泌尿系統(tǒng)超聲檢查

泌尿系統(tǒng)超聲檢查張燕

內(nèi)容

超聲解剖超聲檢查方法正常聲像圖常見疾病超聲表現(xiàn)腎一、超聲解剖位置：腹膜后脊柱兩側(cè)腎窩形態(tài)：上下兩極,前后兩面,內(nèi)外兩緣大小：長度約10--12cm，寬約5--6cm，厚約3--4cm

腎腎臟的毗鄰關(guān)系左腎的上面有腎上腺、脾。右腎的上面前方有腎上腺、肝，前方有肝、十二指腸和結(jié)腸肝曲相鄰腎臟的毗鄰關(guān)系

左圖經(jīng)右腎矢狀切面右圖經(jīng)第二腰椎橫斷面

腎腎臟組織結(jié)構(gòu)

腎皮質(zhì)腎實質(zhì)

腎髓質(zhì)/腎小盞（10-12個錐體）腎大盞(2-4個)腎竇腎盂輸尿管開口腎動靜脈包膜纖維膜－真包膜腎周筋膜假包膜

腎

二、超聲檢查方法

腎臟的探測以凸弧形探頭為佳。成人選用頻率3.5MHz為宜，小兒可用5.0MHz頻率探頭。１.經(jīng)背側(cè)：矢狀長軸面、橫斷面（測大小）２.經(jīng)側(cè)面：冠狀面、橫斷面（離體表最近）

３.經(jīng)腹側(cè)：矢狀長軸、橫斷面二、超聲檢查方法1、腎臟的超聲探測前準(zhǔn)備：腎臟的探測一般無需特殊準(zhǔn)備，如疑泌尿系結(jié)石須充盈膀胱檢查

2、腎正常聲像圖正常腎臟冠狀切面呈豆?fàn)?，腎輪廓光帶明亮，包膜光滑，完整，腎皮質(zhì)呈均勻稍弱回聲，腎錐體形呈放射狀排列弱回聲區(qū)。腎竇回聲是腎盂、腎盞、血管、脂肪等組織的綜合回聲，又稱集合系統(tǒng)回聲腎竇回聲呈橢圓形的高回聲區(qū)，位于腎中央

（圖示）。

左腎側(cè)面冠狀切面腎正常聲像圖左腎側(cè)面冠狀切面左腎背部縱切正常腎臟血流圖(右腎冠狀切面)

3、腎臟的超聲測量及正常值

通常在背部縱切面或側(cè)腰部冠狀切面測量上極與下極間的距離為腎臟長徑10--12cm，寬約，厚約，經(jīng)腎門背部橫斷面或側(cè)腰部橫斷面，從腎門到對側(cè)緣的距離為寬徑5--7cm

，經(jīng)腎門橫斷面與寬徑相垂直的腎臟最大徑線為腎臟的厚徑3--5cm

。

三、常見疾病超聲表現(xiàn)

（一）、腎臟囊性疾病

1、腎積水2、腎囊腫3、多囊腎（二）、腎腫瘤（三）、腎結(jié)石（四）、腎結(jié)核腎積水

【病理】

腎積水是指尿路梗阻導(dǎo)致腎盂和腎盞的擴張，重度積水常伴有不同程度的腎實質(zhì)萎縮。最初病理變化為腎盂擴張，腎盞積水，繼而腎乳頭萎縮變平。成人常見由結(jié)石、腫瘤、炎性狹窄、損傷所引起。婦女多與盆腔疾病有關(guān)，男性老年人多為前列腺肥大，小兒多為先天性畸形。瘢痕狹窄，正常妊娠等。

腎積水【臨床表現(xiàn)】

由于梗阻的原因、部位和發(fā)生快慢的不同，腎積水可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如下尿路梗阻引起腎積水患者多有明顯排尿困難，尿線細(xì)，排尿中斷，尿后滴瀝。腎結(jié)石所致的梗阻，發(fā)作時有患側(cè)腰部疼痛劇烈。腎積水模式圖

