免疫缺陷患者感染的規(guī)范治療及病例分析課件

免疫缺陷患者感染的規(guī)范治療及病例分析1.免疫缺陷病的簡(jiǎn)介2.獲得性免疫缺陷患者感染的病因及病原譜5.如何針對(duì)病原規(guī)范抗感染治療6.典型病例分享主要內(nèi)容3.獲得性免疫缺陷患者肺部感染的特點(diǎn)4.獲得性免疫缺陷患者感染的診斷及臨床表現(xiàn)免疫缺陷病基本概念：免疫缺陷病(immunodeficiencydisease，IDD)：免疫系統(tǒng)因先天發(fā)育不全或后天因素所致的免疫功能低下或缺乏，臨床上表現(xiàn)為以感染為主的一組綜合征IDD的共同特點(diǎn)易發(fā)生感染易患惡性腫瘤常伴發(fā)自身免疫性疾病多系統(tǒng)受累且癥狀多樣

常有遺傳傾向（原發(fā)性免疫缺陷?。┰l(fā)性免疫缺陷病

1.性聯(lián)低丙種球蛋白血癥(X-linkedagamma-globulinemia,XLA):又稱Bruton病，為最常見(jiàn)的先天性B細(xì)胞缺陷病

2.選擇性免疫球蛋白缺陷：為常染色體顯性或隱性遺傳病原發(fā)性B細(xì)胞缺陷T細(xì)胞和B細(xì)胞聯(lián)合免疫缺陷1.重癥聯(lián)合免疫缺陷病(severecombined-immunodeficiencydisease，SCID)

(1)腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase,ADA)缺陷引起的SCID

(2)MHC-Ⅰ類分子/MHC-Ⅱ類分子缺陷引起的SCID2.毛細(xì)血管擴(kuò)張性共劑失調(diào)綜合征(ataxiatelangiectasiasyndrome,AT)為常染色體隱性遺傳病3.伴濕疹血小板減少的免疫缺陷病(Wiskott-Aldrichsyndrome,WAS)為性連鎖隱性遺傳病T細(xì)胞和B細(xì)胞聯(lián)合免疫缺陷

1.慢性肉芽腫病2.白細(xì)胞粘附缺陷3.Chediak-Higashi綜合征(吞噬細(xì)胞功能缺陷)4.PMN數(shù)量減少

按PMN數(shù)量減少的程度，臨床上可分為粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥。髓樣干細(xì)胞分化發(fā)育障礙是引起此病的主要原因吞噬細(xì)胞缺陷原發(fā)性免疫缺陷病原發(fā)性免疫缺陷病

誘發(fā)獲得性免疫缺陷病的因素1.非感染性因素

①惡性腫瘤：霍奇金病、骨髓瘤等免疫系統(tǒng)腫瘤②營(yíng)養(yǎng)不良③醫(yī)源性免疫缺陷：放、化療、免疫抑制藥物、皮質(zhì)激素治療、脾切除、實(shí)體器官移植、造血干細(xì)胞移植、老人④慢性基礎(chǔ)疾患：如腎功能不全、糖尿病、血液病、慢性阻塞性肺病、肝硬化、腫瘤和結(jié)核病等2.感染

某些病毒、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)感染均可不同程度地影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致獲得性免疫缺陷病。其中對(duì)人類危害最大的是感染HIV后繼發(fā)的獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)。獲得性免疫缺陷病正常人體的免疫防御系統(tǒng)非特異性免疫防御系統(tǒng)包括機(jī)械的屏障結(jié)構(gòu)、細(xì)胞因素和體液因素三類機(jī)械的屏障結(jié)構(gòu)

