更期骨質疏松癥的全科醫(yī)學管理

更期骨質疏松癥的全科醫(yī)學管理第一頁，共八十六頁，2022年，8月28日主要內容“更”的特點“骨”的特點“全”的要求第二頁，共八十六頁，2022年，8月28日更：字面含義第三頁，共八十六頁，2022年，8月28日第四頁，共八十六頁，2022年，8月28日第五頁，共八十六頁，2022年，8月28日更年期第六頁，共八十六頁，2022年，8月28日絕經后婦女因雌激素缺乏而發(fā)生大量骨質喪失（每年1%-2%）。50以上婦女半數以上會發(fā)生絕經后骨質疏松，最常發(fā)生在椎體。

45歲時前臂骨折男女之比為1:1;60歲時為1:10;70歲時50%婦女出現骨質疏松,而男性僅有30%。第七頁，共八十六頁，2022年，8月28日更年期的病理生理基礎第八頁，共八十六頁，2022年，8月28日第九頁，共八十六頁，2022年，8月28日更年期的主要癥狀有哪些？（1）月經紊亂：是更年期婦女最普遍、最突出的表現；（2）陣熱潮紅；（3）神經、精神障礙；（4）心血管及脂代謝障礙；（5）運動系統(tǒng)退化。第十頁，共八十六頁，2022年，8月28日第十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日男性更年期男性更年期的發(fā)生雖然也源于激素下降，但與女性有所不同。男性雄激素的分泌始終沒有完全停止，只是隨著增齡，分泌下降而已。因而，確切的說，男性更年期應稱為“部分雄激素缺乏綜合征”(PADAM)。第十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日男性“更年期”：血管舒縮功能失調，神經心理障礙，體能下降和性功能減退等癥狀。睪酮缺乏除引起上述一系列紊亂之外，還引起骨代謝紊亂，使骨吸收過度，骨形成不足，發(fā)生骨質疏松癥。雄激素缺乏是男性骨質疏松癥發(fā)病的重要因素;睪酮替代治療對血中雄激素低下的骨質疏松癥患者有重要價值。第十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日通常認為，雄激素在男性峰值骨量形成和骨量維持方面起主導作用。但近幾年的研究發(fā)現:雌激素在男性骨代謝中的作用也許更重要。男性骨量丟失和骨密度變化與雌激素的關系比與睪酮的關系更密切。在正常老年男性中，睪酮降低骨保護素的作用，雌激素則反之。陰陽互根，陽消陰長第十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日雄激素影響骨代謝有三種途徑:①直接與成骨細胞上的雄激素受體結合;②在5-a還原酶作用下轉變?yōu)殡p氫睪酮與雄激素受體結合;③在芳香化酶作用下轉變?yōu)榇萍に兀缓笤倥c雌激素的a受體結合。雄激素芳香化成雌激素對男性骨量的維持起重要作用。陽中有陰陰中求陽第十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日體內芳香化酶缺陷的男性，雖然T水平正常，但E2水平低下，并往往伴有嚴重的骨質疏松癥。雄激素水平明顯低下的患者經芳香化形成的雌激素也減少，骨質疏松發(fā)生率升高。所以除雄激素外，雌激素對男性的骨轉換及骨量丟失和引發(fā)骨質疏松的重要影響不容忽視。第十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日男性骨質疏松癥應給予重視，雄激素缺乏或雄激素-雌激素的共同缺乏是重要的發(fā)病因素。有些學者使用雌激素受體調節(jié)劑-雷諾昔芬治療男性骨質疏松癥，結果顯示，BMD顯著升高。第十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨質疏松癥骨質疏松是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO，1994）第十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨量隨婦女年齡的改變

0 10 20 30 40 50 60 70 8001020304050青春期

骨密度高峰期

絕經老年骨量(kg)年齡(歲)第十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨量丟失皮質骨（四肢、骨干）占全身骨骼的4/5松質骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/5婦女可能在大約35歲時開始丟失松質骨，一生中丟失松質骨的50％。40歲時開始丟失皮質骨，一生中丟失皮質骨的30％。第二十頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨強度的變化第二十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨的變化第二十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨強度是骨骼抵御外力的能力，能全面評價骨質疏松患者骨量與骨質兩方面。以往骨密度是骨質疏松癥的診斷金標準著重骨量的評價，因而骨質疏松診斷已從單一的骨密度向骨強度分析發(fā)展。第二十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨質包括骨微細結構、骨的生物力學兩個方面，是對骨性質的評價措施。骨微細結構主要通過成骨和破骨細胞的數量、骨小梁形態(tài)結構、骨膠原密度和膠原聯接、骨礦物晶體結構等的變化導致骨強度改變。第二十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日第二十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨質疏松的病理過程