（腎盂擴張，腎盞積水）腎積水【聲像表現(xiàn)】

按腎外形、無回聲區(qū)大小，腎皮質(zhì)被壓迫情況等綜合人分析，分三種類型：1．輕度腎積水腎外形和實質(zhì)無改變，僅見腎竇回聲出現(xiàn)窄帶狀或扁卵形無回聲區(qū)，前后徑2--3cm。腎盂輪廓較飽滿，腎錐體頂端變平，腎盞輕度擴張。2．中度腎積水腎體積輕度增大，腎盂、腎盞擴大呈花瓣形或煙斗形無回聲區(qū)。前后徑3--4cm。腎盞的終末端和腎錐體頂端輪廓變平。腎實質(zhì)輕度受壓，變薄。腎積水3、重度腎積水腎臟體積明顯增大，形態(tài)失常，腎區(qū)被巨大囊狀無回聲區(qū)所代替，其間可見分隔光帶，形成以腎門為中心放射狀排列的多個錐形或圓形無回聲區(qū)，呈多房囊狀。無回聲區(qū)周邊呈花邊狀或橢圓形。無回聲區(qū)前后徑＞4.0cm。腎實質(zhì)明顯受壓變薄或不顯示。

腎積水輕度腎積水腎外形和實質(zhì)無改變，腎竇內(nèi)窄帶狀無回聲區(qū)，腎大盞輕度擴張。

腎積水中度腎積水腎體積輕度增大,腎竇暗區(qū)擴大呈手套狀或煙斗狀改變，腎盂腎盞皆有顯著擴張。腎皮質(zhì)輕度表薄腎積水重度腎積水腎臟增大形態(tài)失常,腎盂腎盞明顯擴張。無回聲區(qū)周邊呈花邊狀或橢圓形，腎實質(zhì)明顯變薄甚至呈紙樣。

腎積水梗阻原因腎囊腫【病理與臨床】

腎囊腫可單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)腎囊腫又叫孤立性腎囊腫，常發(fā)生于一側(cè)，位于腎皮質(zhì)，病因不清，50歲以后有50%以上發(fā)生腎囊腫,若一側(cè)腎臟有數(shù)個或雙腎均有囊腫，則稱腎多發(fā)性囊腫。囊內(nèi)容為澄清透明液體，常向腎表面隆起，不與腎盞或腎盂相通。發(fā)生于腎竇區(qū)不與腎盞或腎盂相通的囊腫稱"腎盂周圍囊腫"，腎盂無擴張表現(xiàn)?；颊呖蔁o癥狀，囊腫巨大時可出現(xiàn)腰背脹痛和腹部腫塊。本病預(yù)后良好，無遺傳傾向。

腎囊腫【聲像表現(xiàn)】

腎實質(zhì)內(nèi)圓形或橢圓形無回聲區(qū)，單個或多個，囊壁菲薄，邊緣光整，后方回聲增強，具有典型囊腫的聲像圖表現(xiàn)，腎囊腫圓形或橢圓型無回聲邊界清壁薄光滑后方回聲增強

腎囊腫腎囊腫穿刺硬化治療囊腫大于5cm腎盂源性囊腫和鈣乳癥不益作穿刺硬化治療超聲引導(dǎo)高濃度乙醇乙醇保留時間5分鐘多囊腎【病理與臨床】

有顯性遺傳傾向，是先天性發(fā)育異常疾病。雙腎增大，腎實質(zhì)內(nèi)發(fā)生無數(shù)個潴留性囊腫，囊泡之間互不連通。主要表現(xiàn)為高血壓和腎功能不全并可觸及腹部包塊。

多囊腎【聲像表現(xiàn)】雙側(cè)腎臟體積增大，失去正常形態(tài)，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，無法區(qū)分腎實質(zhì)與腎竇回聲，代之以大小不等、形態(tài)不規(guī)則的圓形或類圓形無回聲結(jié)構(gòu)，彼此不相通，而腎實質(zhì)回聲增強。多囊腎合并多囊肝一例

腎腫瘤

病理：

腎臟原發(fā)性腫瘤可分為良性和惡性腫瘤，以惡性腫瘤占多數(shù)。良性腫瘤中常見的是血管平滑肌脂肪瘤，其內(nèi)含豐富血管，它和平滑肌及脂肪組織交錯排列，故又稱錯構(gòu)瘤。此外還有纖維瘤和脂肪瘤。惡性腫瘤分腎實質(zhì)腫瘤和腎盂腫瘤兩類。腎實質(zhì)腫瘤在成人中多數(shù)是腎細(xì)胞癌，在兒童為腎母細(xì)胞瘤，腎Ca從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，有包膜形成，腎母細(xì)胞瘤是由上皮和間質(zhì)組成。腎盂腫瘤系發(fā)生在腎盂、腎盞的腫瘤，主要為移行上皮細(xì)胞癌，容易破潰早期出現(xiàn)血尿。