如完整的皮膚和粘膜屏障、血腦屏障、血胎盤屏障等，包括皮膚分泌的脂肪酸，以及粘膜所具有來(lái)自唾液、眼淚、前列腺液中對(duì)細(xì)菌有殺滅能力的溶菌酶等細(xì)胞吞噬作用血液中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、許多組織中的吞噬細(xì)胞均有吞噬病原體的作用體液因素血清中的補(bǔ)體系統(tǒng)、體液中的溶菌酶、干擾素等特異性免疫防御系統(tǒng)免疫球蛋白血清中的免疫球蛋白，具有抑制細(xì)菌對(duì)宿主的粘附、促進(jìn)吞噬作用、激活補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生溶菌、中和毒素等作用細(xì)胞免疫致敏T淋巴細(xì)胞釋放多種淋巴因子，殺滅或清除異物。主要作用于細(xì)胞內(nèi)的病原微生物。正常人體的免疫防御系統(tǒng)巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞樹(shù)突細(xì)胞NK細(xì)胞補(bǔ)體溶菌酶干擾素T淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞抗體細(xì)胞免疫體液免疫天然免疫(非特異性免疫)獲得性免疫(特異性免疫)正常人體的免疫防御系統(tǒng)皮膚粘膜的完整性受損創(chuàng)傷、燒傷、導(dǎo)管的放置、人工心臟瓣膜的置換損傷皮膚、粘膜，有利于病原體的入侵實(shí)體瘤所致的空腔器官阻塞損傷局部防御功能，易感染放置靜脈導(dǎo)管48～72小時(shí)后，導(dǎo)管插入處可有大量葡萄球菌生長(zhǎng)，可致菌血癥或敗血癥。腦室內(nèi)導(dǎo)管留置、保留導(dǎo)尿管、氣管插管、氣管切開(kāi)等可導(dǎo)致管道鄰近部位的寄殖菌（如寄殖于皮膚的葡萄球菌）或醫(yī)院內(nèi)耐藥菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、腸桿菌等）入侵引起感染。心瓣膜置換術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎者約1％～3％。支氣管肺癌患者易于發(fā)生肺部感染，前列腺癌易致尿路感染，淋巴瘤患者的腫大淋巴結(jié)壓迫膽道時(shí)易致膽道感染。吞噬作用受損

由中性粒細(xì)胞減少或缺乏及吞噬細(xì)胞功能障礙所致中性粒細(xì)胞減少癥見(jiàn)于再生障礙性貧血、腫瘤化療后、血液系統(tǒng)惡性疾病等；中性粒細(xì)胞功能不良見(jiàn)于蛋白缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、肝硬化、皮質(zhì)激素治療患者感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與中性粒細(xì)胞減少的程度和速度有關(guān)，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)愈低，下降速度愈快，感染的發(fā)生率愈高，病情亦愈嚴(yán)重吞噬作用受損患者易發(fā)生條件致病菌感染，常見(jiàn)的細(xì)菌有革蘭氏陰性桿菌如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷伯氏菌、金葡菌、表葡菌，以及有莢膜的細(xì)菌、念珠菌、曲霉等中性粒細(xì)胞減少與感染體液免疫缺陷

主要為免疫球蛋白和補(bǔ)體缺乏，后者多為先天性者體液免疫缺陷見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤患者、脾切除術(shù)后、丙球蛋白缺乏癥、低丙球蛋白血癥、各種補(bǔ)體缺乏癥近年來(lái)免疫缺陷者感染的微生物病原學(xué)特點(diǎn)革蘭陽(yáng)性球菌感染增多，病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、金葡菌和腸球菌為多見(jiàn)。增多的原因有：采用強(qiáng)化抗癌治療、留置靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用、粒細(xì)胞減低常伴有消化道粘膜破損以及廣泛采用抗生素預(yù)防等。革蘭陰性桿菌感染中大腸桿菌、綠膿桿菌引起者有所減少，克雷伯菌屬、沙雷菌屬和綠膿桿菌以外的假單胞菌屬增加分支桿菌屬感染增多，除結(jié)核桿菌外尚有鳥(niǎo)分支桿菌、龜分支桿菌、溶血分支桿菌等。真菌感染增多，除念珠菌屬、隱球菌外，如球擬酵母菌、鐮刀菌屬、毛孢子菌屬等。AIDS合并感染常見(jiàn)的病原體真菌感染：卡氏肺孢子菌最常見(jiàn)，其他如新型隱球菌、而曲霉菌和白色念珠菌少見(jiàn)。分枝桿菌感染：結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌細(xì)菌感染CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)目進(jìn)行性減少是HIV感染者免疫力最好的指標(biāo)。CD4+計(jì)數(shù)<200/mm3易感染卡氏肺孢子菌免疫缺陷者肺部感染的特點(diǎn)免疫受損宿主（theimmunocompromisedhost，ICH）肺部感染的發(fā)病率較高，其中急性白血病患者約為25%，腎移植患者為10%~20%，造血干細(xì)胞移植患者則高達(dá)50%肺部感染是導(dǎo)致ICH死亡的重要因素，其死亡率可高達(dá)50%免疫缺陷者肺部感染的病原譜分布特點(diǎn)