絕經后老年性雌激素缺乏腸系統(tǒng)對1,25（OH)2D3

腎1

羥化酶活性

的障礙骨吸收

1,25（OH)2D3生成

血鈣腸道鈣吸收

PTH

骨丟失血鈣腎1,25（OH)2D3生成

骨質疏松

腸道鈣吸收

繼發(fā)性甲狀旁

腺機能亢進

骨折

第二十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質疏松癥BMD-2.5SD-2.5嚴重骨質疏松癥骨質疏松癥+骨折骨質疏松癥的診斷第二十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨形成指標：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)骨吸收指標：空腹2小時的尿鈣／肌酐比值，血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)l型膠原C端肽(S-CTX)骨代謝生化檢查↑↓第二十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨質疏松的定義高危因素風險評估診療方法藥物選擇及推薦藥物國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）骨質疏松性骨折的風險預測（FRAX）第二十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨質疏松的定義高危因素風險評估診療方法藥物選擇及推薦藥物OSTA指數=（體重-年齡）x

0.2風險級別OSTA指數低>-1中-1~-4高<-4亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）第三十頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨質疏松的定義高危因素風險評估診療方法藥物選擇及推薦藥物OSTA指數=（體重-年齡）x

0.2亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）第三十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨質疏松性骨折的風險預測（FRAX）骨質疏松的定義高危因素風險評估診療方法藥物選擇及推薦藥物第三十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨質疏松的定義高危因素風險評估診療方法藥物選擇及推薦藥物適用人群：40~90歲男女，沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值>-2.5）骨質疏松性骨折的風險預測（FRAX）第三十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨量丟失的危險骨量輕度丟失:各個部位發(fā)生骨折率將增加2倍。骨質疏松:各個部位發(fā)生骨折率將是3-9倍，尤其是髖關節(jié)。髖部骨折的婦女中20-30％在發(fā)生骨折后一年內死亡，死亡的相對危險度是7。髖部骨折的婦女中50%在以后的生活中不能獨立。第三十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日女性50歲以后骨折的發(fā)生率脊椎骨折腰椎骨折髖骨骨折年齡(歲)每1000婦女中的發(fā)生率第三十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日脆性骨折在無外傷或輕微外傷情況下引起的骨折第三十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日生活質量下降家庭負擔社會負擔骨質疏松癥的后果疼痛致殘致死第三十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日全科醫(yī)療管理

第三十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日骨質疏松的發(fā)現，診斷，治療，應該以人為中心（而不是以骨為中心），以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，向對象人群提供可及型服務。第三十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日第四十頁，共八十六頁，2022年，8月28日第四十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日Thislookslikeahouse,meanstheFamily.FamilyMedicine=inChinese.aimsattheFamily第四十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日Human

is

Above

theKing.

FamilyMedicineisHuman-oriented.第四十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日高危人群分析監(jiān)測骨密度的變化提出健康管理措施長期可行的強骨方案避免再次骨折的發(fā)生針對骨質疏松人群的工作方法第四十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日第四十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日不同部位的骨密度區(qū)別第四十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日家庭不同成員的骨密度區(qū)別第四十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日第四十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等第四十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日抗骨質吸收藥物維持骨量促骨形成藥物減少骨折增加骨量增加骨強度緩解疼痛，改善生活質量第五十頁，共八十六頁，2022年，8月28日美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質疏松基金會(NOF)北美絕經學會(NAMS)中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會指南各種骨質疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎措施第五十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日更年期婦女如何補鈣？（1）早補：一般應從40歲時開始。（2）食補：多進食奶制品、魚類、肉類、豆類、蔬菜、水果類等含鈣較多的食品。（3）注意攝入時機：牛奶宜睡前喝，補鈣劑不宜空腹時補。（4）選擇適宜的補鈣藥物。第五十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日飲食治療第五十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日食物中鈣含量排序含鈣量

