回顧性研究設(shè)計及寫作要點

論文特點回顧性研究、橫斷面研究居多；原因分析、風險因素分析居多；大樣本量研究居多；高發(fā)區(qū)、掌握大量一手資料的研究者更容易發(fā)表論文；研究思路不要局限，創(chuàng)新點很重要第一頁，共六十二頁。作為一線醫(yī)生，我們可以寫哪些文章？回顧性研究可以作為第一選擇；流行病學調(diào)查可以參與；前瞻性觀察性研究值得學習；RCT研究可以暫時不考慮！患者流動性大、依從性差；研究設(shè)計復雜，難以駕馭；后期分析、統(tǒng)計方案復雜，寫作要求高；……第二頁，共六十二頁。為什么“回顧性研究”是第一選擇？數(shù)據(jù)資料垂手可得求人不如求己，沒有基礎(chǔ)研究，也可以發(fā)表省時省錢，無須再開展新的研究，對于觀察的結(jié)果進行統(tǒng)計即可；設(shè)計相對簡單，關(guān)鍵是對照的選擇；統(tǒng)計方案可以很簡單，對于樣本量并不苛求；雖然證據(jù)等級不高，但仍可以有指導意義，只要選題好，一樣能發(fā)表；為后續(xù)的（前瞻性）研究提供依據(jù)——容易構(gòu)成學術(shù)“鏈條”，成為研究系列第三頁，共六十二頁。理論篇實踐篇第四頁，共六十二頁。理論篇什么是回顧性研究？回顧性研究有哪些類型？我們可以做哪些回顧性研究？回顧性研究的設(shè)計要點是什么？第五頁，共六十二頁。什么是回顧性研究？結(jié)局已知：從結(jié)果出發(fā)的研究；回溯歷史：回顧病史/病例資料的研究；找出原因：找出與結(jié)果相關(guān)聯(lián)的原因/潛在危險因素；結(jié)果有待驗證：沒有確切的結(jié)論，所得的結(jié)論僅僅是“相關(guān)”，需要進一步的研究去驗證第六頁，共六十二頁?；仡櫺匝芯糠诸愑袑φ諢o對照回顧性研究病例報告病例對照研究（回顧性隊列研究）系列病例報告第七頁，共六十二頁。系統(tǒng)性綜述和Meta分析隨機對照試驗隊列研究病例對照研究病例報道臨床經(jīng)驗動物試驗/體外試驗/細胞試驗I級II級III級IV級V級證據(jù)等級：回顧性研究vs前瞻性研究前瞻性研究回顧性研究第八頁，共六十二頁。時間軸：回顧性研究vs前瞻性研究前瞻性研究回顧性研究橫斷面研究2013年2000年>2013年2008年（回顧性）病例對照研究橫斷面前瞻性隊列時間軸第九頁，共六十二頁。對于story的描述·回顧性研究vs前瞻性研究回顧性研究：事件已經(jīng)發(fā)生——編寫故事；前瞻性研究：等待事件發(fā)生——記錄故事同樣是“story”，寫作方式不同，為什么要區(qū)分？為什么兩種研究類型的證據(jù)等級有差異？回顧性的資料能否寫成前瞻性研究？第十頁，共六十二頁。為什么回顧性研究的證據(jù)等級低？由于結(jié)局已經(jīng)發(fā)生，所研究的樣本/對象（包括研究組&對照組）都可能是研究者挑選出來的：病例報告/系列病例報告：選擇了都是“好”or“壞”的結(jié)果，或者結(jié)果的比例與真實世界有一定的差距；病例對照研究：同樣的根據(jù)“結(jié)果”選擇了研究對象，并納入了條件相似、數(shù)量相似的“對照”，進行研究回顧性研究：選擇偏倚挑選出來的研究對象，完全左右了結(jié)局，所以只能研究“因素”的影響第十一頁，共六十二頁?；氐浆F(xiàn)實，還是從回顧性研究開始……病例報告或系列病例報告罕見病/少發(fā)病首次報告臨床經(jīng)驗或者教訓病例對照研究風險因素相關(guān)性研究第十二頁，共六十二頁。為什么很多人青睞于caseseries？身邊的臨床資料信手拈來；無需臨床研究設(shè)計或?qū)ふ覍φ战M；無需復雜的統(tǒng)計學應(yīng)用；好寫，也可能好發(fā)，甚至可以成為SCI的“敲門磚”……真的是這樣嗎？低門檻嗎？第十三頁，共六十二頁。哪一篇報告更值得一寫？260例60歲以上初診HIV患者的臨床特征HIV合并馬爾菲尼青霉菌感染/腫瘤的治療經(jīng)驗（策略）全國多中心HIV繼發(fā)重癥感染的危險因素現(xiàn)況分析第十四頁，共六十二頁。