免疫受損類型對(duì)感染病原體的影響中性粒細(xì)胞防御功能受損數(shù)量減少：常見(jiàn)于急性髓性細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、接受放療或化療患者。中性粒細(xì)胞少于1000/mm3時(shí)，患者的感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其數(shù)量越低，則感染風(fēng)險(xiǎn)越高。當(dāng)中性粒細(xì)胞低于100/mm3時(shí)，患者感染的發(fā)病率和死亡率高達(dá)50%結(jié)構(gòu)和功能缺陷：包括遷移障礙、趨化反應(yīng)、吞噬功能和殺菌力下降等肺部感染的病原譜：曲霉菌、金葡菌和革蘭陰性桿菌T細(xì)胞功能下降常見(jiàn)于淋巴瘤、接受皮質(zhì)激素或環(huán)孢素治療的患者、治療癌癥的單克隆抗體、治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸病的腫瘤壞死因子抗體也會(huì)影響T細(xì)胞功能肺部感染的病原譜：分枝桿菌、真菌（如卡氏肺孢子菌）、病毒（如皰疹病毒）和寄生蟲(chóng)B細(xì)胞缺陷在成年人中見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病和接受化療的患者疾病治療過(guò)程中，常會(huì)出現(xiàn)多種免疫受損形式同時(shí)存在的情況。淋巴瘤主要引起T細(xì)胞功能下降，而接受化療后又會(huì)影響中性粒細(xì)胞和B細(xì)胞功能，接受皮質(zhì)激素治療則會(huì)進(jìn)一步加重T細(xì)胞受損。再如HSCT，也會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、免疫球蛋白缺乏和T細(xì)胞功能下降等多種類型的免疫受損，增加了臨床上判斷肺部感染病原體的難度肺部感染的病原譜：流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌

免疫受損后不同時(shí)期對(duì)于感染病原譜的影響實(shí)體器官移植、造血干細(xì)胞移植后1個(gè)月，以細(xì)菌和真菌感染為主；1~3個(gè)月以巨細(xì)胞病毒和卡氏肺孢子菌感染為主；3個(gè)月后則以卡氏肺孢子菌、分枝桿菌、奴卡菌和巨細(xì)胞病毒感染為主。接受化療的患者，在化療開(kāi)始后短期內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染以革蘭陽(yáng)性菌（如金葡菌、肺炎鏈球菌）為主，化療后2~3周由于中性粒細(xì)胞減少，使革蘭陰性菌感染發(fā)生率增加。肺部病變的進(jìn)展速度也可以幫助判斷感染病原體：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肺部病變?yōu)榧毙赃M(jìn)展，提示細(xì)菌感染；數(shù)天至1周出現(xiàn)的為亞急性進(jìn)展，提示曲霉菌、毛霉菌、卡氏肺孢子菌和巨細(xì)胞病毒感染；而經(jīng)歷數(shù)周才出現(xiàn)的則為慢性進(jìn)展，往往為分枝桿菌和奴卡菌所致。免疫缺陷者感染細(xì)菌性肺炎的病原譜化療患者：最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌，最常見(jiàn)的革蘭陰性菌為大腸桿菌、綠膿桿菌和肺炎克雷伯菌脾切除患者：有莢膜的細(xì)菌（如肺炎鏈球菌）、流感嗜血桿菌、奈瑟氏菌霍奇金病：引起T細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)病原體感染的危險(xiǎn)性增加，如沙門氏菌屬、隱球菌和結(jié)核桿菌在造血干細(xì)胞移植和中性粒細(xì)胞減少的患者中，可發(fā)生革蘭陰性菌、呼吸道病毒或侵襲性真菌的混合感染。因此，在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)不典型或抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮混合感染的可能。注意免疫缺陷者侵襲性肺部真菌感染的病原譜曲霉菌：常見(jiàn)于白血病、HSCT或SOT。在免疫缺陷患者中，侵襲性肺曲霉病發(fā)病率0.7%~11%，病死率高達(dá)63%~100%。曲霉菌感染的主要危險(xiǎn)因素為中性粒細(xì)胞減少、廣譜抗生素和皮質(zhì)激素治療卡氏肺孢子菌：常見(jiàn)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、移植、接受皮質(zhì)激素治療、接受化療的患者念珠菌：常見(jiàn)于肺移植患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及廣譜抗生素患者組織胞漿菌、隱球菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、毛孢子菌、鐮刀菌、結(jié)合菌等其它真菌感染相對(duì)少見(jiàn)免疫缺陷者感染病毒性肺炎的病原譜巨細(xì)胞病毒：是免疫缺陷者中導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染最常見(jiàn)的病毒，HSCT和SOT患者是CMV肺炎中的高危人群，死亡率高達(dá)90%呼吸道合胞病毒和流感病毒：常見(jiàn)于SOT患者，不僅直接導(dǎo)致死亡率增加，同時(shí)還增加了SOT患者發(fā)生排異反應(yīng)的幾率。流感病毒感染在肺移植患者中多于肝、腎移植者副流感病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、鼻病毒和腺病毒在免疫缺陷者感染中相對(duì)少見(jiàn)免疫缺陷者肺部感染分枝桿菌的特點(diǎn)分枝桿菌感染的發(fā)病率與導(dǎo)致免疫受損的基礎(chǔ)疾病有關(guān)SOT患者（尤其是腎移植）中肺分枝桿菌感染的發(fā)病率明顯增加急性白血病或造血干細(xì)胞移植患者中較為少見(jiàn)，發(fā)病率為0.23%~0.79%結(jié)核分枝桿菌感染最常見(jiàn)，非典型分枝桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，如鳥(niǎo)-胞內(nèi)型分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌分枝桿菌感染是免疫缺陷者中遇到的嚴(yán)重問(wèn)題，在淋巴組織增生異常的患者中死亡率較高病情兇險(xiǎn)，病死率高感染易擴(kuò)散，肺炎、敗血癥、腦膜炎等的發(fā)生率高感染的臨床表現(xiàn)常不典型發(fā)生復(fù)數(shù)菌感染的機(jī)會(huì)較多抗菌藥物的療效較差免疫缺陷者合并感染的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)免疫缺陷者感染的診斷感染的部位可能的病原微生物患者的免疫狀態(tài)需考慮免疫缺陷者感染的診斷免疫缺陷和原發(fā)疾病的存在使感染的臨床表現(xiàn)不典型常有多系統(tǒng)功能紊亂，限制了某些檢查的進(jìn)行致病微生物常對(duì)正常人不致病或很少致病，病原學(xué)診斷常較困難混合感染機(jī)會(huì)多，常難以確定病原體不易及時(shí)診斷