mg/100g食物種類>1000mg黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉>500mg紫菜、芝麻醬、蝦米、乳酪>300mg薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹>200mg豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳>100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣>50mg豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、花生、黃豆芽、紅棗、小白菜、燕麥、柑橘、豇豆、卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚<50mg五谷、魚肉、牛羊豬雞鴨肉、米飯、饅頭、面包第五十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日第五十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日大豆含豐富的蛋白質、脂肪、糖類、多種維生素、微量元素與礦物質等，素有“綠色牛乳”、“植物肉”之稱。中醫(yī)認為，大豆味甘，性平和，有健脾益胃、利濕消腫之功效。目前研究證明，大豆對預防骨質疏松、改善絕經綜合征等都有很好的作用。尤其是從大豆中提取的大豆異黃酮，其保健功效更為顯著。第五十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日異黃酮(isoflavones)是最常見的一類植物雌激素，主要包括染料木黃酮、大豆苷元、黃豆黃素、生物單寧A等種類。在很多植物中都可發(fā)現異黃酮，而大豆是異黃酮的最主要膳食來源，所以，也有人把異黃酮稱為大豆異黃酮。第五十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日第五十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日碳酸鈣檸檬酸鈣乳酸鈣葡萄糖酸鈣活性鈣醋酸鈣消耗少量胃酸，少見胃脹、噯氣、便秘等增加腸道鋁吸收和腦鋁的蓄積乳酸根的蓄積會導致乏力分解會產生葡萄糖、升高血糖重金屬含量較高，長期服用易造成重金屬，溶解后堿性強，有引起堿中毒危險易導致高血壓、軟組織硬化和腎結石等各種鈣劑的不良反應理想的鈣劑應該具有高安全性第五十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日第六十頁，共八十六頁，2022年，8月28日金施爾康善存善存銀安爾康鈣爾奇D300鈣爾奇D600VitAD葡萄糖酸鋅安利鈣鎂片倍立健橢倍立健圓瑞素A5000u5000u6000u2000u3000u1250u300ugB13mg1.5mg1.5mg0.825mg5.5mg0.5mgB23.4mg1.7mg1.7mg1mg5.5mg0.65mgB63mg2mg3mg1.52mg5.5mg0.6mgB129ug6ug25ug4ug3.75ug1ugC90mg60mg60mg30mg225mg22.5mgD400u400u400u200u60u125u300u165u1.75ugE30u30u45u15mg17.5mg3.75mg煙酰胺20mg20mg20mg9.92mg12.5mg4.5mg葉酸400ug400ug200ug0.4mg150ug50ug泛酸10mg10mg10mg10mg1.75mg生物素30ug30ug30ug90ug50ug鈣mg40162200325300600216.7147.5175.5300磷31mg125mg48mg235mg鉀7.5mg40mg80mg625mg鎂100mg100mg100mg50mg108.3mg75mg69mg100mg氯7.5mg36.3mg72mg425mg鐵27mg18mg9mg9mg2.15mg5mg第六十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日性激素補充療法(HRT)第六十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日影響情緒,并有神經保護作用心血管保護作用維持骨量，防止骨質疏松發(fā)生促進乳腺的生長發(fā)育減少結腸癌發(fā)生的危險性促進陰道組織的發(fā)育，并維持第二性征，防止陰道組織萎縮，預防泌尿生殖道感染的發(fā)生美化皮膚，減少皺紋雌激素的作用第六十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日各地區(qū)婦女使用HRT的情況%婦女第六十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日外源地給予具有性激素活性的藥物以糾正與性激素不足有關的健康問題。第六十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日HRT對骨骼的益處雌激素有效地抑制絕經后所有部位的骨丟失；椎體骨對HRT敏感；髖部骨對HRT反應慢；HRT降低髖關節(jié)的骨折率27％。第六十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日HRT常用藥物雌激素：口服：結合雌激素、戊酸雌二醇經皮膚吸收：貼劑、霜劑陰道吸收：雌三醇軟膏、栓劑、霜劑孕激素：安宮黃體酮片利維愛：具有雌、孕、雄三種激素樣活性

第六十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日雌激素有較好的預防絕經后骨質疏松和治療絕經后快速骨丟失。同時雌激素也有誘發(fā)高血壓、血栓形成、乳腺癌、子宮頸癌、子宮內膜癌和血清脂蛋白異常、膽囊病的危險。雌激素第六十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日補充雌激素的禁忌癥（1）曾患“激素影響”性腫瘤，如子宮內膜癌患者。（2）原因不明的子宮出血者。（3）有肝臟疾病或肝功能不全者。（4）家族中有患過“激素影響”性腫瘤的親屬，提示患者有發(fā)生類似這些腫瘤傾向。（5）有其它原因不宜用雌激素者，如心、肝、腎疾患所致的水潴留、水腫、曾患血栓性靜脈炎者、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病患者。第六十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日孕激素

直接作用于成骨細胞受體，有防止骨丟失的作用。與雌激素聯合用藥有更強的骨合成促進作用。而且連續(xù)、周期地使用雌、孕激素還可以抑制子宮內膜增生和降低子宮頸癌的發(fā)病率。第七十頁，共八十六頁，2022年，8月28日維生素K2維生素K2防治骨質疏松的研究進展梁興倫維生素K2在促進骨形成及抑制骨吸收方面具有雙向調節(jié)機制，且具有良好的用藥安全性。大量的人體試驗研究證實，定期攝入VK2不僅可增加骨密度，而且可改善骨質量，從而提高骨強度，有效降低骨折風險及減少骨流失，尤其是用于絕經后婦女的骨質疏松的防治，VK2的效果更為顯著。另外，VK2與其他抗骨質疏松藥物的聯合應用也逐漸引起關注。第七十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日第七十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日唑唻膦酸鈉第七十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日其它新制劑近年上市治療骨質疏松癥的藥物新制劑有阮內酸鍶顆粒、一月1次的口服伊班膦酸鈉片、復方阿侖膦酸鈉/維生素D3制劑、新的復方小劑量激素制劑、伊班膦酸鈉注射劑、特立帕肽注射液、唑唻膦酸鈉注射劑、舌下噴霧劑、新劑量雌二醇透皮控釋貼片、蛙降鈣素鼻噴霧劑和17β-雌二醉植入劑等。第七十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日中西醫(yī)結合中醫(yī)基本觀點單味藥研究復方臨床應用其它第七十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日女性更年期骨質疏松癥，應屬于中醫(yī)學絕經前后諸癥、骨痹、骨痿、腰痛等范疇。腎主骨，藏精?！端貑枴ち?/p>