260例60歲以上初診HIV患者的臨床特征研究目的是什么？切入點在哪？臨床價值在哪？適合做什么研究？如何統(tǒng)計分析？結(jié)果和結(jié)論可能是什么？第十五頁，共六十二頁。研究目的是什么？臨床特征太過寬泛，需要具體定義發(fā)生率高or低？預后好or差？疾病傳播的特點有哪些？人群分布怎樣？篩查手段？治療方案？……第十六頁，共六十二頁。切入點在哪？臨床價值在哪？260例60歲以上初診HIV患者的臨床特征老年患者且是初診，人群有嚴格的限定——精確！限定的人群，有特別的疾病特征——創(chuàng)新！傳播途徑是否相同？是否有合并慢性疾??？（冠心病、糖尿病、高血壓等）服藥依從性治療方案，用藥禁忌，肝腎毒性第十七頁，共六十二頁。系列病例報告能解決什么問題？上述特征的匯總、分析對有價值的信息進行分組/對照，再次分析哪些信息有價值？合并癥不同→治療方案不同怎樣分組？有肝功能不全vs無肝功能不全分析什么？不同治療方案是否構(gòu)成“風險因素”第十八頁，共六十二頁。第十九頁，共六十二頁。HIV合并腫瘤的治療策略研究目的是什么？切入點在哪？臨床價值在哪？適合做什么研究？第二十頁，共六十二頁。第二十一頁，共六十二頁。研究目的HIV合并腫瘤的治療策略治療方案有何不同？方案并不單純，孰先孰后？選擇什么方案？手術(shù)or藥物？效果怎樣？如何評價效果？評價腫瘤，還是先HIV？是否增加并發(fā)癥？第二十二頁，共六十二頁。適合做什么研究？系列病例報告：客觀描述病情事實；分析不同策略的占比；可能分析一些“風險因素”病例對照研究：可分析的內(nèi)容更加“到位”；不同的預后（tobeornottobe）的風險因素并發(fā)癥與否的風險因素第二十三頁，共六十二頁。風險因素分析好像都能分析“風險因素”，有什么不同？匹配混雜組間樣本量差異統(tǒng)計學效力系列病例報告的分析是一種“馬后炮分析”，效果并不一定理想對風險因素的分析更多的是應(yīng)用病例對照研究第二十四頁，共六十二頁。HIV合并腫瘤（乳腺癌）術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（重癥感染、切口不愈等）或死亡vs.無并發(fā)癥分析因素：HIV病毒拷貝數(shù)、CD4+細胞數(shù)量、ART方案、腫瘤相關(guān)因素、人口學因素……研究類型：病例對照研究或caseseries統(tǒng)計學：Logistic回歸預期結(jié)果：HIV相關(guān)因素是否增加乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥率？第二十五頁，共六十二頁。全國多中心HIV繼發(fā)重癥感染的危險因素現(xiàn)況分析研究目的是什么？切入點在哪？臨床價值在哪？適合做什么研究？第二十六頁，共六十二頁。適合什么研究類型？數(shù)據(jù)量大；可分析的內(nèi)容很多；通過系列病例報告形式籠統(tǒng)地分析“比例”，很難理出頭緒，講清道理；更加適合流行病調(diào)查，也可以行病例對照研究第二十七頁，共六十二頁。病例對照研究的要點根據(jù)“結(jié)局”分組；研究的是影響結(jié)果的“風險因素”；統(tǒng)計學分析為Logistic回歸，可以給出OR值；結(jié)論是“相關(guān)性”，不能是“預測、判斷”等肯定結(jié)論第二十八頁，共六十二頁。典型錯誤目的比較艾滋?。粒桑模硬∪藢σ婪琼f倫ＥＦＶ與奈韋拉平ＮＶＰ的皮疹反應(yīng)發(fā)生率方法收集１０３４例使用依非韋倫或奈韋拉平的艾滋病病人資料進行回顧性分析結(jié)果服用依非韋倫和奈韋拉平的ＡＩＤＳ病人皮疹發(fā)生率分別為9.26％（４５/４８６）和9.85％（５４/５４８)(Ｐ＞０．０５）；平均皮疹發(fā)生時間分別為13.20±3.15天和18.83±6.68天（Ｐ＜０．０１）；結(jié)論臨床醫(yī)生可以根據(jù)藥物種類的不同在相應(yīng)的時間觀察并早期識別皮疹及時處理第二十九頁，共六十二頁。