K細(xì)胞病原微生物抗原遞呈細(xì)胞抗原B細(xì)胞殺傷性T細(xì)胞粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞NK細(xì)胞細(xì)胞因子細(xì)胞因子輔助性T細(xì)胞識(shí)別激活效應(yīng)感染后獲得性免疫過(guò)程意義指標(biāo)主要檢測(cè)方法感染情況下的改變識(shí)別病原體鑒定陽(yáng)性率ELISA/PCR法特定抗體滴度或表達(dá)升高抗原遞呈MHC,TCR,BCR,B7等流式細(xì)胞術(shù)重癥及慢性感染許多標(biāo)記物表達(dá)密度下降激活增殖能力刺激指數(shù)(SI)3H-TdR法,MTT法重癥感染下降T細(xì)胞亞群CD4+/CD8+值流式細(xì)胞術(shù)感染降低，病毒感染更明顯效應(yīng)體液免疫IgG,IgA,IgM,IgE免疫比濁法,ELISA法反復(fù)感染IgA降低，IgG亞類改變，急慢性肝炎IgE升高吞噬功能吞噬率白念菌/金葡菌法，化學(xué)發(fā)光法急性感染升高，慢性感染降低殺菌功能NBT陽(yáng)性率硝基四氮唑藍(lán)法細(xì)菌感染升高，病毒感染不升高補(bǔ)體水平CH50,C3,C4血清免疫擴(kuò)散法急性感染升高，慢性肝炎降低綜合免疫調(diào)節(jié)IL-2,4,6,8,10,12,IFN等ELISA法一般IL-2,12,IFN降低,IL-4,6,8,10升高感染后相關(guān)免疫檢測(cè)指標(biāo)導(dǎo)管血液、體液尿液拭子采樣（采樣部位）呼吸道標(biāo)本組織塊病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查侵襲性真菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢查真菌學(xué)檢查：培養(yǎng)+涂片鏡檢組織病理檢查（PAS、銀染）抗體檢測(cè)抗原、菌體成分和代謝產(chǎn)物檢測(cè)（?-葡聚糖、甘露聚糖）PCR侵襲性真菌感染的擬診標(biāo)準(zhǔn)侵襲性真菌感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)侵襲性真菌感染的確診標(biāo)準(zhǔn)免疫缺陷者感染的診斷臨床醫(yī)師面臨的困難與對(duì)策診斷困難—“猜”（影像、病原）治療困難—“賭”（細(xì)菌、真菌…）預(yù)后不佳—“慘”（經(jīng)濟(jì)、精神…）對(duì)策—學(xué)習(xí)移植和免疫理論—提高影像診斷水平—努力獲得病原病理—掌握經(jīng)驗(yàn)性治療的技巧—其他針對(duì)病原規(guī)范抗感染治療針對(duì)細(xì)菌：

抗生素使用原則充分參考本病區(qū)細(xì)菌耐藥情況，初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)該及時(shí)迅速、選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能的病原體。不適當(dāng)治療（病原菌對(duì)所用藥物不敏感）是增加病死率和延長(zhǎng)住院時(shí)間的主要危險(xiǎn)因素，也是造成耐藥的最常見(jiàn)相關(guān)因素經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循PK/PD原則，以保證最大療效應(yīng)該采用抗生素的降階梯療法，或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性選擇窄譜抗生素。一旦確定病原學(xué)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)向目標(biāo)性治療

抗生素使用原則如果患者近期用過(guò)抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療方案必須包括與患者近期接受的抗菌藥物不同的類別。應(yīng)盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷。3R原則：Righttime恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)Rightpatient合適的患者RightAntibiotic正確的抗菌藥物

共分離菌株108137株，包括革蘭陽(yáng)性菌33278株，占30.8%，革蘭陰性菌74859株，占69.2%G＋G-2006-2007年度

衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果G＋G-我院2009年檢出細(xì)菌及分布細(xì)菌耐藥機(jī)制耐藥性G+球菌MRSA、MRSCoN耐-內(nèi)酰胺類等耐青霉素肺炎球菌(PRP)耐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)耐萬(wàn)古霉素VRSA/VISA耐萬(wàn)古霉素抗生素耐藥導(dǎo)致的臨床問(wèn)題細(xì)菌耐藥機(jī)制耐藥性肺炎克雷白菌大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs質(zhì)粒AmpC酶耐三、四代頭孢，安曲南陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷菌、普羅威登菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌、摩根菌產(chǎn)染色體AmpC酶耐三代頭孢、安曲南、頭霉素、酶抑制劑銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、黃桿菌外膜屏障、金屬酶、ESBLs、AmpC酶、外排泵耐三、四代頭孢，耐碳青霉烯抗生素耐藥導(dǎo)致的臨床問(wèn)題

革蘭陰性桿菌1）主要抗G+陽(yáng)性菌的抗菌藥

青霉素類：青霉素G，青霉素V

氨基糖甙：慶大霉素，阿米卡星，阿貝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，鄰氯西林，

?內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，

氟喹喏酮：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，氨芐西林/舒巴坦，莫西沙星，加替沙星大環(huán)內(nèi)酯類：一代：紅霉素，柱晶白霉素，