腎腫瘤臨床表現(xiàn)：

腎Ca和腎腫瘤多在40--50歲以后發(fā)生，男性多于女性，腎母細(xì)胞瘤多發(fā)生在5歲以內(nèi)。腎癌最常見臨床表現(xiàn)是血尿，腰痛，腰部腫塊。許多腎癌病人在無癥狀的亞臨床期就在超聲檢查的健康體檢時被發(fā)現(xiàn)。腎盂癌常表現(xiàn)為出現(xiàn)血尿早，無痛性，間歇性，肉眼全程血尿。腎母細(xì)胞瘤多在腰部或腹部腫物。腎腫瘤聲像表現(xiàn)1．腎切面形態(tài)失常：局部腎包膜隆起，有實體感2．腎內(nèi)出現(xiàn)腫塊圖像：腫瘤結(jié)節(jié)或團塊部位腎實質(zhì)回聲異常。3．腎實質(zhì)受壓征：腎實質(zhì)出現(xiàn)弧形壓跡，腎竇出現(xiàn)中斷、移位、變形等。若腫瘤向外生長，雖然巨大，也無此征象。4．腫瘤轉(zhuǎn)移征象：最早轉(zhuǎn)移見于腎門淋巴結(jié)腫大，沿腎V擴散可引起腎V、IVC內(nèi)癌栓和阻塞。腹主動脈、下腔靜脈和SMA旁淋巴結(jié)也可受累。5．CDFI提示腫瘤內(nèi)血供豐富或不豐富。腎透明細(xì)胞癌局部腎包膜隆起，團塊部位腎實質(zhì)回聲異常。腎竇受侵破壞

腎形態(tài)異常局部包膜隆起，有實體感，腫瘤結(jié)節(jié)部位腎實質(zhì)回聲異常。侵及腎包膜腎輪廓線中斷、缺損

腎透明細(xì)胞癌CDFI提示腫瘤內(nèi)有血供

病例1：男性，74歲，身體無不適，體檢腎腫瘤超聲描述：超聲顯示：X腎（上極、下極，中部）可見大小、（低、混合）回聲，形態(tài)（尚、欠、不）規(guī)整，邊界（尚、欠、不）清晰，內(nèi)回聲不均勻，可見不規(guī)則無回聲區(qū)，CDFI:其內(nèi)可引出短條狀彩色血流信號。（也可以測量阻力指數(shù)、峰值流速等。）提示：左腎占位性病變（或不均質(zhì)低回聲包快、實性腫物），建議進一步檢查（請結(jié)合臨床）超聲提示：

左腎臟實性占位（考慮腎細(xì)胞Ca可能性大），建議進一步檢查分析：

1.患者老年男性，腫瘤好發(fā)的年齡段，腎臟腫塊首先考慮惡性

2.腫塊有明顯的占位效應(yīng)，形態(tài)雖規(guī)則，但是有惡性腫瘤的占位效應(yīng)，正常的腎組織有被擠壓征象，腫瘤內(nèi)部的不規(guī)則無回聲考慮缺血壞死灶。

3.彩色多普勒血流信號環(huán)繞，很像腎癌的“包球征”（第二幅）鑒別診斷：

1.腎臟畸胎瘤：沒有典型的畸胎瘤內(nèi)部的強回聲或雜亂回聲表現(xiàn)

2.平滑肌脂肪瘤：一般為強回聲，邊界清晰，較大的可為低回聲表現(xiàn)，多可出現(xiàn)無回聲壞死灶

3.腎臟結(jié)核：一般有典型的尿路刺激征，腎臟皮質(zhì)一般破壞廣泛，多有鈣化表現(xiàn)

4.腎臟轉(zhuǎn)移瘤：多可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶

5.腎臟血腫：多有外傷病史，動態(tài)觀察有變化

病例2：患者男47歲，血尿兩天

血管平滑肌脂肪瘤（錯構(gòu)瘤）

—最常見良性腫瘤

由成熟的血管、平滑肌及脂肪構(gòu)成又稱錯構(gòu)瘤，常發(fā)生一側(cè)也可雙側(cè)聲像圖1、圓形/橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清

2、均勻高回聲

3、瘤體大者后方衰減4、多次出血－－洋蔥皮樣5、CDFI:?。瓱o血流大－－A及V血流圓形結(jié)節(jié)，邊界清，均勻高回聲

病例：男，45歲，平素身體無異常感覺，體檢病例：女，34歲，體檢,超聲顯示：右腎實質(zhì)內(nèi)一較高回聲團塊,大小約23x18mm,邊界清,內(nèi)回聲均。超聲提示：右腎錯構(gòu)瘤考慮腎結(jié)石病理:多位于腎盂其次腎盞實質(zhì)罕見（鈣化灶）90%含鈣X線易顯示臨床表現(xiàn)：

