèi)毒素＜2EU/ml；采樣部位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。（五）化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，參考2008年美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1.1）。595.細(xì)菌和內(nèi)毒素-透析用水的細(xì)菌檢測(cè)監(jiān)護(hù):干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)=如檢驗(yàn)結(jié)果大于干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，必需采取應(yīng)變手段(如消毒或重新采樣檢驗(yàn))(AAMI2001,2006)最小每月一次檢查細(xì)菌量，采樣應(yīng)在系統(tǒng)消毒之前如水處理系統(tǒng)是新安裝，建議每周檢驗(yàn)細(xì)菌直到系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌點(diǎn)數(shù)穩(wěn)定下來(lái)(例如1-2月)(AAMI2001,2006)水樣本采樣指引-采樣點(diǎn):-采樣點(diǎn)最少必需包括反滲水水管循環(huán)的第1個(gè)和最后1個(gè)供水點(diǎn)

采樣前先讓采樣口沖水60秒如果可以讓酒精完全揮發(fā)，可用酒精消毒采樣口(AAMI2001)605.細(xì)菌和內(nèi)毒素-細(xì)菌分析培養(yǎng)技術(shù)細(xì)菌分析試驗(yàn)(AAMI2001,2004)采樣后如不能在1-2

hrs檢驗(yàn)，可于凍箱里不超過(guò)24hrsTSA(trypticasesoyagar胰蛋白酶大豆瓊脂)是合適的培養(yǎng)基(瓊脂)，可用于檢驗(yàn)反滲水和透析液(美國(guó)AAMIRD62_2006與中國(guó)YY0572_2005)傳統(tǒng)血液培養(yǎng)基(bloodagar)和巧克力(chocolate)培養(yǎng)基太濃會(huì)殺死受測(cè)細(xì)菌–不應(yīng)使用瑞典與法國(guó)和歐洲Edtna_Erca最佳實(shí)踐指南建議使用TryptoneGlucoseExtractAgar(胰化蛋白腖葡萄糖培養(yǎng)基

TGEA)或Reasoner’s2A(R2A)培養(yǎng)基培養(yǎng)皿培養(yǎng)溫度350C,48hrs(AAMI2001,2006)培養(yǎng)皿培養(yǎng)溫度20-220C,168hrs(歐洲edtna_erca指引)培養(yǎng)皿培養(yǎng)溫度35-370C,48hrs，陰性結(jié)果可延長(zhǎng)時(shí)間至72hrs。如用R2A，則28-350C，5天或更長(zhǎng)(中國(guó)YY-0572_2005指引)6161

Day1TryptoneGlucoseExtractAgar(TGEA)Reasoner’sAgarNo.2(R2A)TryptoneSoyAgar(TSA)BloodAgar(BA)Day2Day3Day4Day5Day6Day75.不同介質(zhì)，完全不同的結(jié)果“New”“Old”625.細(xì)菌和內(nèi)毒素

透析用水的內(nèi)毒素檢測(cè)LAL(LimulusAmoebocyteLysate鱟變形細(xì)胞溶解產(chǎn)物)化驗(yàn)檢測(cè)水中內(nèi)毒素LAL化驗(yàn)有兩種;1.定性凝膠凝固(靈敏度固定)化驗(yàn),2.定量動(dòng)態(tài)(分光光度測(cè)定法-靈敏度可變)化驗(yàn)如果使用LAL凝膠凝固化驗(yàn)，則每次最少使用2支試管化驗(yàn)如果是科室自己的進(jìn)行化驗(yàn)，每年應(yīng)找院外合格化驗(yàn)所對(duì)照化驗(yàn)結(jié)果最少一次采樣品方法請(qǐng)參考生產(chǎn)商建議LAL試劑樣品Incubate37°C1hour凝固=陽(yáng)性內(nèi)毒素濃度大于化驗(yàn)靈敏度不凝固=陰性內(nèi)毒素濃度少于化驗(yàn)靈敏度635.細(xì)菌和內(nèi)毒素-透析用水的細(xì)菌檢測(cè)細(xì)菌檢測(cè)采樣應(yīng)在系統(tǒng)消毒之前!!IndecidinghowoftentodisinfecttheROsystem,rememberthattheROwaterbacteriasamplesneedtobedrawnattheworstcasescenario.Otherwise,howwouldyouknowthatyouonlyneedtodisinfecttheROsystem,say,onceamonthifyourunitisculturingafterthemonthlydisinfection?Alsorememberthatthisprocedureonlyprovestheefficacyofthesanitizationprocess;itdoesnotshowwhetherthefrequencyofdisinfectionisadequate.Therefore,drawyourculturesamplesbeforeyoudisinfectthewaterpurificationsystemandhemodi