磺胺類：磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（SMZ/TMP）

二代：羅紅霉素，克拉霉素，阿齊霉素，林可霉素類：林可霉素，克林霉素

3）抗G+陽(yáng)性厭氧菌的藥物糖肽類：萬(wàn)古霉素，去甲基萬(wàn)古霉素，替考拉寧青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素，

2）廣譜具有良好抗G+陽(yáng)性菌作用抗菌藥甲硝唑，替硝唑廣譜青霉素：氨芐西林，阿莫西林

難辨梭菌：甲硝唑（口服），萬(wàn)古霉素頭孢菌素：第一，二，四代頭孢菌素桿菌肽（口服）碳青霉烯類：亞胺培南，培尼培南，美落培南4）抗放線菌藥物

青霉素，大環(huán)內(nèi)酯，克林霉素，治療G+菌感染可選用的藥物加酶抑制劑的復(fù)合藥：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦、安奇頭霉素類：頭孢美唑，頭孢米諾嚴(yán)重感染碳青霉烯類：美羅培南，亞胺培南

頭孢吡肟和頭孢他啶體外顯示敏感，國(guó)外證明頭孢吡肟臨床療效和細(xì)菌清除率>80%。喹諾酮類：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類：阿米卡星

產(chǎn)ESBL菌株的治療建議

產(chǎn)AmpC酶菌株的治療建議對(duì)三代頭孢菌素不敏感馬斯平及碳青霉烯類是治療首選喹諾酮類及氨基糖甙類避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復(fù)合制劑非發(fā)酵G-桿菌經(jīng)驗(yàn)治療建議不動(dòng)桿菌：耐藥率居高不下，敏感率>70%的只有泰能（85%），舒普深（69%）嗜麥芽窄食單胞菌：具有多種耐藥機(jī)制，產(chǎn)生L1金屬β-內(nèi)酰胺酶,對(duì)泰能天然耐藥。敏感性高的藥物—替卡西林（10%），舒普深（87%）頭孢他啶（85.7%），環(huán)丙沙星（35.7%），阿米卡星（21.4%）銅綠假單胞菌：頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、環(huán)丙沙星，左氧氟沙星產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶：頭孢吡肟,頭孢哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,頭孢他啶,碳青酶烯類.氟喹諾酮類產(chǎn)結(jié)構(gòu)型AmpC酶：頭孢吡肟，碳青酶烯類，氟喹諾酮類產(chǎn)ESBL：碳青霉烯類，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,頭孢吡肟（CTX-M），氟喹諾酮

對(duì)腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸菌屬治療建議針對(duì)病原規(guī)范抗感染治療針對(duì)真菌：預(yù)防性治療目的最大限度的減少IFD的可能對(duì)象（應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估）高危但無(wú)真菌感染證據(jù)的人群（如長(zhǎng)期嚴(yán)重粒細(xì)胞減少，有潛在發(fā)生侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)）內(nèi)容降低對(duì)真菌感染的暴露程度（保護(hù)環(huán)境）提高宿主自身抵抗力預(yù)防使用抗真菌藥物擬診治療——早期經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)治療的重要性

IFI診斷困難、需要時(shí)間長(zhǎng)治療越及時(shí)，越能改善預(yù)后，反之則增加死亡率有下列因素者常需開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療長(zhǎng)期，明顯的粒細(xì)胞減少癥持續(xù)的不明原因的發(fā)熱，光譜抗生素治療效果差不能排除侵入性真菌感染治療用藥綜合考慮光譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物按臨床診斷治療——先發(fā)治療預(yù)激治療或先發(fā)治療（pre-emptivetherapy)

在高?；颊哌M(jìn)行系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)每周2次胸片或胸部CT，或真菌檢查，或真菌抗原檢測(cè)如果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，立即開(kāi)始抗真菌治療按確診治療——靶向治療靶向治療針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療綜合考慮藥物的特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性選擇藥物抗真菌藥物的化學(xué)分類PCZ；普沙康唑RCZ:拉夫康唑AF:阿尼芬凈各種藥物的抗真菌譜比