輕者可以完全沒有癥狀，結(jié)石嵌頓在腎盂輸尿管交界部或輸尿管內(nèi)下降時，可出現(xiàn)腎絞痛，為突然發(fā)作的陣發(fā)性刀割樣疼痛，由于結(jié)石對粘膜損傷較重，故常有肉眼血尿

區(qū)域：結(jié)石，鈣化腎結(jié)石超聲表現(xiàn):1腎竇內(nèi)點狀或團塊狀強回聲2后方伴聲影(3mm左右小結(jié)石常無聲影，伴彗星尾征)3繼發(fā)腎積水時可出現(xiàn)腎盂腎盞擴張雙腎結(jié)石：團塊狀強回聲，后方伴聲影

右腎結(jié)石腎多發(fā)結(jié)石：左腎下盞多個強回聲強回聲后方伴有聲影腎盞擴張積水病例：女，32歲，腰疼5天

超聲診斷：左腎小結(jié)石

【鑒別診斷】

1．與腎囊腫囊壁鈣化相鑒別：鈣化常貼附于囊壁，不隨體位移動。2．與腎鈣質(zhì)沉積癥鑒別：后者分布于腎髓質(zhì)內(nèi)，顆粒細(xì)小無聲影。腎結(jié)核病因病理:多為一側(cè)病變少數(shù)雙側(cè)

腎皮質(zhì)---腎髓質(zhì)---腎乳頭---腎盞、腎盂（干酪樣壞死、結(jié)核膿瘍、纖維化、鈣化）

臨床特點:結(jié)核中毒，尿路刺激癥狀，尿液結(jié)核桿菌陽性

膀胱胱受累尿頻、尿急、尿痛、血尿結(jié)核性膿腎發(fā)熱、消痩、盜汗典型四不象聲像圖表現(xiàn)：1.積水不象；2.鈣化不象結(jié)石；3.腎大象外傷性的有的又不象；4.腫瘤：如果有干酪樣壞死異常等回聲、低回聲、混合性回聲象腫瘤有的又不象。腎結(jié)核

腎臟形態(tài)不規(guī)則，腎實質(zhì)內(nèi)可見多個低回聲軟化灶及強回聲鈣化，腎竇分離擴張，屬于典型的四不像

腎結(jié)核聲像圖

總而言之：如果聲像圖不像這兒又不像那兒不要

忘記腎結(jié)核腎結(jié)核侵及膀胱（膀胱壁不均勻增厚）

腎先天性異常

超聲診斷腎先天性異常具有重要的臨床價值，其有無創(chuàng)性、快速、經(jīng)濟、診斷符合率高等優(yōu)勢，可作為其臨床首選檢查方法。異位腎：

1、病側(cè)腎窩內(nèi)探不到腎

2、在非正常位置探及腎

3、異位腎不能還納于腎窩馬蹄腎（蹄鐵形腎、S形腎、橫過性融合腎、團塊腎）重復(fù)腎（兩套腎盂、輸尿管、及血管）

超聲表現(xiàn)：1、腎竇回聲分兩團

2、可伴上位腎盂積水

3、CDFI:可見兩套腎血管腎移植及其并發(fā)癥

病理：移植腎位于髂窩內(nèi)，自體腎一般不處理并發(fā)癥：排異、腎積水、腎周圍積液、輸尿管吻合口狹窄、腎靜脈栓塞、腎動脈吻合口狹窄、腎內(nèi)動靜脈瘺等等超聲檢查方法：

1、測量腎大小2、腎盂有無擴張3、腎周有無積液4、腎實質(zhì)血流分布是否一致、段動脈及葉間動脈血流頻譜5、觀察腎動脈主干及腎靜脈移植腎

病例：男，43，因尿毒癥行右腎異體移植10年，自未感覺不適，雙腎窩處未見腎回聲。腎功能基本正常，尿常規(guī)正常。超聲見右髂窩處見大小111mm55mm54mm腎回聲，皮質(zhì)厚8mm，由髂內(nèi)動脈接腎動脈吻合。下極動脈均小于0.8，按下不表）未見腎周積液，腎積水等。輸尿管一、解剖分段：上段：（腹段）腎盂輸尿管銜接部至髂動脈處