理論篇·小結(jié)回顧性研究是艾滋病研究領(lǐng)域最常用的研究方法；病例報告或者系列病例報告更關(guān)注對事實的描述，分析主要是比例，也可以做一些統(tǒng)計工作提高研究質(zhì)量；病例對照研究需要從結(jié)果出發(fā)，研究“風險因素”的影響程度；匹配與統(tǒng)計分析對于病例對照研究很重要第三十頁，共六十二頁。實踐篇怎么寫好一篇回顧性研究論文？如何確立研究目的？如何收集數(shù)據(jù)？如何分析、統(tǒng)計數(shù)據(jù)？如何討論“結(jié)果”？第三十一頁，共六十二頁。如何立題？idea的創(chuàng)新；從不同角度進行創(chuàng)新；對當前研究領(lǐng)域動態(tài)進行檢索；從臨床問題出發(fā)，設(shè)計相關(guān)研究；……回顧性研究立題，基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，進行挖掘……第三十二頁，共六十二頁。數(shù)據(jù)收集中常見的問題資料丟失或不全：因?qū)W生畢業(yè)資料丟失，或因資料放于電腦硬盤而損壞，或資料混亂，難以整理只有中間的統(tǒng)計結(jié)果，缺乏原始數(shù)據(jù)，無法重新進行統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)標識不清，隨意命名，隨時間延長，無法回憶缺乏典型照片，或提供圖片像素低于投稿要求往往還采用手寫或筆記傳統(tǒng)方式，不利于資料的歸類和整理只記錄患者手機等簡單信息，致使無法隨訪，出現(xiàn)大量刪失數(shù)據(jù)第三十三頁，共六十二頁。數(shù)據(jù)收集中常見的問題資料收集時，采用經(jīng)典的資料信息，缺少前瞻性；當編輯提出需要補充某些臨床資料時，資料缺如或記錄模糊；臨床設(shè)計時，需要收集哪些資料？缺少預見性，往往跟隨文獻中提及的信息進行研究，資料缺少創(chuàng)新性；沒有按照最新指南中的要求進行數(shù)據(jù)收集；第三十四頁，共六十二頁。臨床資料收集——完整性舉例：調(diào)查不同民族艾滋病患者對LPV/r耐藥性的資料收集民族性別（比例）年齡職業(yè)受教育程度（服藥依從性相關(guān)）家庭經(jīng)濟狀況（是否能承受治療費用）其他抗艾滋病治療用藥史用藥方案何時開始/何時終止用藥有無不良事件發(fā)生有無使用類似克力芝的LPV/r類抗艾治療……第三十五頁，共六十二頁。臨床資料收集——完整性舉例：含克力芝組合的HAART方案對HIV/HCV混合感染的療效探討治療效果（免疫重建）安全性（肝臟損傷情況）耐藥性（一線方案更換二線治療方案）齊全的指標，有助于發(fā)現(xiàn)臨床真相，便于后續(xù)的分析第三十六頁，共六十二頁。第三十七頁，共六十二頁。第三十八頁，共六十二頁。我們的回顧性研究數(shù)據(jù)收集怎樣進行？確定研究目的/選題檢索1-2篇類似的高質(zhì)量研究模仿其中基線資料中收集的項目逐一記錄，完整填寫通過適當?shù)慕y(tǒng)計學方法，進行分析、處理第三十九頁，共六十二頁。真正的實踐開始了……第四十頁，共六十二頁。艾滋病患者接受抗病毒治療期間失訪原因的分析應(yīng)該采用怎樣的研究？研究目的是什么？切入點在哪？臨床價值在哪？適合做什么研究？如何統(tǒng)計分析？結(jié)果和結(jié)論可能是什么？第四十一頁，共六十二頁。很遺憾，數(shù)據(jù)已經(jīng)成形，研究已經(jīng)結(jié)束……第四十二頁，共六十二頁。數(shù)據(jù)質(zhì)量評價基本資料項目比較齊全；數(shù)據(jù)基本沒有缺失；主要包含了基線數(shù)據(jù)、失訪時間及失訪原因數(shù)據(jù)、治療方案數(shù)據(jù)等；但是沒有對照組的數(shù)據(jù)；只能進行系列病例報告；想辦法對數(shù)據(jù)進行“馬后炮分析”第四十三頁，共六十二頁。