中段：跨髂動脈后至膀胱壁處

膀胱壁間段至輸尿管開口處輸尿管三個狹窄：腎盂輸尿管連接部與髂動脈交叉處輸尿管膀胱壁間段及其開口

二、檢查方法：

準(zhǔn)備：充盈膀胱

體位：側(cè)臥位仰臥位俯臥位三、正常聲像圖：內(nèi)徑不超過3mm

輸尿管結(jié)石病理、臨床：多由腎結(jié)石落入輸尿管所致，常引起結(jié)石以上層面梗阻

腹部絞痛血尿超聲表現(xiàn)：1、輸尿管內(nèi)小團塊狀及斑點狀強回聲，后方伴聲影，多位于狹窄處2、結(jié)石以上的輸尿管及腎盂擴張輸尿管結(jié)石（強回聲、后方伴聲影）輸尿管結(jié)石（1、第一狹窄處結(jié)石；2、腹段結(jié)石）輸尿管結(jié)石（1、盆段結(jié)石；2、壁段結(jié)石）病例：男，21歲，腹痛一天

超聲診斷：左輸尿管下段結(jié)石伴左輸尿管擴張及左腎重度積水輸尿管囊腫合并結(jié)石膀胱一、解剖肌性囊狀位于腹膜外壁：粘膜粘膜下層肌層漿膜層膀胱三角區(qū)：無粘膜下層，顯示平滑，是腫瘤的好發(fā)部位膀胱位于小骨盆腔內(nèi)，前為恥骨，男性后為直腸，后下部為輸尿管、前列腺、精囊以及輸精管等。女性后有子宮，再后為直腸。腹膜自前向后越過膀胱頂后壁向直腸反折，形成膀胱直腸間隙。

膀胱二、檢查方法：（一）、準(zhǔn)備：憋尿充盈膀胱必要時向膀胱注入無菌生理鹽水（二）、體位：仰臥位（患者取仰臥位，雙下肢伸直，探頭置于恥骨聯(lián)合上方腹正中線，先作縱切，然后再由下而上順次作平行橫切，仔細(xì)全面觀察膀胱，以免漏查）。

側(cè)臥位胸膝臥位（補充）膀胱三、正常膀胱聲像圖充盈內(nèi)部呈均勻無回聲，部分見尿鹽沉積點狀、絮狀強回聲橫切呈橢圓形或圓形縱切呈夾角圓鈍的三角形

壁：充盈后壁光滑厚＜0.3cm膀胱腫瘤一、病理：上皮性（95%-98%，以乳頭狀瘤和移行上皮癌最多見）非上皮性

好發(fā)部位膀胱三角區(qū)二、臨床特點：無痛性全程肉眼血尿男性多見膀胱癌三、超聲表現(xiàn)：1、限局性膀胱壁增厚或隆起呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀向腔內(nèi)突出

2、形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑3、高回聲或中高回聲4、極少數(shù)呈彌漫性增厚5、分化良好者瘤小蒂與膀胱壁相連，分化低者瘤蒂粗短或基底較寬6、CDFI:可見血流顯示教學(xué)病例：男性，40歲

膀胱癌合并肝轉(zhuǎn)移、膀胱憩室

病例：男，61歲，無痛性血尿一月

病例：膀胱癌二維及三維圖像，病理是上皮乳頭狀癌，箭頭指向右輸尿管口

膀胱腫瘤鑒別診斷：

膀胱內(nèi)血凝塊，結(jié)石，在改變病人體位時，常有大幅度移動，與膀胱壁不相連，結(jié)石還有聲影。膀胱結(jié)石病因、病理：常繼發(fā)于下尿路梗阻（前列腺增生）另可由于腎結(jié)石下落，尿路狹窄，膀胱憩室等臨床特點：尿頻、尿痛、排尿中斷、血尿膀胱結(jié)石三、超聲表現(xiàn)：

1、膀胱內(nèi)點狀或團塊狀強回聲

2、后方伴聲影（小于3mm無）3、可移動

4、單發(fā)或多發(fā)5、手術(shù)縫線結(jié)石，附壁強回聲無移動，常位于前壁及三角區(qū)膀胱多發(fā)結(jié)石膀胱憩室一、病因、病理：先天性：少見來自多余的輸尿管芽及未閉的臍尿管壁結(jié)構(gòu)同膀胱后天性：膀胱頸及尿路梗阻粘膜肌束、纖維束間隙外凸壁由粘膜及纖維結(jié)締組織構(gòu)成

常發(fā)生于膀胱后方及兩側(cè)二、臨床特點：排尿不盡或二次排尿，排尿刺激性膀胱憩室三、超聲表現(xiàn)：1、膀胱近旁一囊性腫物，其內(nèi)呈無回聲

2、多位于膀胱后側(cè)及兩側(cè)與膀胱相通