論文摘要摘要：目的通過分析艾滋病人接受抗病毒治療過程中出現(xiàn)的失訪原因，探討降低失訪率的對策。方法對我院艾滋病治療數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)自動生成的失訪病人進行電話訪談，用自制表格記錄臨床資料，采用Excel統(tǒng)計與分析。結(jié)果在121例病人中，68%（82/121）為有效聯(lián)系，32%（39/121）為無法聯(lián)系，在有效聯(lián)系的82例中，重新服藥的占23%（28/82），因各種原因停止治療的占45%（54/82）。結(jié)論針對失訪原因，加強抗病毒治療相關(guān)知識的健康教育，加強服藥后依從性的教育，加強護患溝通，提供個性化服務(wù)，加大對病人電話信息的管理，同時開展同伴教育，可以進一步提高病人服藥依從性，從而降低病人的失訪率。研究目的過大，目前數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)；方法學描述不具體，缺少統(tǒng)計方法描述；結(jié)果部分缺乏層次，無法與方法部分對應(yīng)，缺少核心數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)，沒有體現(xiàn)統(tǒng)計學分析結(jié)果；結(jié)論與結(jié)果數(shù)據(jù)沒有對應(yīng)第四十四頁，共六十二頁。修改后摘要：目的分析艾滋病患者接受抗病毒治療過程中的失訪原因，探討影響失訪率的主要因素。方法對2005-2013年治療期間患者的失訪原因進行分析，通過Logistic回歸分析影響失訪時間的風險因素，對再次取得有效聯(lián)系的患者回訪并分析失訪原因。結(jié)果小于50歲、非本市戶籍、相對低學歷的男性患者在失訪患者中占比較高；Logistic回歸分析結(jié)果提示，6個月以內(nèi)失訪的患者男性比例更高（OR=0.028，P=0.014），接受的治療方案中NVP方案比例更低（OR=0.463，P=0.010)；121例失訪患者中82例通過電話回訪取得聯(lián)系，調(diào)查失訪原因中最常見的為藥物不良反應(yīng)（52.4%）。結(jié)論針對常見可能導致失訪的原因需要重點關(guān)注，對于男性患者治療初期（六個月以內(nèi)）需要加強隨訪密度。第四十五頁，共六十二頁。核心的結(jié)果數(shù)據(jù)呈現(xiàn)基線資料表第四十六頁，共六十二頁。失訪原因分析是本研究的關(guān)鍵分層次描述：從基線資料入手，考慮哪些因素在失訪人群中占比較高？制定一個馬后炮分析切入點，進行分組；根據(jù)失訪時間點分組，Logistic回歸給出影響失訪的“風險因素”；進一步分析患者主訴的“失訪原因”第四十七頁，共六十二頁。由此我們得到了至少三個結(jié)果基線資料中各因素的占比——可以排序；影響失訪時間的風險因素——Logistic回歸，給出OR值、P值；患者主訴失訪原因分析——可以排序第四十八頁，共六十二頁。對應(yīng)的三個結(jié)果小于50歲、非本市戶籍、相對低學歷的男性患者在失訪患者中占比較高；（排序）Logistic回歸分析結(jié)果提示，6個月以內(nèi)失訪的患者男性比例更高（OR=0.028，P=0.014），接受的治療方案中NVP方案比例更低（OR=0.463，P=0.010)；（回歸結(jié)果，OR值、P值）121例失訪患者中82例通過電話回訪取得聯(lián)系，調(diào)查失訪原因中最常見的為藥物不良反應(yīng)（52.4%）、工作原因（15.9%）和自覺病情好轉(zhuǎn)（14.0%）中止服藥；（排序）第四十九頁，共六十二頁。如何寫討論？五段論：簡要描述本研究的主要結(jié)果；本研究結(jié)果與既往研究的相似之處或可比性；本研究的創(chuàng)新之處或獨到之處；研究局限性；結(jié)論第五十頁，共六十二頁。如何在討論中